药敏结果解析李嫦玲

1、实验室药敏结果解析与抗菌实验室药敏结果解析与抗菌药物的合理使用药物的合理使用益阳市第一中医医院益阳市第一中医医院李李 嫦嫦 玲玲2015.9.17药敏结果的解读药敏结果的解读 1、药敏试验是参照美国的、药敏试验是参照美国的CLSI推荐推荐的标准制定的。的标准制定的。 2.药敏试验采用全自动微生物分析仪，为药敏试验采用全自动微生物分析仪，为MIC法，有固定的药敏组合法，有固定的药敏组合 3、某些细菌对某类抗生素天然耐药，、某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。则不需要做药敏试验。药敏试验结果的临床意义药敏试验结果的临床意义用它向临床报告具有指导治疗的价值。用它向临床报告具有指导治疗的

2、价值。所得的耐药结果表示潜在的耐药机制。所得的耐药结果表示潜在的耐药机制。在某耐药机制中它是最敏感的指示剂。在某耐药机制中它是最敏感的指示剂。药敏试验中所选的每一抗菌药物都代表一组药敏试验中所选的每一抗菌药物都代表一组或一类抗菌药物（预报药）。或一类抗菌药物（预报药）。对葡萄球菌一代头孢比三代头孢治疗效果好，对葡萄球菌一代头孢比三代头孢治疗效果好，故不需要检测三代头孢的药敏结果。故不需要检测三代头孢的药敏结果。药敏试验结果的报告药敏试验结果的报告 选择性药敏结果选择性报告选择性药敏结果选择性报告 -A组：首选，常规试验和报告若敏感优先选用组：首选，常规试验和报告若敏感优先选用 -B组：首选抗生

3、素，在下列情况下选择使用组：首选抗生素，在下列情况下选择使用 细菌对细菌对A组药物耐药组药物耐药 病人对病人对A组药物过敏不能使用组药物过敏不能使用 严重感染或多部严重感染或多部 -C组：备选抗生素，在下列情况下使用组：备选抗生素，在下列情况下使用 首选药耐药或不能用时，可用本组替代或补充；首选药耐药或不能用时，可用本组替代或补充； -U组：首选治疗泌尿道感染的抗菌药物组：首选治疗泌尿道感染的抗菌药物 -O组：有临床适用症，但一般不用；组：有临床适用症，但一般不用； -I组，尚未得到临床验证，一般不用；组，尚未得到临床验证，一般不用；正确理解敏感和耐药的含义( (susceptiblesusc

4、eptible) )表示表示敏感敏感，指细菌对抗菌药敏感，用常规，指细菌对抗菌药敏感，用常规剂量治疗通常有效。剂量治疗通常有效。常规剂量达到的平均血药浓度可超过常规剂量达到的平均血药浓度可超过该药对细菌该药对细菌MICMIC的的5 5倍以上。倍以上。常规剂量：指说明书规定的一常规剂量：指说明书规定的一般剂量般剂量 I I(intermediate(intermediate) )表示表示中介中介，指细菌对抗菌药中度敏感，指细菌对抗菌药中度敏感，常规剂量时平均血浓度等于或略高于最低抑菌浓度常规剂量时平均血浓度等于或略高于最低抑菌浓度(MIC)(MIC)，需用高剂量或对体内药物浓缩部位的感染可能有效

5、。需用高剂量或对体内药物浓缩部位的感染可能有效。 R(resistance)表示表示耐药耐药，指细菌对某种抗菌药耐药，药物，指细菌对某种抗菌药耐药，药物对细菌的对细菌的MIC高于应用常规剂量时的血浓度，应用常规剂高于应用常规剂量时的血浓度，应用常规剂量治疗通常无效。量治疗通常无效。 常用实验药物及其代表的药物常用实验药物及其代表的药物试验药物试验药物可被推测的药物可被推测的药物苯唑西林苯唑西林所有青霉素、头孢菌素、所有青霉素、头孢菌素、 - -内酰胺酶内酰胺酶抑制剂复合药、碳青霉烯类抑制剂复合药、碳青霉烯类四环素四环素多西环素、米诺环素、金霉素、土霉多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素素红霉素红

6、霉素罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素红霉素克林霉素克林霉素林可霉素林可霉素与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题1、我们想用的药物在药敏试验中、我们想用的药物在药敏试验中 没有做？没有做？可能是天然耐药可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预可能是药物的敏感性被其他药物所预报报2.为什么有的菌报告很多种药物，为什么有的菌报告很多种药物， 有的仅报告几种药物？有的仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告药物较多，而嗜

7、麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少的药敏较少3、是否能将所用的药都做药敏试验、是否能将所用的药都做药敏试验?没有必要：没有必要：通过耐药机制和标志性药通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：没有可能：不是所用药物都可以做药不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）有操作标准和解释标准）4、在药敏试验报告中、在药敏试验报告中MIC越小的抗越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？联合用药？感染菌对同一种药物的感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越越小，

8、效果越好好不同种抗菌药物之间不同种抗菌药物之间MIC无可比性无可比性目前很多仪器报告的是检测折点，而不目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的是真正的MIC5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？物治疗吗？不是的不是的培养阳性培养阳性 感染，可能为污染感染，可能为污染（血培养）（血培养），可，可能为定植能为定植（痰培养）（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱改善患者全身情

9、况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等6、选择药敏报告敏感的药物，为什、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？么临床治疗无效？ 体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同； 一般来说，耐药治疗无效；一般来说，耐药治疗无效； 敏感敏感治疗有效。治疗有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素感染部位与药代动力学因素细菌的细菌的MIC，给药剂量和用药方式，给

10、药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药他药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）7、涂片镜检结果与培养结果不吻合？、涂片镜检结果与培养结果不吻合？ 涂片镜检是报告所有检见的细菌，而涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。培养的目的是检出致病菌。 一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。上才能生长。8、取的明显就是脓液标本，为何鉴、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？定报告为无菌生长？ 我们做的是有氧培养，脓液可

11、能为厌氧菌感染。 可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。9、今天的培养结果怎么与前天的不、今天的培养结果怎么与前天的不一样？一样？ 取材是否规范。 痰标本，有时选优势菌做，就可能导致两次不一样。微生物检验标本采集、运送、验收和处微生物检验标本采集、运送、验收和处理注意事项理注意事项 1、标本采集、标本采集 (1)申请单必须标记清楚姓名、性别、年龄、病原申请单必须标记清楚姓名、性别、年龄、病原号、号、标本来源（具体写明）标本来源（具体写明）、检查项目（目的要检查项目（目的要明确）明确）等，以便试验室能够合理选择培养环境和等，以便试验室能够合理选择培养环境和培养基。培养基。（2）尽量在抗生素应用前采集标

12、本、以提高阳性尽量在抗生素应用前采集标本、以提高阳性检出率和避免漏检。检出率和避免漏检。（3）标本采集应严格执行无菌操作。）标本采集应严格执行无菌操作。（4）采集标本的容器必须经灭菌处理，不可用消）采集标本的容器必须经灭菌处理，不可用消毒剂。毒剂。 2、标本运送、标本运送（1）标本采集后应尽快运送到细菌室。）标本采集后应尽快运送到细菌室。（2）标本采集后在）标本采集后在室温下超过室温下超过2小时小时未送到未送到细菌室的，可视为不合格标本。细菌室的，可视为不合格标本。1、血液标本血液标本 最常用的方法为血液增菌培养法。成人每瓶需最常用的方法为血液增菌培养法。成人每瓶需8-10ML,儿童每瓶需儿童

13、每瓶需1-3ML。另外，脑脊液和胸腹。另外，脑脊液和胸腹水也可用儿童血液培养瓶增菌，采集量同血液。水也可用儿童血液培养瓶增菌，采集量同血液。（1）为了提高阳性率，应在抗生素治疗前，病人为了提高阳性率，应在抗生素治疗前，病人寒战或高热时严格无菌静脉采血后注入血培养瓶。寒战或高热时严格无菌静脉采血后注入血培养瓶。（2）于已用抗生素不能停用时，可于）于已用抗生素不能停用时，可于48小时内分小时内分别于下次用抗生素之前，采取别于下次用抗生素之前，采取3份血液标本份血液标本(要求要求双管双侧双管双侧）立即送检，如不能立即送检，）立即送检，如不能立即送检，应放置应放置室温保存室温保存，但不能超过，但不能超

14、过8-9小时。小时。 注意：应严格无菌操作避免污染。注意：应严格无菌操作避免污染。一般病人在发病一般病人在发病初期初期1-2天或发热高峰时采集血液标本。天或发热高峰时采集血液标本。2、痰及下呼吸道标本采集和处理 注意事项：痰经过口腔，所以患者应用清注意事项：痰经过口腔，所以患者应用清水漱口数次，尽量排除口腔内大量杂菌。水漱口数次，尽量排除口腔内大量杂菌。（1）自然咳痰法：以）自然咳痰法：以晨痰晨痰为佳，用冷开水漱口后用力深咳为佳，用冷开水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至无菌容器中送检，痰量不得少于出肺部的痰，吐至无菌容器中送检，痰量不得少于1ML。（2）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入

15、咽部，）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上即可送检。拭子上即可送检。（3）支气管、支气管穿刺、支气管肺泡灌洗等采集法，均）支气管、支气管穿刺、支气管肺泡灌洗等采集法，均由医生操作。由医生操作。其中气管导管法：气管插管吸取下呼吸道痰其中气管导管法：气管插管吸取下呼吸道痰液液。（4）呼吸道标本采集方法：鼻拭子法，清水漱口后，用压）呼吸道标本采集方法：鼻拭子法，清水漱口后，用压舌板压舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹数次，放入无菌舌板压舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹数次，放入无菌管中立

16、即送检。管中立即送检。3、尿液标本采集和处理 通常留取晨尿，尿液采集后要及时送检通常留取晨尿，尿液采集后要及时送检（1）中段尿采集法中段尿采集法：成年男性和女性分别用肥皂水或：成年男性和女性分别用肥皂水或1：1000高锰酸钾水溶液清洗尿道口和外阴部，高锰酸钾水溶液清洗尿道口和外阴部，再用冷凉白开水冲洗，排尿时弃去前段尿，收集再用冷凉白开水冲洗，排尿时弃去前段尿，收集中段尿中段尿10-20ML置于带盖的无菌容器内立即送检。置于带盖的无菌容器内立即送检。 （2）导尿法导尿法：用导尿管留取：用导尿管留取10-20ML尿液置无菌尿液置无菌容器中容器中;长期留置导尿管者应更换新导尿管留尿，长期留置导尿管

17、者应更换新导尿管留尿，留置导尿时，用无菌消毒法消毒导尿管外部及导留置导尿时，用无菌消毒法消毒导尿管外部及导尿管口，用无菌注射器抽取尿液送检（不可采集尿管口，用无菌注射器抽取尿液送检（不可采集尿液收集袋中的尿液送检）。尿液收集袋中的尿液送检）。5、脑脊液标本、脑脊液标本（1）采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，）采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最好是在应用抗生素之前采集脑脊液。最好是在应用抗生素之前采集脑脊液。（2）采集方法）采集方法:无菌腰穿采集无菌腰穿采集脑脊液脑脊液1-3ML注入血注入血培养瓶中培养瓶中。6、穿刺液标本、穿刺液标本（1）穿刺液标本包括胸腹水、关节液等。）穿刺液标

18、本包括胸腹水、关节液等。（2）无菌操作穿刺抽取标本）无菌操作穿刺抽取标本1ML立即送检。立即送检。7、胃液及胆汁：抽取、胃液及胆汁：抽取5ML左右后置于无菌管中立左右后置于无菌管中立即送检。即送检。8、深部脓液：用无菌注射器抽取后立即送检、深部脓液：用无菌注射器抽取后立即送检。皮肤（主要指伤口、创面等）标本采集方法皮肤（主要指伤口、创面等）标本采集方法 （1）对采集保本部位清洗、消毒后再采集。）对采集保本部位清洗、消毒后再采集。 （2）封闭性脓肿：用无菌注射器抽取。）封闭性脓肿：用无菌注射器抽取。 （3）开放性脓肿及脓性分泌物：先做局部）开放性脓肿及脓性分泌物：先做局部消毒再用无菌棉拭子采取脓

19、液及分泌物置消毒再用无菌棉拭子采取脓液及分泌物置于无菌试管中送检于无菌试管中送检。细菌主要耐药机制细菌主要耐药机制产生水解酶：如产生水解酶：如-内酰胺酶、钝化酶；内酰胺酶、钝化酶；改改变抗生素的结构变抗生素的结构结合靶位改变，结合靶位改变，使之不能识别使之不能识别：如青霉素结：如青霉素结合蛋白合蛋白2a2a；通道蛋白改变：渗透性改变；通道蛋白改变：渗透性改变；泵出机制；泵出机制；获得分子泵（细菌主动外排系统）获得分子泵（细菌主动外排系统）将抗生素泵出将抗生素泵出其它：产生生物被膜，休眠状态等，其它：产生生物被膜，休眠状态等，降低细降低细胞壁通透性，使抗生素不能进入细菌胞壁通透性，使抗生素不能进

20、入细菌 -内酰胺酶内酰胺酶 最主要的耐药因素最主要的耐药因素 对对 -内酰胺抗生素造成威胁内酰胺抗生素造成威胁 临床上最重要的临床上最重要的 -内酰胺酶内酰胺酶 超广谱超广谱 -内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs） 高产头孢菌素酶（高产头孢菌素酶（AmpC） 碳青霉烯酶碳青霉烯酶耐甲氧西林的金黄色葡萄球（耐甲氧西林的金黄色葡萄球（MRSAMRSA）目前敏感的抗生素是糖肽类（如万古霉目前敏感的抗生素是糖肽类（如万古霉素）。素）。对对碳青霉烯类碳青霉烯类，头孢菌素类及，头孢菌素类及内酰内酰胺酶抑制剂、均耐药，胺酶抑制剂、均耐药，并常表现为对其并常表现为对其它类抗生素的多重耐药。它类抗生素的多重耐药。超

21、广谱超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）对青霉素类、头孢菌素类、对青霉素类、头孢菌素类、耐药；耐药；对头霉素类和碳青霉烯类敏感。对头霉素类和碳青霉烯类敏感。易产超光谱易产超光谱内酰胺酶的菌株：肺炎克雷内酰胺酶的菌株：肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、产气肠伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌、其它肠杆菌、铜绿假单胞菌等。杆菌、其它肠杆菌、铜绿假单胞菌等。易产易产AmpCAmpC酶菌株酶菌株 产产AmpC酶细菌：建议选用头孢吡肟或碳青霉烯酶细菌：建议选用头孢吡肟或碳青霉烯类抗生素。一般感染则可选用阿米卡星或左氧氟类抗生素。一般感染则可选用阿米卡星或左氧氟沙星。沙星。 易产

22、易产碳青酶烯酶菌株碳青酶烯酶菌株嗜麦芽窄食单胞菌（天然耐药）、阴沟肠杆嗜麦芽窄食单胞菌（天然耐药）、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单菌、粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动杆菌。胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动杆菌。 由于产碳青酶烯酶细菌耐药机制比较复杂，由于产碳青酶烯酶细菌耐药机制比较复杂，目前尚无可以高效控制该类产酶菌感染的药目前尚无可以高效控制该类产酶菌感染的药物，临床治疗方案还需依赖药敏结果进行制物，临床治疗方案还需依赖药敏结果进行制定。如鲍曼不动杆菌定。如鲍曼不动杆菌产碳青霉烯酶菌株，则产碳青霉烯酶菌株，则考虑粘菌素、多西环素或替加环素。考

23、虑粘菌素、多西环素或替加环素。药敏试验结果分析与临床应用药敏试验结果分析与临床应用 葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择主要根据主要根据青霉素、苯唑西林及万古霉素青霉素、苯唑西林及万古霉素结结果进行判断和选药，可分为：果进行判断和选药，可分为：q青霉素（青霉素（S）：）：表示对青霉素类、头孢菌表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感素类均敏感q青霉素为首选抗生素青霉素为首选抗生素q可选择一代头孢可选择一代头孢青霉素（青霉素（R）苯唑西林（）苯唑西林（S）表示对不耐酶的表示对不耐酶的青霉素耐药，但对耐酶青霉素头孢类抗生素青霉素耐药，但对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感敏感q

24、使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林q使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄西使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄西林舒巴坦林舒巴坦q使用一代、二代头孢使用一代、二代头孢 青霉素（青霉素（R），苯唑西林（），苯唑西林（R），即），即MRS，约占约占40%-70%，对所有的青霉素类、头孢类和其他，对所有的青霉素类、头孢类和其他内酰胺类抗生素均耐药，此外对喹诺酮类和大环内内酰胺类抗生素均耐药，此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药，严重感染惟一有效抗生素是酯类抗生素交叉耐药，严重感染惟一有效抗生素是万古霉素。万古霉素。q轻症感染：喹诺酮类，四环素类，复方磺胺，磷轻症

25、感染：喹诺酮类，四环素类，复方磺胺，磷霉素等联合用药霉素等联合用药q重症感染：糖肽类，如万古霉素，替考拉宁利重症感染：糖肽类，如万古霉素，替考拉宁利福平福平q尿路感染：呋喃妥因，复方磺胺，环丙沙星尿路感染：呋喃妥因，复方磺胺，环丙沙星青霉素（青霉素（R）苯唑西林（）苯唑西林（S）阿奇霉素（）阿奇霉素（S）红霉素（红霉素（ S ）克林霉素（）克林霉素（S），），克林霉素克林霉素/红霉素红霉素(R) 表示对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感，虽然表示对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感，虽然对阿奇霉素、克林霉素敏感，但是克林霉素对阿奇霉素、克林霉素敏感，但是克林霉素诱导实验显示是耐药，不选择阿奇霉素、克诱导实验显

26、示是耐药，不选择阿奇霉素、克林霉素，仍然选择林霉素，仍然选择耐酶青霉素耐酶青霉素苯唑西林、苯唑西林、氯唑西林氯唑西林肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用主要根据主要根据头孢菌素类，氨基糖苷类及头霉素头孢菌素类，氨基糖苷类及头霉素药敏结药敏结果进行判断，可分为：果进行判断，可分为：q一代头孢菌素类一代头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（，氨基糖苷类（S）q一代（二代）头孢一代（二代）头孢(R)，三代头孢（，三代头孢（S）q三代头孢（三代头孢（R），头孢西丁（），头孢西丁（S）q三代头孢（三代头孢（R），头孢西丁（），头孢西丁（R），亚胺），亚胺培南（培南（S）头孢菌

27、素类头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（，氨基糖苷类（S）：q轻症感染：可选择庆大霉素，氨苄青霉素，轻症感染：可选择庆大霉素，氨苄青霉素，哌拉西林，一代头孢哌拉西林，一代头孢q重症感染：三代头孢重症感染：三代头孢一代（二代）头孢一代（二代）头孢(R)，氨基糖苷类（，氨基糖苷类（R），），三代头孢（三代头孢（S）q选用三代头孢选用三代头孢三代头孢（三代头孢（R）ESBLs（）头孢西丁（）头孢西丁（S）：）：提示可能为提示可能为ESBLs，对所有青霉素，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药类、头孢菌素类和氨曲南均耐药.选用选用:q碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南q头霉

28、素类：如头孢西丁头霉素类：如头孢西丁q内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂：如内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂：如头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深）易产生易产生ESBLs的菌株主要是：大肠埃希菌、的菌株主要是：大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌。克雷伯菌和奇异变性杆菌。铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染 由于存在膜通透性低、生物被膜、产生头孢菌素酶由于存在膜通透性低、生物被膜、产生头孢菌素酶、金属酶及主动外排等耐药机制，对许多抗菌药、金属酶及主动外排等耐药机制，对许多抗菌药物天然耐药。即使对其作用比较强的碳青霉烯类物天然耐药。即使对其作用比较强的碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南、三代头孢菌

29、素的头抗生素亚胺培南和美罗培南、三代头孢菌素的头孢他啶、第四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂头孢他啶、第四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙他唑巴坦、氨基糖甙类的阿米卡星及喹诺酮类的环丙沙星，近年大医类的阿米卡星及喹诺酮类的环丙沙星，近年大医院的耐药监测发现其敏感率均在院的耐药监测发现其敏感率均在85%以下。并在以下。并在耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅存在部分交叉耐药，存在部分交叉耐药，因此耐药碳青霉烯类抗生素因此耐药碳青霉烯类抗生素耐铜绿假单胞菌的感染仍有许多可选头孢他啶，耐铜绿假

30、单胞菌的感染仍有许多可选头孢他啶，同样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可同样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选碳青霉烯类抗生素选碳青霉烯类抗生素。 该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。选择治疗药物。假单胞菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以假单胞菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以治疗治疗34天后天后需重新分离细菌做药敏。需重新分离细菌做药敏。由于该菌耐药率高，一般选择联合用药由于该菌耐药率高，一般选择联合用药q三代、四代头孢氨基糖苷类（以头孢他啶最三代、四代头孢氨基糖苷类（以头孢他啶最好）好）q亚胺培南氨基糖苷类亚胺培南

31、氨基糖苷类q脲基青霉素（羧苄、哌拉、替卡、美唑西林）脲基青霉素（羧苄、哌拉、替卡、美唑西林）氨基糖苷类氨基糖苷类q酶抑制剂的复合制剂氨基糖苷酶抑制剂的复合制剂氨基糖苷临床常见真菌的药物选择临床常见真菌的药物选择 当前真菌感染的特点当前真菌感染的特点仍以白色念珠菌感染为主（仍以白色念珠菌感染为主（50-60%） 非白念感染上升非白念感染上升 曲霉菌感染上升曲霉菌感染上升临床真菌感染以白色假丝酵母菌（念珠菌）临床真菌感染以白色假丝酵母菌（念珠菌）为主为主 单一氟康唑作为治疗的方式将导致失败单一氟康唑作为治疗的方式将导致失败某些真菌对某种抗真菌的药物天然耐药某些真菌对某种抗真菌的药物天然耐药下列真菌

32、可能天然耐药两性霉素两性霉素B 氟康唑氟康唑 5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶白吉利毛孢子菌白吉利毛孢子菌 杜伯林念珠菌杜伯林念珠菌 白念珠菌白念珠菌葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌 克柔念珠克柔念珠 非白念珠菌非白念珠菌土曲霉土曲霉 光滑念珠菌光滑念珠菌 新型隐球菌新型隐球菌帚霉菌帚霉菌 葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌 曲霉菌属曲霉菌属镰孢菌属镰孢菌属 挪威念珠菌挪威念珠菌 双相型真菌双相型真菌S. Apiospermu 曲霉菌属曲霉菌属MIC真菌药敏更有参考价值 局部真菌感染在参考真菌药敏结果的同时还应根据不同药局部真菌感染在参考真菌药敏结果的同时还应根据不同药物在不同组织中的药代特征，蓄积浓度，物在不同组织中的药

33、代特征，蓄积浓度，MIC与蓄积浓度与蓄积浓度的关系、抗真菌谱等考虑其有效性和病人对抵抗不良反应的关系、抗真菌谱等考虑其有效性和病人对抵抗不良反应的能力来选择抗真菌药物。的能力来选择抗真菌药物。 在药物浓缩部位感染时，既是在药物浓缩部位感染时，既是 I或或SDD的药物也有应用价的药物也有应用价值或在加大剂量后有应用价值值或在加大剂量后有应用价值 真菌药敏报告应同时参考真菌药敏报告应同时参考S、 I 、R和和MIC，MIC结果可结结果可结合组织浓度判断药物的有效性合组织浓度判断药物的有效性,在局部真菌感染时更应依在局部真菌感染时更应依据据MIC和组织药物浓度判断敏感性和组织药物浓度判断敏感性氟康唑

34、 MIC=64 R 敏感敏感:91% 对治疗反应好对治疗反应好 耐药：仍有耐药：仍有48%有效有效 氟康唑是浓度依赖性药物，疗效判断以氟康唑是浓度依赖性药物，疗效判断以AUC/MIC AUC/MIC=日剂量日剂量/MIC药敏结果是准对真正致病菌药敏结果是准对真正致病菌 不易找到真正的致病真菌不易找到真正的致病真菌 正常人呼吸道和肠道均可存在少量的真菌正常人呼吸道和肠道均可存在少量的真菌 标本中培养阳性不能提示感染标本中培养阳性不能提示感染 目前无敏感指示系统感染真菌的指标目前无敏感指示系统感染真菌的指标 念珠菌是正常人体胃肠道和咽部的正常菌念珠菌是正常人体胃肠道和咽部的正常菌群，所以群，所以不

35、能不能以这些部位涂片见到孢子或以这些部位涂片见到孢子或培养出念珠菌即作为真菌培养出念珠菌即作为真菌感染感染依据，必须依据，必须与与临床表现相结合临床表现相结合来确定诊断。来确定诊断。 其他无菌体液，如腹水、胸水、胆汁、脑其他无菌体液，如腹水、胸水、胆汁、脑脊液、新鲜尿液中检出念珠菌，其临床价脊液、新鲜尿液中检出念珠菌，其临床价值远高于胃肠道和咽部标本，阳性结果也值远高于胃肠道和咽部标本，阳性结果也应视其为临床开始抗真菌治疗的充分根据。应视其为临床开始抗真菌治疗的充分根据。要结合临床来判断微生物检测结果的意义要结合临床来判断微生物检测结果的意义 微生物检测结果因受到技术条件的影响其微生物检测结果

36、因受到技术条件的影响其意义是大不相同的，意义是大不相同的，临床医生不能盲目地临床医生不能盲目地遵循微生物检测报告，必须结合临床作出遵循微生物检测报告，必须结合临床作出科学的判断。科学的判断。 如果临床治疗结果与微生物检查报告相矛如果临床治疗结果与微生物检查报告相矛盾，则应以临床结果为依据来决定下一步盾，则应以临床结果为依据来决定下一步的治疗。的治疗。 比如某无任何基础疾患的年轻社区获得性比如某无任何基础疾患的年轻社区获得性肺炎患者，经用阿奇霉素治疗肺炎患者，经用阿奇霉素治疗3d后，体温后，体温下降、一般状态明显改善，但痰培养报告下降、一般状态明显改善，但痰培养报告有铜绿假单胞细菌生长，此时应继

37、续阿奇有铜绿假单胞细菌生长，此时应继续阿奇霉素治疗，而不应改成针对铜绿假单胞菌霉素治疗，而不应改成针对铜绿假单胞菌的药物。该患者可能系支原体或对阿奇霉的药物。该患者可能系支原体或对阿奇霉素敏感的流感嗜血杆菌感染，而出现铜绿素敏感的流感嗜血杆菌感染，而出现铜绿假单胞菌可能是在收集、运送标本时污染假单胞菌可能是在收集、运送标本时污染的结果的结果相关政策与法规：相关政策与法规： 1.卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发用管理的通知（卫办医发200848号号) 2.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用

38、管理有关问题的通知问题的通知 3.卫生部抗菌药物专项整治行动卫生部抗菌药物专项整治行动一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加 强抗菌药物临床应用的管理四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则 诊断为细菌感染时方有指征应用抗菌药物诊断为细菌感染时方有指征应用抗菌药物 一般细菌的单一感染不主张联合用药一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况，下述情况才考虑联合用药：才考虑联合用药： 非发酵菌感染；非发酵菌感染； 经验性治疗；经验性治疗； 混合感染、复数菌感染；混合感染、复

39、数菌感染； 单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）心内膜炎） 需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病） 更换更换：一般感染患者用药：一般感染患者用药 72 小时小时(重症感重症感染染48小时小时)后，可根据临床反应或临床微生后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。药物。 疗程疗程：一般感染待体温、症状体征及实验：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 3 4 天，共为天，共为 78

40、天天；扁桃体炎；扁桃体炎 10 天；非天；非发酵菌、严重感染和特殊感染发酵菌、严重感染和特殊感染 1421 天；天；肺脓肿肺脓肿 2842 天；感染性心内膜炎天；感染性心内膜炎 46 周或更长；伤寒在热退后至少继续用药周或更长；伤寒在热退后至少继续用药 710 天。天。下述情况不常规应用抗菌药物来预防感染 上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染无效果，并易导致耐药菌感染全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案” 规定规定 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%； 其中，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和和经血经血管途径介入诊断手术管途径介入诊断手术患者患者原则上不预防使