降低透析中患者低

1、降低血液透析中心透析中病人低血压的发生率重庆医科大学附属第二医院重庆医科大学附属第二医院李妍静李妍静 圈的组织圈的组织圈名：净液圈圈名：净液圈成立时间：成立时间：2017年年4月月圈长：李妍静辅导员：张英圈员：刘明利、孙维彬、谢树钦、牟廉洁、梅元军、付素慧、罗艳佳所属单位：重庆医科大学附属第二医院活动时间：2017年4月2017年10月圈徽寓意圈徽寓意圈名：净液圈圈名：净液圈寓意：净化血液，道出血寓意：净化血液，道出血透室本质，也指出医护人透室本质，也指出医护人员的敬业精神。员的敬业精神。 一、主题评价与选定一、主题评价与选定名称名称上级上级政策政策迫切迫切性性可行可行性性圈能圈能力力总分总分

2、顺序顺序 提案人提案人 选定选定主题1降低血液透析中心透析中病人低血压的发生率27242323971李妍静主题2提高规律透析患者的舒适艳佳主题3降低血透室透析器凝血率28242224981 刘明利 主题4提高血液透析患者溶质清除达标率24221212703 谢树钦主题5提高血液透析患者跌倒发生率12141016526孙维彬主题6提高血透室物品管理规范化管理元军评分方法评分方法分数分数上级政策上级政策迫切性迫切性可行性可行性圈能力圈能力1 没听说过半年后再说不可行需多个部门合作3 偶尔告知下次解决可行需一个部门配合5 常常提醒尽快解决很可行自行

3、能解决确定主题类型确定主题类型课题达成型（课题达成型（QC story）相关程度相关程度问题解决型（问题解决型（QC story）以前未有经验，首次工作1622原来已在实施工作的问题大幅度打破现状1618维持或提升现状挑战美丽性品质的水平1012确保当前品质的水平提前应对可预见的问题1822防止已经出现的问题发生通过方案探究而达成课题822通过真因探究而消除的问题判定结果合计分数判定结果6896注：采用三段评分法判定主题类型，强相关项计注：采用三段评分法判定主题类型，强相关项计5分，中相关项计分，中相关项计3分，弱相关项分，弱相关项1分分透析中低血压（透析中低血压（IDHIDH）定义：定义：目

4、前没有统一标准。目前没有统一标准。K/DOQIK/DOQI和和European Best European Best Practice GuidelinesPractice Guidelines定义为透析中或透析后立即出现收缩定义为透析中或透析后立即出现收缩压下降压下降20mmHg20mmHg或者平均动脉压下降或者平均动脉压下降10mmHg10mmHg，且出现临床事，且出现临床事件，需要干预。件，需要干预。衡量指标：衡量指标：收缩压下降收缩压下降20mmHg20mmHg或者平均动脉压或者平均动脉压下降下降10mmHg10mmHg低血压发生率低血压发生率= =低血压发生例数低血压发生例数/ /同

5、期血液透析同期血液透析总例数总例数X100%X100% 随着医院的不断发展，我院血液透析病人随着医院的不断发展，我院血液透析病人在逐年增加。在逐年增加。选题背景选题背景- -我院现状我院现状0501001502002502011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 20182012年年-2017年年血透病人血透病人血透病人选题背景选题背景- -国内现状国内现状IDHIDH频发可增加心血管疾病风险，频发可增加心血管疾病风险，住院率和全因死亡率住院率和全因死亡率选题理由选题理由减少工作量，提高工作效率。减少工作量，提高工作效率。医院医院患者患者护士护士提高透析患者救治效率，

6、经济效提高透析患者救治效率，经济效益与社会效益均得到提高。益与社会效益均得到提高。减少患者痛苦与不适感，提高血减少患者痛苦与不适感，提高血液透析患者救治质量及提高透析液透析患者救治质量及提高透析患者透析时间和透析。患者透析时间和透析。二、活动计划表二、活动计划表 代表计划完成时间 代表实际完成时间 whatwhenwhohow where五月六月七月八月九月负责人QC手法实施地点一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周主题选定 李欢评价法肾内科示教室活动计划拟定 牟廉洁甘特图肾内科示教室现状把握 王梦瑶柏拉图 肾内科示教室目标设定 李娇柱状图肾内科示教室

7、解析 唐彬鱼骨图肾内科示教室对策拟定 罗畅评价法肾内科示教室对策实施与检讨 牟廉洁柱状图 推移图肾内科示教室效果评价 李娇控制图 雷达图肾内科示教室标准化 李欢流程图肾内科示教室讨论及改进 罗畅柱状图肾内科示教室时间项目三、现况调查三、现况调查 回顾性分析回顾性分析20162016年年8 8月至月至20172017年年4 4月于月于我血透室我血透室行血液透析治疗的患者例数行血液透析治疗的患者例数及及出出现透析中低血压的例数现透析中低血压的例数，得出透析室透析，得出透析室透析中低血压的发生率为中低血压的发生率为12%12%。 原因原因频频次次构成比构成比累计百累计百分比分比导管置管处有血痂10

8、38.47%38.47%敷贴与皮肤和（或）导管分离6 23.08%61.55%缝线脱落导管部分滑出4 15.38%76.93%导管周围有脓性分泌物27.69%84.62%穿刺处用纱布代替敷贴覆盖27.69%92.31%敷料覆盖少许头发27.69%100%38.47%61.55%76.93%84.62%92.31%012345670.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%051015202530导管置管处有血痂敷贴与皮肤和（或）缝线脱落导管脱出导管周围有脓性分泌物穿刺处用纱布代替敷敷料覆盖少许头发四、目标设

9、定四、目标设定目标值目标值= =现况值现况值- -改善值改善值 = =现况值现况值- -（现况值（现况值X X改善重点改善重点X X圈能力）圈能力） =12%- =12%-（12%X%X70%12%X%X70%） % % 在在20172017年年1212月前将血液透析临时中心静月前将血液透析临时中心静脉导管相关性感染发生率由脉导管相关性感染发生率由12%12%将至将至% %126降幅降幅%五、解析五、解析插管插管医生医生责任责任护士护士患者患者病房病房环境环境操作操作用物用物CVC护士工作量护士工作量大，人力配大，人力配备不足备不足规章规章制度制度病房拥挤，人口流动性大无菌观念淡漠未执行操作流

10、程操作中求速度，质量受损未定期进行常规维护病房温度过高健康教育不力对敷料过敏疾病原因导致凝血功能差患者体质差，容易出汗遵医行为差，活动度大留置时间过长抗凝剂抗凝剂的使用的使用敷料遮挡穿刺处，且没有可塑性缝线易拉扯断裂无CVC专用护理包无CVC维护操作标准及相关培训无CVC护理常规无CVC自我护理健康教育自我护理不当 人员人员 环境环境 物品物品 制度制度为为什什么么会会出出现现导导管管相相关关性性血血流流感感染染代表要因代表要因要因选定要因选定中要因小要因牟廉洁李欢罗畅李娇王梦瑶唐彬合计排序插管医生无菌观念淡漠533535243未执行操作流程331113124责任护士操作中求速度，质量受损31

11、3131124未定期进行维护335555262健康教育不力113331124患者疾病原因导致凝血功能差113311105对敷料过敏113113105遵医行为差遵医行为差，活动度大113133124患者体质差，容易出汗133131124自我护理不当535555281CVC留置时间过长333555243操作用物无CVC专用护理包335555262敷料遮挡穿刺处，且没有可塑性133311124缝线易拉扯断裂113311105抗凝剂的使用11131186病房环境病房拥挤，人口流动性大335553243病房温度过高11331110护士工作量大，人力配备不足333111124规章制度无CVC自我护理健康教

12、育111331105无CVC维护操作标准及相关培训113331124无CVC护理常规111313105备注：每个圈员按照实际工作中的情况进行评分，经常发生为备注：每个圈员按照实际工作中的情况进行评分，经常发生为5 5分，一般发生为分，一般发生为3 3分，每项小要分，每项小要因为因为3030分，共分，共6 6名圈员，按照名圈员，按照80/2080/20原则，原则， 大于大于2424分以上者选为要因。分以上者选为要因。真因验证真因验证原因频次构成比累计百分比患者自我护理患者自我护理不当不当161623.53%23.53%23.53%23.53%责任护士未定责任护士未定期进行维护期进行维护14142

13、0.59%20.59%44.12%44.12%无无CVCCVC专用护专用护理包理包121217.65%17.65%61.77%61.77%置管医生无菌置管医生无菌观念淡漠观念淡漠121217.65%17.65%79.42%79.42%CVC留置时间过长811.76%91.18%病房拥挤，人口流动性大68.82%100%23.53%44.12%61.77%79.42%91.18%012345670.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%0102030405060患者自我护理不当责任护士未定期进行维护无CVC

14、专用护理包置管医生无菌观念淡漠CVC留置时间过长病房拥挤，人口流动性大真因验证结果：真因验证结果：1：患者自我护理不当2：责任护士未定期进行维护3：无CVC专项护理包4：置管医生无菌观念淡漠六、对策拟定一览表六、对策拟定一览表WhatWhyHow对策拟定是否采取WhoWhenWhere 排序问题点真因对策可行性经济性效益性得分提案人负责人实施日期实施地点为什为什么会么会出现出现导管导管相关相关性血性血流感流感染染1：患者自我护理不当定期举行CVC自我护理公休会22201658 李娇建立CVC自我护理宣传栏、宣教手册及患者、家属考核反馈单26282680牟廉洁李娇2016.610肾内科病房2组织

15、患者及家属观看CVC自我护理相关视频20161854 李欢2：责任护士未定期进行维护建立CVC换药及封管标准，全科室学习培训及考核26262880 王梦瑶罗畅2016.610肾内科病房2订做置管天数滚动标识20142660 牟廉洁制作CVC提示卡及一览表，换药维护后予以标注28262478 李欢王梦瑶2016.610肾内科病房3备注：全体圈员就每一个对策项目进行评分，依照可行性，经济性，效益性指标进行对策选定评价，按照优为5分，可为3分，差为1分打分，共6个人参加评分，总分为90分，根据“80/20”原则，选定72分以上为实施对策，共4项。六、对策拟定一览表六、对策拟定一览表WhatWhyHo

16、w对策拟定是否采取WhoWhenWhere排序问题点真因对策可行性经济性效益性得分提案人负责人实施日期实施地点为什为什么会么会出现出现导管导管相关相关性血性血流感流感染染3：无CVC专项护理包制作CVC专项护理包28282682 李娇李欢2016.6.3肾内科病房1使用一次性换药盒14261858 唐彬采用各种无菌物品组合26241666 罗畅4：置管医生无菌观念淡漠置管操作前予以空气消毒30分钟，操作时门牌设置提示卡，禁止人员走动28242476 李欢罗畅2016.6.3肾内科病房4将现在的抢救室5号床改成单独操作间16201854 唐彬置管前让医生穿一次性手术衣，予以患者术前备皮26222

17、472 王梦瑶唐彬2016.6.3肾内科病房5备注：全体圈员就每一个对策项目进行评分，依照可行性，经济性，效益性指标进行对策选定评价，按照优为5分，可为3分，差为1分打分，共6个人参加评分，总分为90分，根据“80/20”原则，选定72分以上为实施对策，共4项。七、对策实施与检讨七、对策实施与检讨对策一对策名称 建立CVC换药及封管标准制作CVC提示卡及一览表 真因责任护士未定期进行维护改善前：对于留置有血液透析管的患者，不管是否规律透析，我们都需要进行定期封管及换药。通过观察，大多数护士都没有规范化的进行操作。并且，对于没有规律透析的患者，经常会遗忘上次换药的时间。对策具体内容：1：建立透析

18、用中心静脉导管换药及封管操作标准，全科护士统一培训及考核2：把此操作标准作为规培以及实习生入科示教内容，及出科考试的专项考核内容3：制作透析用中心静脉导管提示卡，提醒责任护士重点观察及定期维护4：建立透析用中心静脉导管一览表，换药维护后予以标注，责任护士及中夜班护士进行严格交接班对策实施：肾内科及血透室全体护士负责人：罗畅、王梦瑶实施时间：2016年6月实施地点：肾内科病房及血透室对策处置：通过此对策的实施，我科责任护士未定期进行维护的情况得到了改善，由改善前的未定时维护率效果确认： P D A C建立透析用中心建立透析用中心静脉导管换药及静脉导管换药及封管操作标准封管操作标准入科示教及出科考

19、核入科示教及出科考核床旁提示卡床旁提示卡CVCCVC床旁评估床旁评估记录单记录单严格交接班严格交接班对策二对策名称 建立CVC自我护理宣传栏真因患者自我护理不当改善前：当血液透析管置于患者的颈静脉及股静脉时，需要患者及家属自我进行正确的护理。通过调查，大多数患者及家属都不知晓自我护理的注意事项，且部分患者遵医行为差，出现活动度大，润湿敷料等。对策具体内容：1：建立CVC自我护理宣传栏及宣教手册，提供给患者及家属阅读2：加强责任护士的宣教工作3：制作患者及家属护理反馈单，置管第二天、一周以及一个月后，由责任护士针对患者及家属进行反馈打分，若低于 分，则再次进行宣教。4：建立重医附二院肾内科微信公众号，显示在每张宣教单以及出院温馨卡上面。5：微信公众号里面成立一项CVC护理专栏，便于家属及病人阅读、学习、咨询，以及与全科医生、护士互动对策实施：肾内科及血透室全体护士负责人：李娇实施时间：2016年6月实施地点：肾内科病房对策处置：通过此对策的实施，患者自我护理的情况得到了改