心肌梗死再定义和心电图诊断新理念

1、 定义和分类定义和分类2诊断新标准诊断新标准3生物标志物生物标志物4核心与问题核心与问题6提出和推荐提出和推荐1心电图标准心电图标准520072007年年1010月月全球四大组织（全球四大组织（AHAAHA、ACCFACCF、ESCESC和和WHFWHF）专）专家共识文件家共识文件心肌梗心肌梗死的再定义死的再定义20082008年年1010月月国家学会国家学会 -推荐我国应用推荐我国应用20102010年年8 8月月 -编入诊治指南编入诊治指南分类分类 （ 由原发性冠状动脉由原发性冠状动脉事件事件（斑块侵蚀和（斑块侵蚀和/ /或破裂、裂隙或或破裂、裂隙或夹层）夹层）引起引起( (继发缺血的继发

2、缺血的MI)MI) 由心肌供氧减少或需氧由心肌供氧减少或需氧增加引起增加引起（冠状动脉痉（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压血、心律失常、高血压或低血压）或低血压）。突发心脏性死亡突发心脏性死亡 常伴心肌缺血症状常伴心肌缺血症状/ /新发新发STST段抬高或段抬高或LBBB/LBBB/冠冠脉造影或病理证实的新脉造影或病理证实的新鲜血栓证据鲜血栓证据。4a4a型型： 伴发于伴发于PCIPCI的心肌梗死的心肌梗死 4b4b型型： 冠脉造影或尸检证实冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的伴发于支架血栓形成的心肌梗死的心肌梗死 伴发于伴发于CABGCABG的心肌梗

3、死的心肌梗死1.1. 【1】 【1/4】诊断标准诊断标准 2.2.突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓）突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓） 3.PCI3.PCI术生物标志物术生物标志物3 3倍上限倍上限 4.CABG4.CABG术标志物术标志物5 5倍倍ECG/ECG/影像影像/ /冠造冠造 5.5.有有AMIAMI的病理学发现的病理学发现1 1项缺血证据：项缺血证据：症状症状 新缺血新缺血ECGECG（STST或或LBBBLBBB）新新Q Q波波 影像影像( (丧失丧失/ /运动异常运动异常) )标志物标志物（上限（上限）1979年WHO标准 2000年ESC/ACC标准 1+1 1

4、+1 ： 症状症状标志物标志物+ 1/3 ECG+ 1/3 ECG 介入介入 缺血症状缺血症状 ECGECG演变演变 心肌酶学心肌酶学 症状症状 标志物标志物 + 1/4 ECG+ 1/4 ECG 新新 Q Q 20072007年再定义、年再定义、20102010年新指南年新指南 o 首选首选: :肌钙蛋白（肌钙蛋白（T T或或I I）：至少至少1次正常上限次正常上限 （首次（首次、69h后，必要后，必要1224h）o 次选次选: CK-MB: CK-MB：至少至少1次正常上限次正常上限 （首次（首次、69h后，必要后，必要1224h）o 再梗死再梗死:再次出现症状，检测较前升高再次出现症状，

5、检测较前升高20 且正常上限（且正常上限（ 即测、即测、36h复测）复测） 心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等急性和慢性充血性心力衰竭急性和慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉夹层主动脉瓣膜病主动脉瓣膜病肥厚型心肌病肥厚型心肌病快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞心尖部气球样变综合征心尖部气球样变综合征心肌损伤导致横纹肌溶解心肌损伤导致横纹肌溶解肺栓塞、严重的肺动脉高压肺栓塞、严重的肺动脉高压肾衰竭肾衰竭急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血侵润性疾

6、病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜/ /心包炎累及心肌）心包炎累及心肌）药物中毒或毒素药物中毒或毒素危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症烧伤，特别是影响到烧伤，特别是影响到3030的体表面积时的体表面积时过度劳累过度劳累 表表1 没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高急性心肌缺血改变急性心肌缺血改变MI坏死心电图改变坏死心电图改变再梗死心电图改变再梗死心电图改变 冠脉重建有意义改变冠脉重建有意义改变 两个两个

7、相邻导联相邻导联新出新出现的现的在在J J点的点的STST V V2 2V V3 30.2mV0.2mV 女女0.15mV0.15mV 其他其他 0.1mV0.1mVSTST段段 STST段段两个两个相邻导联相邻导联新出新出现现的的缺血型缺血型STST0.05mV0.05mV两个两个相邻以相邻以R R为主为主导联导联新出现新出现T T波倒波倒置置0.1mV0.1mV注意：注意：有时可出现一个导联或未达标准，不能排除有时可出现一个导联或未达标准，不能排除 影响因素：假阳性（影响因素：假阳性（1010种）、假阴性种）、假阴性 T T（）（）假阳性假阳性 过早复极过早复极 LBBBLBBB Brug

8、ada Brugada综合征综合征 心包心包/ /心肌炎心肌炎 肺栓塞肺栓塞 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 代谢紊乱（如高钾血症）代谢紊乱（如高钾血症） J J点偏移，不能正确认识正常的点偏移，不能正确认识正常的STST段界线段界线 导联错位或应用改良的导联错位或应用改良的Mason-LikarMason-Likar连接方法连接方法 胆囊炎胆囊炎假阴性假阴性 心电图表现为病理性心电图表现为病理性Q Q波的既往心肌梗死和（或）持续性波的既往心肌梗死和（或）持续性STST段抬高段抬高 起搏节律起搏节律 LBBBLBBB 1V V2 2-V-V3 3导联：导联：Q0.02sQ0.02s2I I、II

9、II、avLavL、avFavF、V V4-64-6: :Q0.03sQ0.03s且且0.1mV0.1mV3V V1 1-V-V2 2导联：导联： R/S1 R 0.04s0.04s, , 伴正向伴正向T T(无阻滞无阻滞)（多个或成组出现，意义更大）（多个或成组出现，意义更大）【MIMI坏死心电图改变坏死心电图改变】（新出现异常（新出现异常Q Q波标准）波标准）ST段再次抬高（相邻两个导联）段再次抬高（相邻两个导联）0.1mV新出现病理新出现病理Q波波特别是伴缺血症状特别是伴缺血症状20min 应想到再梗诊断应想到再梗诊断 【再梗死心电图改变【再梗死心电图改变】（注：（注：STST段再抬高亦

10、可见于心脏破裂）段再抬高亦可见于心脏破裂） Circulation 和和JACC 心电图标准化与解析建议：心电图标准化与解析建议： 心电图及技术心电图及技术 心电图诊断术语心电图诊断术语 室内传导障碍室内传导障碍 心室复极心室复极 心室肥大相关心室肥大相关ECG改变改变 23451 ST ： V2-3 0.2mv（40岁内岁内0.25mv) 0.15mv 其它其它 0.1mv 同同 V3R-4R 0.05mv（30岁内岁内0.1mv) 0.05mv V7-9 0.05mv 0.05mv ST： V2-3 0.05mv 0.05mv 其它其它 0.1mv 0.1mv 广泛前壁广泛前壁AMIAMI

11、 LAD近端病变近端病变介入治疗后介入治疗后LAD中段病变中段病变 前壁前壁AMI AMI V3-6V3-6导联导联STST， ST ST 、aVLaVL无无, , ST ST 、aVFaVF无无 介入治疗后介入治疗后 下壁下壁AMIAMI RCA远端闭塞远端闭塞 介入治疗后介入治疗后 右室右室+ +下壁下壁AMIAMIRCA近端病变近端病变 介入治疗后介入治疗后 多支或左主干病变多支或左主干病变、aVL、aVF、V2-V6导联导联ST，aVR、 V1导联导联ST 且且aVR V1 左主干病变左主干病变 介入治疗后介入治疗后 QRS主波主波： ST段段 0.1mv QRS主波主波：ST段段 0.1mv （V1-V3） ST段段 0.5mv （结合临床、动态变化、心肌标志物）（结合临床、动态变化、心肌标志物） 上述上述AHA/ACCF/HRSAHA/ACCF/HRS建议标准国家学会正在组织学习和应用建议标准国家学会正在组织学习和应用 特