临床合理用血与血液保护技术培训

1、临床合理用血与血液保护技术培训CONTENTS第二页，共143页。合理输血合理输血输血具有潜在风险输血具有潜在风险合理输血能够救命，不合理输血那么可能夺去患合理输血能够救命，不合理输血那么可能夺去患者的生命者的生命因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进展仔细评估，严格掌握输血适应证，不可轻率进展展仔细评估，严格掌握输血适应证，不可轻率进展输血输血第三页，共143页。合理输血合理输血提高血液的携氧能力提高血液的携氧能力纠正止凝血功能异常纠正止凝血功能异常血浆附带扩容和血浆附带扩容和补充血浆蛋白作用补充血浆蛋白作用除了这除了这2个目的以外的输血，即为个

2、目的以外的输血，即为不不合理输血合理输血 输血的目的输血的目的第四页，共143页。合理输血合理输血 在开输血医嘱之前，医生应扪心自问：在开输血医嘱之前，医生应扪心自问： 如果这位患者就是我自己或我的亲人，我还要如果这位患者就是我自己或我的亲人，我还要承受输血吗？承受输血吗？第五页，共143页。临床输血存在的问题临床输血存在的问题我国用血量每年平均以我国用血量每年平均以10%的速度递增的速度递增志愿无偿献血尚未成为公民志愿无偿献血尚未成为公民 的自觉行动的自觉行动献血网点偏少，在商业区设立献血点往往遭到商献血网点偏少，在商业区设立献血点往往遭到商家的集体抵抗商家认为放血意味着降价家的集体抵抗商家

3、认为放血意味着降价血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，“血血荒时有所闻荒时有所闻第六页，共143页。临床输血存在的问题临床输血存在的问题输血风险不容无视，特别是输血后引起的肝炎和艾滋输血风险不容无视，特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生，有人称之为：病时有发生，有人称之为：“血祸！血祸！有些临床医师仍凭经历输血，不重视节约用血有些临床医师仍凭经历输血，不重视节约用血自体输血、术中控制性低血压等血液保护技术尚未普遍自体输血、术中控制性低血压等血液保护技术尚未普遍开展开展第七页，共143页。临床输血存在的问题临床输血存在的问题红细胞输注指征偏宽红细胞输

4、注指征偏宽术前备血带有随意性术前备血带有随意性滥用血浆补充血容量和营养滥用血浆补充血容量和营养搭配性输血红细胞与血浆搭配输注较为普遍搭配性输血红细胞与血浆搭配输注较为普遍“冷链保护意识差冷链保护意识差第八页，共143页。临床输血存在的问题临床输血存在的问题很多医院的输血流程不标准很多医院的输血流程不标准手术科室不按手术科室不按?临床输血技术标准临床输血技术标准?附件三附件三“手术手术及创伤输血指南规定输血及创伤输血指南规定输血临床输血管理委员会未发挥应有的作用：有组织但临床输血管理委员会未发挥应有的作用：有组织但缺少活动，医院制定的输血规章制度缺少培训，未缺少活动，医院制定的输血规章制度缺少培

5、训，未使医、护、技三方人人皆知使医、护、技三方人人皆知Rh(D)阴性及其他稀有血型患者普遍缺少应急用阴性及其他稀有血型患者普遍缺少应急用血措施血措施第九页，共143页。大力提倡成分输血大力提倡成分输血限制不必要的输血限制不必要的输血尽量减少输血尽量减少输血大力提倡自体输血大力提倡自体输血用药物替代输血用药物替代输血对对 策策第十页，共143页。一、为何要成分输血一、为何要成分输血成分输血是输血技术开展的必然趋势成分输血是输血技术开展的必然趋势成分输血是输血现代化的重要标志之一成分输血是输血现代化的重要标志之一全血输注有很多缺点：最主要的缺点是全血中全血输注有很多缺点：最主要的缺点是全血中保存损

6、害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、保存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸等乳酸等成分输血有很多优点：最主要的优点是制品浓度成分输血有很多优点：最主要的优点是制品浓度高、疗效好、不良反响少高、疗效好、不良反响少大力提倡成分输血大力提倡成分输血第十一页，共143页。二、成分输血的优点二、成分输血的优点制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好使用相对平安，不良反响少使用相对平安，不良反响少减少输血相关传染病的发生减少输血相关传染病的发生便于保存，使用方便便于保存，使用方便综合利用，节约血液资源综合利用，节约血液资源大力提倡成分输血大力提倡成分输血第十二页，共14

7、3页。三、全血并不三、全血并不“全全血液离开血循环与抗凝保存液混合，发生了血液离开血循环与抗凝保存液混合，发生了“保存保存损害损害保存液是针对红细胞设计的，保存液是针对红细胞设计的，44只能保存红细只能保存红细胞，对其他成分无保存作用胞，对其他成分无保存作用血小板离体后需要在血小板离体后需要在222222振荡条件下保存振荡条件下保存白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8 8小时小时功能丧失，很难保存功能丧失，很难保存凝血因子凝血因子和和不稳定，需要在不稳定，需要在1818以下保以下保存存大力提倡成分输血大力提倡成分输血第十三页，共143页。四、全血的缺点四、全血

8、的缺点大量输全血可使循环超负荷大量输全血可使循环超负荷全血输入越多，病人的代谢负担越重全血输入越多，病人的代谢负担越重全血容易产生同种免疫，不良反响多全血容易产生同种免疫，不良反响多全血中除红细胞外全血中除红细胞外, ,其余成分含量低，有些已丧其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差失功能，疗效差全血是珍贵的社会资源，盲目输注全血是资源全血是珍贵的社会资源，盲目输注全血是资源浪费浪费大力提倡成分输血大力提倡成分输血第十四页，共143页。第十五页，共143页。一、红细胞制品一、红细胞制品悬浮红细胞悬浮红细胞( (红细胞悬液红细胞悬液 、添加剂红细胞、添加剂红细胞) )浓缩红细胞很少用浓缩红细胞很少

9、用少白细胞的红细胞少白细胞的红细胞( (去白膜法和过滤法制备去白膜法和过滤法制备) )洗涤红细胞洗涤红细胞辐照红细胞辐照红细胞冰冻红细胞冰冻红细胞年轻红细胞很少用年轻红细胞很少用红红 细细 胞胞第十六页，共143页。红红 细细 胞胞第十七页，共143页。红红 细细 胞胞第十八页，共143页。红红 细细 胞胞第十九页，共143页。红红 细细 胞胞第二十页，共143页。第二十一页，共143页。红红 细细 胞胞第二十二页，共143页。) )红红 细细 胞胞第二十三页，共143页。红红 细细 胞胞第二十四页，共143页。红红 细细 胞胞第二十五页，共143页。 红红 细细 胞胞血红蛋白血红蛋白60g/

10、L50109/L，不输血小板，不输血小板血小板计数血小板计数1050109/L，伴有出血，可输血小，伴有出血，可输血小板板血小板计数血小板计数COP血浆，把组织间隙的水分吸入到血血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水管内发挥扩容，加重组织间隙脱水 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生会人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生会误认为血容量已补足误认为血容量已补足 失血量失血量30%30%30%血容量，加用胶体液血容量，加用胶体液 “ “晶与晶与“胶的比例：胶的比例：2:12:1或或3:13:1限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血第八十九

11、页，共143页。三、急性贫血时的代偿机制三、急性贫血时的代偿机制 心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面：代偿机制有三方面：( (一一) )氧吸取率氧吸取率 正常人静息时有正常人静息时有70%70%的氧未被摄取的氧未被摄取 未被吸取的氧可通过摄取率未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用被机体利用 严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率， 氧耗氧耗量维持恒定量维持恒定限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血第九十页，共143页。( (二二) )心输出量心输出量心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加心脏贮备力

12、好的贫血病人，心输出量可增加5 5倍倍急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血容量；血容量补足后，心肌收缩力补足后，心肌收缩力，每搏输出量，每搏输出量血液稀释血液稀释血粘度血粘度外周血管阻力外周血管阻力心输出量心输出量限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血第九十一页，共143页。氧离曲线右移氧离曲线右移 Hb90100g/L开场右移开场右移 Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧。明显右移，有利于组织摄氧。 * 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差； * 严重创伤或感染代谢率严重创伤或感染代谢率氧耗量氧耗量， 耐受力耐受力

13、。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血第九十二页，共143页。 Fick公式： DO2 =1.34SaO2 HbCO 10 DO2：氧输送； SaO2 ：动脉血氧含量 ； CO：心输出量 影响氧输送DO2 的因素主要是心输出量CO和血红蛋白浓度 Hb ，而CO减少对病人的威胁要大于Hb 浓度的降低限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血第九十三页，共143页。 对于急性失血病人的首要目标是维持心输出量对于急性失血病人的首要目标是维持心输出量COCO，其次才是纠正贫血，其次才是纠正贫血 要维持要维持COCO，输血就不是有效途径，输血就不是有效途径，HbHb可能通过可能通过增加肺血管阻

14、力指数阻碍右心室射血增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血 因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液晶体或应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液晶体或胶体液胶体液限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血第九十四页，共143页。95根据血红蛋白及患者病情决定是否给予输血根据血红蛋白及患者病情决定是否给予输血第九十五页，共143页。 认识上的误区是：认识上的误区是： 术前无明显贫血的手术失血术前无明显贫血的手术失血600ml600ml不输血有不输血有顾虑；顾虑； 明知术中失血不多也要输点血以保明知术中失血不多也要输点血以保“平安平

15、安。 必须明确的问题是：必须明确的问题是： 如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强； 对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理； 骨髓功能正常时，补充均衡营养，骨髓功能正常时，补充均衡营养，HbHb短期内短期内恢复；恢复； 输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血第九十六页，共143页。强调以下几点：强调以下几点： 考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩容液种类更为重要；内压和有无

16、合并感染，比选择扩容液种类更为重要； 关键是扩容时要加强循环动力学监测关键是扩容时要加强循环动力学监测; 创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液；创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液； 非外伤病人，如择期手术患者适合以胶体液为主的扩容非外伤病人，如择期手术患者适合以胶体液为主的扩容液液; 不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症; 限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血第九十七页，共143页。大量输血时病理性出血大量输血时病理性出血(渗血渗血)的常见原因：的常见原因：低体温最常见，最易被无视低体温最常见，最易被无视 低体温低体温(35)血小板降低或功能受损、凝血

17、因子活性血小板降低或功能受损、凝血因子活性出血。出血。持续性低血压和低灌注补液扩容太迟、太慢、太少持续性低血压和低灌注补液扩容太迟、太慢、太少！ 低血压和低灌注持续低血压和低灌注持续30min1h组织缺氧和酸中毒组织缺氧和酸中毒凝凝血系统激活血系统激活DIC。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血第九十八页，共143页。肝病肝病 凝血因子合成凝血因子合成、AT、蛋白、蛋白C、蛋白、蛋白S合成合成 肝病肝病 纤溶亢进抑制物合成纤溶亢进抑制物合成 脾功能亢进，血小板脾功能亢进，血小板 大量输库血或红细胞大量输库血或红细胞出血更加严重。出血更加严重。稀释性血小板稀释性血小板 大量失血并输入大量

18、库血大量失血并输入大量库血稀释性血小板稀释性血小板。 输血量达输血量达1、2、3个自身血容量时，个自身血容量时， 自身血剩余量分别为自身血剩余量分别为37%、15%和和5%。 输血量输血量1.5个自身血容量时血小板个自身血容量时血小板， 血小板血小板50109/L伴微血管出血应输血小板。伴微血管出血应输血小板。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血第九十九页，共143页。稀释性凝血因子稀释性凝血因子 输血量输血量2个自身血容量个自身血容量凝血因子凝血因子出血。出血。 PT或或APTT正常对照正常对照1.5倍应输倍应输FFP。 凝血因子到达止血所需要的活性水平为正常浓度的凝血因子到达止血所

19、需要的活性水平为正常浓度的30%。 FFP剂量要足，剂量要足，1015ml/kg。 文献报道：稀释性血小板文献报道：稀释性血小板比稀释性凝血因子比稀释性凝血因子更为多更为多见。见。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血第一百页，共143页。 慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病 因 ， 针 对 病 因 治 疗 比 输 血 更 为 重 要 。因 ， 针 对 病 因 治 疗 比 输 血 更 为 重 要 。 慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病 人 已 通 过 代 偿 能 够 耐 受人 已 通 过 代 偿 能 够

20、耐 受 H b 的 降 低 。的 降 低 。 Hb及及Hct的上下不是决定是否输血的最好的上下不是决定是否输血的最好 指标，而要以病症为主；指标，而要以病症为主； 无明显贫血病症者可暂不输血。无明显贫血病症者可暂不输血。 慢性贫血患者的输血慢性贫血患者的输血第一百零一页，共143页。 慢性贫血不存在血容量缺乏的问题，有输血指慢性贫血不存在血容量缺乏的问题，有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。征者只能输红细胞，无须输全血。 选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：1有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；2有输血后过敏者选用洗

21、涤红细胞。有输血后过敏者选用洗涤红细胞。慢性贫血病人的输血指征：慢性贫血病人的输血指征：1Hb60g/L或或Hct0.18伴有明显贫血伴有明显贫血 病症者；病症者；2贫血较重，虽无病症，但需要手术或待贫血较重，虽无病症，但需要手术或待 产孕妇。产孕妇。 *贫血越重，输血速度要越慢防止发生心贫血越重，输血速度要越慢防止发生心衰！。衰！。慢性贫血患者的输血慢性贫血患者的输血第一百零二页，共143页。 减少医源性失血减少医源性失血 减少手术失血减少手术失血尽量减少输血尽量减少输血第一百零三页，共143页。一、医源性失血一、医源性失血 是指因诊断疾病而反复做各种化验所引起是指因诊断疾病而反复做各种化验

22、所引起的血液丧失。的血液丧失。 * * 多见于婴幼儿，反复采集血样所损失的血多见于婴幼儿，反复采集血样所损失的血液能快速移去婴儿总血量的液能快速移去婴儿总血量的5%5%10%10%；抽血使患；抽血使患病婴儿失血量超过自身血容量的病婴儿失血量超过自身血容量的10%10%或达或达5 57ml/Kg7ml/Kg就应考虑输血治疗；就应考虑输血治疗； * * 住在重症监护病房的成年患者有时也会频住在重症监护病房的成年患者有时也会频繁采集血样而导致过多失血。繁采集血样而导致过多失血。减少医源性失血减少医源性失血第一百零四页，共143页。二、减少医源性失血二、减少医源性失血 * * 采集血样应有方案性，尽可

23、能减少化验血液采集血样应有方案性，尽可能减少化验血液的次数；的次数； * * 建立床边卡，记录化验工程及采集的血量；建立床边卡，记录化验工程及采集的血量； * * 使用较小的实验室取样试管；可防止成年患使用较小的实验室取样试管；可防止成年患者由静脉采血导致的失血性贫血；者由静脉采血导致的失血性贫血； * * 严重心肺疾患的婴儿严重心肺疾患的婴儿( (需要机械通气、充血需要机械通气、充血性心力衰竭、发绀性心脏病等性心力衰竭、发绀性心脏病等) )不管抽血损失多不管抽血损失多少血量，都应给予输血以维持少血量，都应给予输血以维持HbHb120120130g/L130g/L。减少医源性失血减少医源性失血

24、第一百零五页，共143页。一、手术中控制性低血压一、手术中控制性低血压 是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低至一定器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低至一定水平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少，水平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少，防止输血或使输血需要量降低，并使术野清晰，防止输血或使输血需要量降低，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术准确性，缩短手术时有利于手术操作，提高手术准确性，缩短手术时间的一种技术方法。间的一种技术方法。 足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血血3

25、0%30%。减少手术失血减少手术失血第一百零六页，共143页。主要用于：主要用于：* * 血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术* * 血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内 血管畸形血管畸形* * 创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌根创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌根 治术、脊柱侧弯矫正术、颅面整形术治术、脊柱侧弯矫正术、颅面整形术* * 区域狭小的精细手术，如中耳成形术、腭咽成区域狭小的精细手术，如中耳成形术、腭咽成 形术形术 麻醉医师对本技术不熟练应视为绝对禁忌麻醉医师对本技术不熟练应视为绝对禁忌

26、减少手术失血减少手术失血第一百零七页，共143页。二、止血二、止血 常用方法：常用方法：* * 压迫止血压迫止血* * 结扎止血结扎止血* * 电凝止血电凝止血* * 局部药物止血局部药物止血* * 血管阻断和修复血管阻断和修复* * 激光止血激光止血 等等减少手术失血减少手术失血第一百零八页，共143页。自体输血：自体输血：是用患者自己的血液或血液成分满足是用患者自己的血液或血液成分满足 本人本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。 有三种方式：有三种方式： 稀释式自体输血稀释式自体输血 贮存式自体输血贮存式自体输血 回收式自体输血回收式自体输血大力提倡自

27、体输血大力提倡自体输血第一百零九页，共143页。 ANH(acute normovolemic hemodilution) ANH(acute normovolemic hemodilution)是指急是指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前快速放血，性正常血容量血液稀释，即患者在术前快速放血，同时补充晶体液和同时补充晶体液和/ /或胶体液以到达正常血容量的或胶体液以到达正常血容量的血液稀释。血液稀释。稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)(ANH)第一百一十页，共143页。一、适应证一、适应证 凡估计术中失血过多，凡估计术中失血过多，术前术前HbHb110g/L110g/L，无明显肝功，无明

28、显肝功能障碍及心肺疾患。能障碍及心肺疾患。 ANHANH患者的选择标准：患者的选择标准：* * 术前术前Hb110g/L(Hb110g/L(在正常血容量条件下在正常血容量条件下) )* * 心电图正常及心肌功能正常心电图正常及心肌功能正常* * 无限制性无限制性/ /阻塞性肺部疾患阻塞性肺部疾患* * 无肾脏疾病无肾脏疾病* * 无未经治疗的高血压及肝硬化无未经治疗的高血压及肝硬化* * 无凝血异常无凝血异常* * 无感染无感染稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)(ANH)第一百一十一页，共143页。二、禁忌证二、禁忌证 * * 充血性心力衰竭，近期有过心肌堵塞、充血性心力衰竭，近期有过心肌

29、堵塞、严重肺疾患严重肺疾患 及严重高血压患者及严重高血压患者 * * 急性或慢性肺疾患患者急性或慢性肺疾患患者 * * 严重贫血、脓毒血症患者严重贫血、脓毒血症患者 * * 肝肾功能障碍患者肝肾功能障碍患者 * * 冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型心不稳定型心稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)(ANH)第一百一十二页，共143页。 PABD(Preoperative autologous blood PABD(Preoperative autologous blood donation)donation)是自身输血的方式之一，即把自己是自身输血的

30、方式之一，即把自己本身的血液预先贮存起来，以备将来需要时本身的血液预先贮存起来，以备将来需要时应用。应用。贮存式自体输血贮存式自体输血(PABD)(PABD)第一百一十三页，共143页。 一、适应证一、适应证 * * 常用于全髋关节置换术，血管外科手术，常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手术心脏外科手术或胸外科手术 * * PABD PABD无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用可应用 * * 儿科患者在对其身体状况充分评价及采儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调整后可进展血量作出适当调整后可进展PABDPABD贮存式自体输

31、血贮存式自体输血(PABD)(PABD)第一百一十四页，共143页。 二、禁忌证二、禁忌证 * * 并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者 * * 主动脉狭窄者主动脉狭窄者 * * 不稳定型心绞痛者不稳定型心绞痛者 * * 癫痫发作活动期患者癫痫发作活动期患者 * * 最近最近6 6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者 * * 有术前未治愈的明显心肺疾病者有术前未治愈的明显心肺疾病者 * * 重度左主冠状动脉疾病患者重度左主冠状动脉疾病患者 * * 发绀型心脏病患者发绀型心脏病患者 * * 未控制的高血压患者未控制的高血压患者贮存式

32、自体输血贮存式自体输血(PABD)(PABD)第一百一十五页，共143页。 回收式自体输血回收式自体输血 回 收 式 自 体 输 血回 收 式 自 体 输 血( s a l v a g e d b l o o d ( s a l v a g e d b l o o d autotransfusion)autotransfusion)是自身输血的方式之一，即将术是自身输血的方式之一，即将术中和术后的出血经过处理再回输给患者。中和术后的出血经过处理再回输给患者。 按回收时间不同分为：按回收时间不同分为： * * 术中回收式自体输血术中回收式自体输血 * * 术后回收式自体输血术后回收式自体输血 第

33、一百一十六页，共143页。 一、适应证一、适应证 * * 预计术中出血量大的手术预计术中出血量大的手术 * * 肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等内肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等内脏脏 大出血大出血 * * 血源供给缺乏时的战伤、外伤手术血源供给缺乏时的战伤、外伤手术 回收式自体输血回收式自体输血第一百一十七页，共143页。 二、禁忌证二、禁忌证 * * 恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细胞污染恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细胞污染 * * 手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染回收式自体输血回收式自体输血第一百一十八页，共143页。 输血的替代物包括能替代血液扩大血容

34、量的输血的替代物包括能替代血液扩大血容量的液体，以及能改善止血效果和加强内源性红细胞液体，以及能改善止血效果和加强内源性红细胞生成的药物。生成的药物。 血浆容量扩大剂血浆容量扩大剂 红细胞的药物替代治疗红细胞的药物替代治疗 血小板的药物替代治疗血小板的药物替代治疗 白细胞的药物替代治疗白细胞的药物替代治疗用药物替代输血用药物替代输血第一百一十九页，共143页。一、扩容应尽可能用非血液液体，即晶体液和胶体液一、扩容应尽可能用非血液液体，即晶体液和胶体液 ( (一一) )晶体液：几种晶体液的比较单位：晶体液：几种晶体液的比较单位：mmol/Lmmol/L血浆容量扩大剂血浆容量扩大剂 Na+ Cl-

35、 HCO3- K+ Ca+ 乳酸根乳酸根 葡萄葡萄糖糖 生理盐水生理盐水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 钠液钠液(平衡液平衡液醋酸林格氏液醋酸林格氏液 140 98 55%葡萄糖葡萄糖氯化钠溶液氯化钠溶液 154 154 5 正常血浆正常血浆 142 103 27 5 5 第一百二十页，共143页。 * 勃脉力A 1979年推出的醋酸林格氏液第三代 * pH值为7.4，Cl-和Na+浓度接近血浆 * K+和Mg2+浓度接近细胞外液 * 它不含乳酸，防止乳酸酸中毒 *

36、它含有碳酸氢钠前体物质的醋酸根和葡 萄糖酸根，可发挥最大抗酸缓冲能力醋酸林格氏液勃脉力醋酸林格氏液勃脉力A A优点优点第一百二十一页，共143页。* 围术期需快速大量补液的病人围术期需快速大量补液的病人不干扰机体内环境不干扰机体内环境不含不含Ca2+，方便输血，方便输血* 体外循环预充液体外循环预充液* 肝移植及肝脏手术，肝功不良病人肝移植及肝脏手术，肝功不良病人* 神经外科手术神经外科手术* 糖尿病患者糖尿病患者* 酸中毒治疗酸中毒治疗勃脉力勃脉力A A适用于适用于第一百二十二页，共143页。 ( (二二) )胶体液：胶体液： 人造胶体液血浆代用品，代血浆人造胶体液血浆代用品，代血浆 右旋糖

37、酐中分子、低分子右旋糖酐中分子、低分子 明胶制剂：明胶制剂： 琥珀酰明胶佳乐施琥珀酰明胶佳乐施 脲联明胶海脉素，菲克血隆脲联明胶海脉素，菲克血隆 羟乙基淀粉羟乙基淀粉706706代血浆，贺斯、万汶：组织蓄积小、对代血浆，贺斯、万汶：组织蓄积小、对凝血功能无不良影响、剂量上限大、可用于婴幼儿，应列凝血功能无不良影响、剂量上限大、可用于婴幼儿，应列为首选为首选 血浆蛋白制品白蛋白，血浆蛋白制品白蛋白，PPFPPF 血浆容量扩大剂血浆容量扩大剂第一百二十三页，共143页。万汶与其它胶体液的比较万汶与其它胶体液的比较 万汶万汶 贺斯贺斯 明胶明胶 白蛋白蛋白白容量效力容量效力 + + + +扩容时间扩

38、容时间 + + + +毛细血管堵漏毛细血管堵漏 + + 对肾功能影响对肾功能影响 + 过敏反响过敏反响 + + + +第一百二十四页，共143页。万汶可平安用于婴幼儿万汶可平安用于婴幼儿欧州欧州 2004，1月批准用于婴幼儿月批准用于婴幼儿82例用于例用于2岁以下婴幼儿，万汶与白蛋白一样平安，对凝血岁以下婴幼儿，万汶与白蛋白一样平安，对凝血无不良影响无不良影响 第一百二十五页，共143页。二、急性失血病人的液体复苏二、急性失血病人的液体复苏1 液体复苏的目的是快速恢复循环血量，以维持液体复苏的目的是快速恢复循环血量，以维持组组 织灌注织灌注2 初期补液选择晶体液和胶体液都可以，但不能用初期补液

39、选择晶体液和胶体液都可以，但不能用 葡萄糖液葡萄糖液3 急性失血不仅血容量锐减，而且有组织间急性失血不仅血容量锐减，而且有组织间液的减液的减 少少4 组织间液是含钠液，初期补液选用晶体液为最组织间液是含钠液，初期补液选用晶体液为最正确正确 选择选择血浆容量扩大剂血浆容量扩大剂第一百二十六页，共143页。5晶体液离开血循环速度快，所用剂量是失晶体液离开血循环速度快，所用剂量是失 血量的血量的3倍，初次给倍，初次给2030ml/kg6胶体液停留在循环中时间长，用量和失血胶体液停留在循环中时间长，用量和失血 量相等，初次给量相等，初次给1020ml/kg7失血性休克病人的输液速度越快越好，最好输注加

40、失血性休克病人的输液速度越快越好，最好输注加温过的液体温过的液体8. 复苏后患者的收缩压维持在复苏后患者的收缩压维持在80mmHg即可，防止循即可，防止循 环过度复苏环过度复苏9. 手术止血前不主张过量输注晶体液和应用作用于手术止血前不主张过量输注晶体液和应用作用于 血管的药物来试图人为升高血压血管的药物来试图人为升高血压血浆容量扩大剂血浆容量扩大剂第一百二十七页，共143页。晶体液和胶体液的优点和缺点晶体液和胶体液的优点和缺点 优点优点 缺点缺点 晶体液晶体液 副作用少副作用少 作用时间短作用时间短 本钱低本钱低 可能引起水肿可能引起水肿 容易获得容易获得 重，体积大重，体积大 胶体液胶体液

41、 作用时间较长作用时间较长 本钱高本钱高 补充血容量时补充血容量时 可能引起循环超负荷可能引起循环超负荷 需要输入量较少需要输入量较少 重量和体积较小重量和体积较小 可能对凝血产生干扰可能对凝血产生干扰 有过敏反响的危险有过敏反响的危险 没有证据说明胶体液在初期复苏治疗中优于勃脉力没有证据说明胶体液在初期复苏治疗中优于勃脉力A和和平衡盐溶液平衡盐溶液 第一百二十八页，共143页。一、红细胞生成素一、红细胞生成素(EPO)(EPO) 基因重组人基因重组人EPOEPO对红细胞的生成有促进作用，可大大减少对红细胞的生成有促进作用，可大大减少输血次数，甚至不需要输血治疗。输血次数，甚至不需要输血治疗。

42、 在在外科术前外科术前自体输血的应用：可明显降低异体输血，但首自体输血的应用：可明显降低异体输血，但首先需要静脉注射或口服铁剂补充足够的铁。先需要静脉注射或口服铁剂补充足够的铁。 对对肾功能不全肾功能不全的贫血患者疗效非常显著，；的贫血患者疗效非常显著，； 用于用于癌性贫血癌性贫血和和ICUICU中的贫血患者可刺激红细胞生成，减中的贫血患者可刺激红细胞生成，减少异体输血。少异体输血。红细胞的药物替代治疗红细胞的药物替代治疗第一百二十九页，共143页。EPOEPO联合铁剂治疗的应用：联合铁剂治疗的应用： 静脉注射铁剂静脉注射铁剂( (右旋糖酐铁、蔗糖铁、葡萄糖铁右旋糖酐铁、蔗糖铁、葡萄糖铁) )

43、补充补充吸收快，被认为是临床上最好的补充方式。吸收快，被认为是临床上最好的补充方式。 EPO EPO具有神经细胞保护功能：动物脑损伤的实验研究说明，具有神经细胞保护功能：动物脑损伤的实验研究说明，EPOEPO可以通过脑屏障，有保护神经细胞功能，但机制目前尚不可以通过脑屏障，有保护神经细胞功能，但机制目前尚不清楚。清楚。红细胞的药物替代治疗红细胞的药物替代治疗第一百三十页，共143页。二、长效型红细胞生成素二、长效型红细胞生成素(NESP)(NESP) 与与EPOEPO相比，相比，NESPNESP含有额外的糖基和局部含有额外的糖基和局部涎酸成分，血清半衰期长，生物学活性增强；涎酸成分，血清半衰期

44、长，生物学活性增强； NESP NESP目前用于肾性贫血治疗已被广泛认可，目前用于肾性贫血治疗已被广泛认可，也可用于癌性贫血患者的治疗；也可用于癌性贫血患者的治疗； 患者对患者对NESPNESP具有很强的耐受性，目前没有具有很强的耐受性，目前没有产生抗药性的报道。产生抗药性的报道。红细胞的药物替代治疗红细胞的药物替代治疗第一百三十一页，共143页。三、人工氧载体三、人工氧载体(AOCs) (AOCs) 作用：行使红细胞携氧、送氧、增加血容量、作用：行使红细胞携氧、送氧、增加血容量、调节胶体渗透压的主要生理功能；调节胶体渗透压的主要生理功能； 2 2种种AOCs(AOCs(处于应用研究中处于应用

45、研究中) )：无细胞血红蛋：无细胞血红蛋白液白液(HBOC)(HBOC)和全氟碳乳剂；和全氟碳乳剂； AOCsAOCs可以作为失血后的一种替代液。可以作为失血后的一种替代液。 贫血患者因为一开场红细胞内贫血患者因为一开场红细胞内HbHb水平已经明水平已经明显降低，应用显降低，应用AOCsAOCs治疗的作用有限。治疗的作用有限。红细胞的药物替代治疗红细胞的药物替代治疗第一百三十二页，共143页。一、血小板生成素一、血小板生成素(TPO(TPO或或MGDFMGDF或或c-Mplc-Mpl配体配体) ) TPO TPO能够促进三系造血，但在造血干细胞移植和白血病化疗能够促进三系造血，但在造血干细胞移

46、植和白血病化疗的治疗中无效，对慢性非药物性血小板减少性紫癜相关的骨髓的治疗中无效，对慢性非药物性血小板减少性紫癜相关的骨髓增生异常综合征、先天性血小板减少性紫癜、免疫缺陷病毒引增生异常综合征、先天性血小板减少性紫癜、免疫缺陷病毒引起的血小板减少症和肝病治疗有效。起的血小板减少症和肝病治疗有效。 TPOTPO应用于药物性或其他原因导致的低增生性血小板减少症应用于药物性或其他原因导致的低增生性血小板减少症的疗效仍在临床研究中。的疗效仍在临床研究中。血小板的药物替代治疗血小板的药物替代治疗第一百三十三页，共143页。 ( (一一) )重组人血小板生成素重组人血小板生成素(rhTPO)(rhTPO)

47、是人细胞系遗传产生的经过修饰的糖基化分子，是人细胞系遗传产生的经过修饰的糖基化分子，与天然与天然TPOTPO极为相似；极为相似； 临床实验：应用临床实验：应用rhTPOrhTPO能够缓解与癌症治疗有关的能够缓解与癌症治疗有关的血小板减少症，减少血小板的输注次数，联合粒细血小板减少症，减少血小板的输注次数，联合粒细胞集落刺激因子治疗能够增强外周血干细胞的发动胞集落刺激因子治疗能够增强外周血干细胞的发动作用；作用； 临床观察：临床观察：rhTPOrhTPO对人体平安，无明显不良反响，对人体平安，无明显不良反响，具有特异性和剂量依赖性。具有特异性和剂量依赖性。血小板的药物替代治疗血小板的药物替代治疗

48、第一百三十四页，共143页。 ( (二二) )聚乙二醇化重组人巨细胞生长和发育因子聚乙二醇化重组人巨细胞生长和发育因子 (PEG-rHuMGDF) (PEG-rHuMGDF) 是一种在大肠杆菌中表达的重组人巨核细胞生长和发育因子，是一种在大肠杆菌中表达的重组人巨核细胞生长和发育因子，在在TPOTPO末端连接了末端连接了163163个氨基酸，分子之间通过共价健连接到聚个氨基酸，分子之间通过共价健连接到聚乙烯二醇上，半衰期明显延长；乙烯二醇上，半衰期明显延长； 已应用于骨髓抑制研究和正常献血者的血小板发动中。已应用于骨髓抑制研究和正常献血者的血小板发动中。 血小板的药物替代治疗血小板的药物替代治疗

49、第一百三十五页，共143页。二、白介素二、白介素-11(IL-11)-11(IL-11) 是一种对造血细胞或非造血细胞有影响的是一种对造血细胞或非造血细胞有影响的多种功能细胞因子，在体内能促进巨核细胞多种功能细胞因子，在体内能促进巨核细胞成熟，诱导外周血小板数量增加；成熟，诱导外周血小板数量增加； 有实验评估了重组人有实验评估了重组人IL-11IL-11治疗严重药物性治疗严重药物性血小板减少症，结果是平安有效；血小板减少症，结果是平安有效； 不良反响包括极度疲乏、水肿、心律不齐、不良反响包括极度疲乏、水肿、心律不齐、昏厥。昏厥。血小板的药物替代治疗血小板的药物替代治疗第一百三十六页，共143页。一、粒细胞集落刺激因子一、粒