机械通气-2011

1、l临床常用机械通气为正压通气临床常用机械通气为正压通气（positive-pressure ventilationpositive-pressure ventilation）。）。1、正常情况下：呼吸肌收缩膈肌下降 胸内负压增加 肺泡内压低于大气压 气体进入肺泡2、正压通气时：呼吸机提供正压气流使气道口压肺泡内压，从而建立人工通气。 机械通气三个必要的机械功能：机械通气三个必要的机械功能：l启动（启动（initiating）l限定（限定（limiting）l切换（切换（cycling启动是指呼吸机开始送气的驱动方式。1.时间启动：按固定频率通气。2.压力启动：病人微弱自主呼吸时，吸气时气道压降

2、为负压，触发呼吸机送气，完成同步吸气。 优点，能保持呼吸机与病人吸气同步，以利撤离呼吸机。 用于辅助呼吸。3.流量启动：呼吸回路入口和出口流速差值达预定水平即触发呼吸机送气。 用于辅助呼吸。v目的：正压通气时避免对病人和机器回路产生损害作用v方式：可以通过预设或调节容量、压力、流量、时间之一 1容量限定 2压力限定 3流速限定 指呼吸机由吸气期转换成呼气期的方式。主要有以下四中切换方式：v时间切换 达到预设的吸气时间，即停止送气，转向呼气v容量切换 当预设的潮气量送于肺后即转向呼气v流速切换 吸气流速降低到一定程度后转向呼气 v压力切换 当吸气压力达到一定数值后转向呼气 应用呼吸机，应根据患者

3、的呼吸情况及病理生理改变，选择合适的通气方式。l一、机械控制通气和机械辅助通气l二、间歇指令性通气和同步间歇指令性 通气l三、分钟指令性通气l四、压力支持通气l五、呼气末正压和持续气道正压l六、双水平气道正压通气机械控制通气（机械控制通气（controlled mechanical ventilation，CMV）机械辅助呼吸（机械辅助呼吸（assisted mechanical ventilation，AMV）时间启动时间启动容量限定容量限定容量切换容量切换压力或容量启动压力或容量启动容量限定容量限定容量切换容量切换呼吸停止、神经肌肉疾病引起的呼吸停止、神经肌肉疾病引起的通气不足、麻醉手术过

4、程中应用通气不足、麻醉手术过程中应用肌松药后做控制呼吸的及大手术肌松药后做控制呼吸的及大手术后呼吸支持治疗后呼吸支持治疗可保持呼吸机工作与病人吸气同可保持呼吸机工作与病人吸气同步，利于病人呼吸恢复步，利于病人呼吸恢复辅助/控制呼吸（assist、control ventilation，A/C）适用于需完全呼吸支持的病人特点：1、时间启动、容量限定、容量切换。 2、呼吸机控制通气频率和潮气量，且与自主呼吸完全相反。适应症：呼吸停止、神经肌肉疾病引起的通气不足、麻醉过程中控制呼吸等。特点： 1、压力或流量启动、容量限定、容量切换 2、保持人、机同步吸气，以利呼吸恢复和 减少呼吸做功 3、辅助/控制

5、呼吸（A/C）可自动转换： 4、有自主呼吸时，可触发呼吸机进行辅助呼吸 无自主呼吸时，呼吸机自动转换到控制呼吸 l吸气平台/吸气末停顿（end-inspiration pause，EIP）CMV时，于吸气末呼气前，呼气活瓣通过呼吸机的控制装置再继续停留一定的时间（0.33s），一般不超过吸气时间的15%，在此期间不再共给气流，但肺内的气体可发生再分布，使不易扩张的肺泡充气，气道压下降，形成一个平台期。l主要用于肺顺应性较差的病人。间歇指令性通气间歇指令性通气（intermittent intermittent mandantory ventilationmandantory ventilati

6、on，IMVIMV）同步间歇指令性通气同步间歇指令性通气（synchronized IMV，SIMV）患者自主呼吸的同时，间断给予CMV在患者自主呼吸的同时，间隔一定时间行A/C与患者的自主呼吸无关，可能出现人机对抗，少用保证机械通气与患者自主呼吸同步，又不干扰患者的自主呼吸，已成为撤离呼吸机前的必要方式间歇指令通气间歇指令通气IMV 、同步间歇指令通气同步间歇指令通气SIMVl自主呼吸同时，间断l CMVl呼吸气流由呼吸机按预调频率、 VT供给l可能有人机对抗l已不常用l自主呼吸气流由呼吸机持续恒流输送l自主呼吸同时，间断A/Cl自主呼吸触发 辅助呼吸l自主呼吸弱l无自主呼吸l无对抗，与病人

7、自主呼吸同步l是撤机前必要方式l自主呼吸气流 为按需气流l是IMV的一种改良方式 进行控制呼吸IMVIMVSIMVSIMV三、分钟指令性通气三、分钟指令性通气l分钟指令性通气（分钟指令性通气（minute mandatory ventilation，MMV）呼吸机内装有微处理器管理呼吸功能，每分钟通气量恒定。l优点：无需管理者调节，不干扰自主呼吸，更易从机械通气到自主呼吸。l常用于呼吸运动不稳定和通气量有变化的患者。特点：1、流速切换、压力启动、压力限定 2、病人自行调节吸气时间、呼吸频率；呼吸机产生预定的正压；若自主呼吸的流速及幅度不变，潮气量则取决于吸气用力、预置压力水平及呼吸回路的阻力及

8、顺应性。优点： 减少膈肌疲劳和呼吸做功。缺点：作为一种辅助通气方式，可能会发生通气不足或通气过度。l呼气末正压（呼气末正压（positive expiratory end pressure， PEEP ）：）：吸气由病人自主呼吸触发或呼吸及产生，病人呼气终末无自主呼吸时借助于限制气流活瓣装置使气道压力高于大气压。l持续气道内正压（持续气道内正压（continuous positive airway pressure，CPAP） ：病人存在自主呼吸，在吸气和呼气期呼吸机向气道内输送恒定的新鲜正压气流，使气道内保持持续正压。优点：PEEP可增加呼气末肺容量和FRC，使萎陷肺泡再膨胀，肺顺应性增加，

9、减少呼吸做功，改善通气与氧合。是低氧血症的治疗手段之一。缺点：增加胸内压（ITP），可影响心血管功能最佳PEEP： 指肺顺应性最好，已萎陷肺泡膨胀，血氧分压达最高，肺内分流降至最低和氧输送最多，而对心排血量影响最小的PEEP水平。控制呼吸时应用控制呼吸时应用呼气末正压呼气末正压静态正压静态正压FRC增加较少增加较少对血流动力学影响大对血流动力学影响大自主呼吸时应用自主呼吸时应用吸气和呼气时加入持续气吸气和呼气时加入持续气流产生正压流产生正压动态正压（持续正压）动态正压（持续正压）FRC增加较多增加较多对血流动力学影响小对血流动力学影响小l时间启动，压力限定，时间切换时间启动，压力限定，时间切换

10、l特点：特点：Phigh相当于吸气压力相当于吸气压力090cmH2O可调节，可调节，T1相当相当于吸气时间；于吸气时间；Plow相当于呼气压力相当于呼气压力090cmH2O可调节，可调节，T1相当于呼气时间；在自主呼吸和控制呼吸时均可应用相当于呼气时间；在自主呼吸和控制呼吸时均可应用l优点：比目前大多数通气方式损伤要小，是一种真正的优点：比目前大多数通气方式损伤要小，是一种真正的压力调节通气方式；整个通气周期，在任何时间（开放压力调节通气方式；整个通气周期，在任何时间（开放装置）均可进行不受限制的自主呼吸；采用灵敏的吸气装置）均可进行不受限制的自主呼吸；采用灵敏的吸气和呼气触发，可调的压力上升

11、和流速触发，对病人做出和呼气触发，可调的压力上升和流速触发，对病人做出适宜的呼吸驱动；是一种通用型的通气方式，中断时无适宜的呼吸驱动；是一种通用型的通气方式，中断时无需转换；可调多种通气方式，临床用途较广需转换；可调多种通气方式，临床用途较广l1.1.反比通气（反比通气（inverse ratio ventilationinverse ratio ventilation，IRVIRV）：）：lI:E一般设在1.11.7:1，最高可达4:1l其特点是吸气时间延长，可以改善氧合及增加二氧化碳排出。l优点：防止肺泡萎陷，肺顺应性增加，通气阻力降低l缺点：可使平均气道压升高，心排出量减少，肺气压伤增多

12、，一般只限于自主呼吸消失的病人l2.2.压力控制通气（压力控制通气（pressure control pressure control ventilationventilation，PCVPCV）：）：l时间启动，压力限定，时间切换l使吸气峰压较低，气体分布较均匀，氧合通气良好并减少病人的呼吸作功。lPCV与IRV联合应用，适用于COPD和ARDS等气道压较高、PaO2较低的严重低氧血症病人。3.3.压力限定通气（压力限定通气（pressure limited pressure limited ventilationventilation，PLVPLV）：）：l时间启动，容量限定，时间切换l可

13、以降低气道峰压，减少气道和支气管损伤的危险性。4.4.气道压力释放通气（气道压力释放通气（airway pressure airway pressure release ventilationrelease ventilation，APRVAPRV）：）：l时间切换或患者触发，压力调节l允许患者在整个呼吸周期自主呼吸，损伤很小5.5.高频通气（高频通气（high frequency ventilationhigh frequency ventilation，HFVHFV）: :分为高频正压通气（high frequency positive pressure ventilation，HFPPV

14、） ，高频喷射通气（high frequency jet ventilation，HFJV） ，高频振荡（high frequency occilation，HFO）优点：呼吸道内压较低，不易产生肺气压伤，而且对循环功能的影响较小6.6.无创通气（无创通气（noninvasive ventilationnoninvasive ventilation，NIVNIV）：）：利用面罩或鼻罩，减少气管内插管及气管切开的相应并发症一、呼吸参数设置一、呼吸参数设置（一）通气量（一）通气量l每分钟通气量（每分钟通气量（VE）=潮气量（潮气量（VT）呼吸频率（呼吸频率（RR） 一般成人为一般成人为100100

15、120ml/kg120ml/kg 儿童儿童120120130ml/kg130ml/kg 婴儿婴儿130130150ml/kg150ml/kg 成人用较大潮气量和较慢呼吸频率成人用较大潮气量和较慢呼吸频率lCOPDCOPD或肺水肿以及或肺水肿以及ARDSARDS患者需避免通气压力过高，应用患者需避免通气压力过高，应用较小潮气量和较快频率为宜，以降低平均气道压较小潮气量和较快频率为宜，以降低平均气道压（二）吸呼比（二）吸呼比 I/E I/E常固定与常固定与1 1：2 2，可调整范围为，可调整范围为1 1：1 11 1：4 4（三）通气压力三）通气压力 气道压力一般维持在气道压力一般维持在15-20

16、cmH15-20cmH2 20 0，小儿，小儿12-12-15cmH15cmH2 20 0 。 下列情况升高：下列情况升高：l1.1.肺顺应性降低，如慢阻肺，体位改变及肺受压肺顺应性降低，如慢阻肺，体位改变及肺受压l2.2.呼吸道不通畅呼吸道不通畅, , 导管扭曲或过深，导管扭曲或过深， 分泌物过多分泌物过多l3.3.麻醉浅咳嗽和呼吸不合拍麻醉浅咳嗽和呼吸不合拍, ,发现气道压力升高应发现气道压力升高应迅速处理和调整迅速处理和调整.（四）（四） 吸入氧浓度（吸入氧浓度（Fi0Fi02 2） 麻醉过程中可调节到麻醉过程中可调节到0.8-1.0, 0.8-1.0, 长期机械长期机械通气病人应小于通

17、气病人应小于0.60.6，若大于，若大于0.70.7并超过并超过2424小时小时易氧中毒，若等于易氧中毒，若等于0.60.6低氧血症不改善，不要低氧血症不改善，不要盲目提高盲目提高Fi0Fi02 2，可使用：，可使用： 1.PEEP 1.PEEP或或CPAP CPAP 2. 2.加用加用EIP EIP 3. 3.延长吸气时间延长吸气时间（五）吸气流速（五）吸气流速l（一）动脉血气分析指标（一）动脉血气分析指标60mmHg设置基本合理 60mmHg 纠正低氧血症PaO250mmHg通气不足 35mmHg 过度通气PaCO2PaCO2过高，过高，PaO2变化不大变化不大VT, RR,PawPaCO

18、2过低过低VT, RR,PawPaCO2过高过高VT, RR,PawPaO2过低过低FiO2,PEEP,吸气时间吸气时间，加用，加用EIPPaCO2过高过高+PaO2过低过低VT, RR,PEEP,吸气时间吸气时间,FiO2PaCO2过高过高+PaO2正常正常VT, RR,Paw,PEEPl已存在心功能障碍和血流动力学紊乱，慎用PEEP、吸气延长、呼气末屏气和反比同气等。l（一）容量（流量）报警l（二）压力报警l（三）FiO2报警l一、正压通气对生理的影响一、正压通气对生理的影响l正压通气使胸内压升高，限制静脉回流至右心，从而导致心排血量下降, 这与平均气道压、 肺顺应性、胸壁顺应性及 PEE

19、P 水平有关。l为了避免有害的血流动力学影响，应采用支持为了避免有害的血流动力学影响，应采用支持心血管功能的措施，包括：心血管功能的措施，包括：（1 1）谨慎补充液体，）谨慎补充液体， 维持合理的血容量及合适维持合理的血容量及合适的前负荷的前负荷（2 2）应用肾上腺素受体激动药保证足够的心肌）应用肾上腺素受体激动药保证足够的心肌收缩力收缩力. .（3 3）应用血管扩张药或血管收缩药，使心输出）应用血管扩张药或血管收缩药，使心输出量保持正常水平。量保持正常水平。 l二、对脏器功能的影响二、对脏器功能的影响l正压通气对肾脏功能的直接影响主要是由于肾正压通气对肾脏功能的直接影响主要是由于肾脏灌注的减

20、少，肾内血流的重新分布导致肾小脏灌注的减少，肾内血流的重新分布导致肾小球滤过率降低，钠和水排泄减少，水、钠潴留球滤过率降低，钠和水排泄减少，水、钠潴留尿量减少。尿量减少。l应用正压通气治疗超过三天，有近应用正压通气治疗超过三天，有近40%40%的病人，的病人，会出现胃肠道出血（应激性溃疡）。会出现胃肠道出血（应激性溃疡）。l适应证适应证l 凡是通气不足氧合欠佳，面罩吸氧后凡是通气不足氧合欠佳，面罩吸氧后PaC0PaC02 2大于大于8.0kpa8.0kpa（60mmHg)60mmHg)及及Pa0Pa02 2小于小于8.0kpa 8.0kpa （60mmHg60mmHg）及）及Pa0Pa02 2

21、/Fi0/Fi02 2小于小于150150，呼吸急促，呼吸急促（RRRR大于大于3535次次/ /分）或呼吸缓慢分）或呼吸缓慢(RR5(RR1015ml/kgVc1015ml/kg4.4.吸气负压大于吸气负压大于25 cmH2O25 cmH2O5.Fi025.Fi02小于小于0.60.6，Pa02Pa02大于大于70mmHg, PaC0270mmHg, PaC02小于小于45mmHg, pH45mmHg, pH大于等于大于等于7.35 .7.35 .6. VD6. VDVTVT小于小于0.60.67.CPAP7.CPAP小于小于5cmH2O5cmH2O（二）自主呼吸实验（二）自主呼吸实验lSB

22、T是指有创机械通气的患者，运用T管或低水平支持的自主呼吸模式，通过短时间（0.52小时）的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可能性的目的。l（三）撤机方法（三）撤机方法 l1 1快速撤离法：用快速撤离法：用T T型管接呼吸囊作辅型管接呼吸囊作辅助呼吸，仅适用于短期机械通气的病人。助呼吸，仅适用于短期机械通气的病人。l2 2SIMVSIMV撤离法：从撤离法：从1212次分减少至次分减少至2 26 6次分，可停用机械通气。次分，可停用机械通气。l3 3PSVPSV撤离法撤离法l撤离呼吸机的注意事项撤离呼吸机的注意事项: :l1.1.应在上午医护人员较多时进行应在上午医护人员较多时进行l2.2.镇静、镇痛药和肌松药的作用已消失镇静、镇痛药和肌松药的作用已消失l3.3.在严密观察和监测下撤离在严密观察和监测下撤离l4.4.撤离呼吸机后应继续观察撤离呼吸机后应继续观察l撤离呼吸机困难的原因撤离呼吸机困难的原因l1.1.循环功能不稳定，心排血量低循环功能不稳定，心排血量低l2.2.肺部感染未完全控制肺部感染未完全控制l3.3.呼吸肌疲劳和胸壁活动功能紊乱呼吸肌疲劳和胸壁活动功能紊乱l4.4.全身情况衰