糖尿病基本知识及围手术期的处理2016.11.24.神经外科

1、 糖尿病基本知识及围手术期的处理糖尿病基本知识及围手术期的处理 南华大学附属第一医院南华大学附属第一医院 文文 芳芳病例病例1. 591. 59岁女性，头痛岁女性，头痛3 3天，意识障碍天，意识障碍2 2小时入院，经头小时入院，经头颅颅MRIMRI确诊为脑出血，需急诊手术。既往有高血压和糖尿确诊为脑出血，需急诊手术。既往有高血压和糖尿病病史病病史1010年年，口服降糖药不详。急查血糖，口服降糖药不详。急查血糖14.2mmol/L14.2mmol/L。问题问题1 1：血糖高能否急诊手术？：血糖高能否急诊手术？问题问题2 2：针对血糖高你如何处理？针对血糖高你如何处理？问题问题3 3：她有可能是哪

2、一型糖尿病？她有可能是哪一型糖尿病？病例病例2. 562. 56岁男性，头痛岁男性，头痛2 2年，视力下降年，视力下降3 3个月入院。经垂体个月入院。经垂体MRIMRI确诊为垂体瘤，拟行手术治疗。既往有确诊为垂体瘤，拟行手术治疗。既往有糖尿病病史糖尿病病史6 6年年，口服二甲双胍口服二甲双胍0.5 Tid 0.5 Tid 。入院后空腹血糖。入院后空腹血糖7.2mmol/L7.2mmol/L，早餐，早餐后后2 2小时血糖小时血糖13.613.6mmol/Lmmol/L，糖化血红蛋白，糖化血红蛋白7.5%7.5%。问题问题1.1.他是继续口服药物还是使用胰岛素？他是继续口服药物还是使用胰岛素？问题

3、问题2.2.他的血糖最好降到什么范围再行手术？他的血糖最好降到什么范围再行手术？问题问题3.3.术后第三天空腹血糖术后第三天空腹血糖8.08.0mmol/Lmmol/L，早餐后血糖，早餐后血糖12.2mmol/L12.2mmol/L，他的血糖达标了吗？，他的血糖达标了吗？主要内容主要内容 糖尿病分型糖尿病分型 糖尿病的典型临床表现糖尿病的典型临床表现 糖尿病的并发症糖尿病的并发症 糖尿病的实验室检查糖尿病的实验室检查 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 糖尿病的治疗方法糖尿病的治疗方法 胰岛素的分类胰岛素的分类 糖尿病的控制目标糖尿病的控制目标 糖尿病围手术期的处理糖尿病围手术期的处理 一、一、

4、 糖糖 尿尿 病病 分分 型型1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病T1DMT2DM易感基因有无家族史无有发病年龄30岁40岁体形不胖多偏胖起病情况急、症状明显缓慢、隐袭酮症易发生诱因时可发生 胰岛素、C肽低正常、高、低自身抗体自身抗体90%新发者有新发者有无无胰岛素治疗需要大多数不需，特殊情大多数不需，特殊情况下用况下用 二、糖尿病典型临床表现二、糖尿病典型临床表现 “三多一少三多一少”，即多尿，多饮，多食和体重，即多尿，多饮，多食和体重 减轻。减轻。三、糖尿病的并发症三、糖尿病的并发症 ( (一一) )急性严重代谢紊乱急性严重

5、代谢紊乱 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖综合征、高渗性高血糖综合征、乳酸性酸中毒、糖尿病性乳酸性酸中毒、糖尿病性低血糖症。低血糖症。( (二二) )感染性疾病感染性疾病( (三三) )慢性并发症慢性并发症1.1.微血管病变微血管病变（1 1）糖尿病肾病（）糖尿病肾病（DNDN）（2 2）糖尿病性视网膜病变（）糖尿病性视网膜病变（DRDR）（3 3）糖尿病性心肌病变）糖尿病性心肌病变 可诱发心力衰竭、心律失常等可诱发心力衰竭、心律失常等情况。情况。 2.大血管病变大血管病变 动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉等。脉、脑

6、动脉、肾动脉和肢体动脉等。3.3.神经系统并发症神经系统并发症 （1 1）中枢神经系统：脑卒中、老年性痴呆等）中枢神经系统：脑卒中、老年性痴呆等 （2 2）周围神经病变（）周围神经病变（DPNDPN） （3 3）自主神经病变）自主神经病变 4.糖尿病足糖尿病足 为与下肢远端神经异常和不同程度的为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和（或）深层节以下的部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。组织破坏。 5. 其他其他 眼的其他病变黄斑病、白内障、青光眼的其他病变黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变

7、等。皮肤眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。皮肤病变。癌症。抑郁、焦虑、认知功能障碍。病变。癌症。抑郁、焦虑、认知功能障碍。四、实验室检查四、实验室检查（一）糖代谢异常严重程度的检查或控制程度的（一）糖代谢异常严重程度的检查或控制程度的检查检查. .尿糖测定尿糖测定. .血糖测定血糖测定3.3. 糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1(GHbA1c) A1(GHbA1c) （二）胰岛（二）胰岛细胞功能检查细胞功能检查1.1.胰岛素释放试验胰岛素释放试验2.C2.C肽释放试验肽释放试验注意：注意：OGTTOGTT和馒头餐的区别。和馒头餐的区别。OGTT+OGTT+胰岛素释放试验胰岛素释放试验方法方法: :空腹

8、抽血测血糖、胰岛素，口服空腹抽血测血糖、胰岛素，口服75g75g葡葡萄糖以后萄糖以后3030、6060、120120、180180分别抽血测分别抽血测血糖和胰岛素。血糖和胰岛素。正常人：正常人：InsIns基础值基础值520mU/L520mU/L，30603060达达高峰，为基础值的高峰，为基础值的510510倍，倍，3434小时恢复小时恢复到基础水平。到基础水平。（三）并发症检查（三）并发症检查 酮体、电解质、血气分析、心、肝、肾、酮体、电解质、血气分析、心、肝、肾、脑、眼科、口腔及神经系统等各项辅助检查脑、眼科、口腔及神经系统等各项辅助检查等。等。（四）有关病因和发病机制的检查（四）有关病

9、因和发病机制的检查 GADA、ICA、IAA及及IA-2A的联合检测；的联合检测；胰岛素敏感性检查；基因分析等。胰岛素敏感性检查；基因分析等。五、糖尿病（五、糖尿病（DMDM）的诊断标准）的诊断标准 1 1. .糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl)200mg/dl)或或 2 2. .空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（FPGFPG）水平）水平7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）或）或 3 3. .OGTTOGTT试验中试验中2hPG2hPG水平水平11.1mmol/L11.1

10、mmol/L（200mg/dl)200mg/dl)，无症状者需在另一天对上述结果核，无症状者需在另一天对上述结果核实。实。合理合理用药用药科学科学饮食饮食加强加强监测监测有效有效运动运动正规正规教育教育心理心理健康健康预防预防并发症并发症六、糖尿病的治疗方法六、糖尿病的治疗方法七七.胰岛素的分类胰岛素的分类根据作用时间分根据作用时间分1.1.超短效：诺和锐、优泌乐超短效：诺和锐、优泌乐( (胰岛素类似物胰岛素类似物) )。2.2.短效：诺和灵短效：诺和灵R(R(诺和诺和),),优泌林优泌林R(R(礼来礼来),),甘舒霖甘舒霖R(R(国产国产) )。3.3.中效：诺和灵中效：诺和灵N N、优泌林

11、优泌林N(N(礼来礼来),),甘舒霖甘舒霖N N( (国产国产) )。4.4.长效：长效：PZIPZI。5.5.超长效：诺和平超长效：诺和平( (类似物类似物),),来得时、长秀霖来得时、长秀霖( (甘精胰岛素甘精胰岛素) )。6.6.预混胰岛素：诺和灵预混胰岛素：诺和灵30R,50R,30R,50R,优泌林优泌林70/30,70/30,甘舒霖甘舒霖30R30R。7.7.预混胰岛素类似物：预混胰岛素类似物：诺和锐诺和锐3030、诺和锐诺和锐5050、优泌乐、优泌乐2525、优泌乐优泌乐5050。胰岛素注射装置八、控制目标八、控制目标 九、糖尿病围手术期的处理九、糖尿病围手术期的处理手术对糖尿病

12、的影响手术对糖尿病的影响1.代谢紊乱，急慢性并发症，易感染，抵抗力减代谢紊乱，急慢性并发症，易感染，抵抗力减低，组织修复能力差。低，组织修复能力差。2.手术复杂性增加，并发症多，风险大。手术复杂性增加，并发症多，风险大。3.住院期延长，死亡率高。住院期延长，死亡率高。术前处理术前处理（一）一般原则（一）一般原则1 1. .需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同。需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同。2 2. .病人：年龄，健康状况，病情，治疗情况和实病人：年龄，健康状况，病情，治疗情况和实验室检查结果。验室检查结果。3 3. .手术：手术类别，麻醉方式等。手术：手术类别，麻醉方式等。4 4. .

13、制定合理手术治疗方案（术前、术中、术后）。制定合理手术治疗方案（术前、术中、术后）。（二）手术类别（二）手术类别1 1. .小型手术（如活检，体表手术、血管造影或介小型手术（如活检，体表手术、血管造影或介入等），入等），0.5-10.5-1小时完成，局部麻醉，不需要禁小时完成，局部麻醉，不需要禁食，无菌手术。食，无菌手术。2 2. .中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等），固定、截肢等），1 1小时以上，椎管或全身麻醉小时以上，椎管或全身麻醉需禁食，胃肠道或非无菌手术。需禁食，胃肠道或非无菌手术。（三）术前检查三）术前检查1 1. .病史

14、和查体。病史和查体。2 2. .小型手术，术前检查血糖、尿酮、电解小型手术，术前检查血糖、尿酮、电解质、血气等。质、血气等。3 3. .中、大型手术，还需加检肝肾功能、心中、大型手术，还需加检肝肾功能、心电图、胸片等。电图、胸片等。（四）血糖控制水平（四）血糖控制水平1 1. .择期手术：血糖控制在空腹血糖择期手术：血糖控制在空腹血糖7.8mmol/L7.8mmol/L，餐后血糖，餐后血糖10.0mmol/L10.0mmol/L2 2. .急诊手术：急诊手术：有有DKADKA和和DNHSDNHS，必需纠正，生命体征稳定。，必需纠正，生命体征稳定。血糖最好控制在血糖最好控制在14mmol/L14

15、mmol/L以下再施行手术。以下再施行手术。诱因不能去除致血糖难以控制者，于手术中应用诱因不能去除致血糖难以控制者，于手术中应用胰岛素和密切监测血糖。胰岛素和密切监测血糖。直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能），更需密切监测血糖。功能），更需密切监测血糖。（五）术前糖尿病治疗选择（五）术前糖尿病治疗选择1 1. .原口服降糖药不需变更者。原口服降糖药不需变更者。2 2型糖尿病病人。型糖尿病病人。病程短，病情轻，无并发症。病程短，病情轻，无并发症。FPGFPG7.8mmol/L7.8mmol/L。手术类别为小型手术。手术类别为小型手术。处理：术

16、前处理：术前3 3天停用长效口服降糖药，改用短效天停用长效口服降糖药，改用短效或中效，监测血糖，调整药物剂量。或中效，监测血糖，调整药物剂量。2 2. .需用胰岛素者需用胰岛素者1 1型型DMDM。2 2型型DMDM，病情重，有急、慢性并发症。，病情重，有急、慢性并发症。FPGFPG7.8mmol/L7.8mmol/L。手术类别为中、大型手术。手术类别为中、大型手术。 术中处理术中处理 小手术小手术 既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的血糖控制达标的 2 2 型糖尿病患者，术中不需要使用型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素胰岛

17、素 大中型手术大中型手术 术中均需静脉应用胰岛素术中均需静脉应用胰岛素 血糖控制的目标为血糖控制的目标为 5.0-11mmol/L5.0-11mmol/L 术中宜输注术中宜输注 5% 5% 葡萄糖液葡萄糖液 100-125ml/h100-125ml/h，以防止低血，以防止低血糖糖 术后处理术后处理恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射后可予胰岛素皮下注射对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血浆血浆葡萄糖大于葡萄糖大于 10.0mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注

18、而，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在尽可能将血糖控制在 7.8-10.0mmol/L 范围内。范围内。 中、小手术术后血糖应控制在空腹血糖中、小手术术后血糖应控制在空腹血糖7.8mmol/L ，随机血糖随机血糖10.0mmol/L。在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖术后处理术后处理 1 1. .能进食者餐前服药或注射胰岛素。能进食者餐前服药或注射胰岛素。 2 2. .不能进食者输液：总热量每公斤体重不能进食者输液：总热量每公斤体重2020千千卡。其中葡萄糖卡。其中葡萄糖60%60%，蛋白，蛋白15%15%，脂肪，脂肪25%25%。葡。葡萄糖糖：胰岛素为萄糖糖：胰岛素为2