HP菌相关性疾病的中西医结合诊治进展

1、张万岱张万岱 南方医科大学南方医院消化疾病研究南方医科大学南方医院消化疾病研究所所中国中国 广州广州1 1 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HpHp）与上消化道疾病关系密切）与上消化道疾病关系密切 慢性胃炎慢性胃炎的主要病因的主要病因 消化性溃疡消化性溃疡的重要致病因子的重要致病因子 胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤的诱发因素之一的诱发因素之一 胃癌胃癌的起动因子之一的起动因子之一 增生性息肉增生性息肉的发病可能有关的发病可能有关2 2 根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施3 3 对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗(1)非侵入性

2、检查非侵入性检查血清学方法、呼气试验血清学方法、呼气试验、胃液、胃液PCR及粪便及粪便Hp抗原抗原 检测等。检测等。(2)侵入性检查侵入性检查(胃镜依赖方法胃镜依赖方法)形态学、微生物学和形态学、微生物学和分子生物学技术。分子生物学技术。1.微生物学方法微生物学方法2.血清学方法血清学方法3.尿素酶依赖技术尿素酶依赖技术4.形态学方法形态学方法5.基因诊断基因诊断 原理与分类原理与分类1. 1. 检测方法检测方法临床诊断临床诊断 任一项现症感染诊断方法阳性任一项现症感染诊断方法阳性 可诊断为可诊断为HpHp阳性；阳性；科研诊断科研诊断 细菌培养阳性或其他任两项阳性细菌培养阳性或其他任两项阳性

3、血清学检查单独可用于大样本血清学检查单独可用于大样本的的 流行病学调查。流行病学调查。（1）诊断标准）诊断标准用于明确是否根除时，建议选用非侵入性的尿素用于明确是否根除时，建议选用非侵入性的尿素呼气试验、粪便抗原检查或内镜下的快速尿素酶呼气试验、粪便抗原检查或内镜下的快速尿素酶试验；试验；复查应在复查应在HpHp根除治疗结束至少根除治疗结束至少4 4周后进行。周后进行。内镜下活检最好同时取胃窦胃体各一块粘膜。内镜下活检最好同时取胃窦胃体各一块粘膜。原则：原则：(1) 确定根除治疗的适应症；(2)选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范 围Hp及其它细菌对抗生素的普遍耐药性。H Hp p阳性的下列

4、疾病阳性的下列疾病必须必须支持支持不明确不明确消化性溃疡消化性溃疡* *早期胃癌术后早期胃癌术后胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤明显异常的慢性胃炎明显异常的慢性胃炎# #计划使用计划使用NSAIDsNSAIDs部分功能性消化不良（部分功能性消化不良（FDFD）GERDGERD胃癌家族史胃癌家族史个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者胃肠道外疾病胃肠道外疾病* * PU PU（GUGU或或DUDU）：）：无论活动或非活动，无论有无并发症。无论活动或非活动，无论有无并发症。# # 明显异常：明显异常：指合并糜烂，中指合并糜烂，中- -重度萎缩，中重度萎缩，中- -重度肠化生，轻重度肠化生，轻- -中

5、度不典型增生。中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。重度不典型增生应考虑癌变。 FD FD和和GERDGERD应根除应根除HPHP的理由的理由如前所述如前所述根除根除HpHp可以使部分患者提高生活质量可以使部分患者提高生活质量根除根除HpHp有利于胃粘膜炎症的恢复有利于胃粘膜炎症的恢复根除根除HpHp可以降低胃癌前期病变发展成胃可以降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性癌的危险性根除根除HpHp的效益与费用相比显然利大于弊的效益与费用相比显然利大于弊GERDGERD患者长期应用患者长期应用PPIPPI导致胃体萎缩，增加导致胃体萎缩，增加胃癌发生的危险性胃癌发生的危险性根除根除HpHp可以使胃酸

6、分泌正常，胃体炎症消失，可以使胃酸分泌正常，胃体炎症消失，甚至使部分萎缩逆转甚至使部分萎缩逆转根除根除HpHp可以延缓可以延缓GERDGERD复发复发根除根除HpHp虽然会对某些虽然会对某些GERDGERD患者带来一些负患者带来一些负面影响，但权衡利弊对需要长期抑酸治疗的面影响，但权衡利弊对需要长期抑酸治疗的GERDGERD患者做患者做HpHp根除显然是最好的选择根除显然是最好的选择根除根除HpHp指征中增加了指征中增加了2 2条：条： 特发性血小板减少症特发性血小板减少症 缺铁性贫血缺铁性贫血对这些患者应检测对这些患者应检测HpHp，若为阳性应予根除治疗。，若为阳性应予根除治疗。一线方案：

7、PPI/RBCPPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+ A+ A（1.01.0）+ C (0.5) Bid+ C (0.5) Bid7 7天天 PPI/RBCPPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+ M+ M（0.40.4）+ C (0.5) Bid+ C (0.5) Bid7 7天天 PPI/RBCPPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+ A+ A（1.01.0）+ F (0.1)/M (0.4) Bid+ F (0.1)/M (0.4) Bid7 7天天 B(B(标准剂量标准剂量) + F) + F（0.10.1）/M (0.4) + C (0. 5) /M (0.4) + C (0. 5

8、) BidBid7 7天天 B(B(标准剂量标准剂量) + M) + M（0.40.4）+ T (0.751.0) + T (0.751.0) BidBid1414天天 B(B(标准剂量标准剂量) + M) + M（0.40.4）+ A (0.5) + A (0.5) BidBid1414天天二线方案: PPI PPI（标准剂量）（标准剂量）+B+B（标准剂量）（标准剂量）+M+M（0.4 Tid0.4 Tid）+T+T（0.751.00.751.0） BidBid714 714 天天 PPIPPI（标准剂量）（标准剂量）+B+B（标准剂量）（标准剂量）+F+F（0.10.1）+T+T（0.7

9、51.00.751.0） BidBid714 714 天天也可以也可以H H2 2受体阻断剂（受体阻断剂（H H2 2RARA）替代）替代PPIPPI（如：西米替丁（如：西米替丁400mg400mg、雷尼替丁、雷尼替丁150mg150mg、法莫替丁、法莫替丁20mg20mg）。）。但根除率但根除率可能会有所降低。可能会有所降低。代号说明：代号说明： PPI (PPI (质子泵抑制剂质子泵抑制剂): ): 目前有埃索米拉唑目前有埃索米拉唑 (E) 20mg(E) 20mg、雷贝、雷贝拉唑（拉唑（R R）10mg10mg、兰索拉唑（、兰索拉唑（L L）30mg30mg、奥美拉唑（、奥美拉唑（O O

10、）20mg;20mg; RBCRBC（枸椽酸铋雷尼替丁）（枸椽酸铋雷尼替丁）350mg;350mg; A A 阿莫西阿莫西林；林；C C 克拉霉素；克拉霉素；M M 甲硝唑；甲硝唑；T T 四环素；四环素；B B 铋剂铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；F F 呋喃唑酮。呋喃唑酮。 1. 1. 失败原因失败原因细菌因素细菌因素宿主因素宿主因素环境因素环境因素细菌因素细菌因素（1 1）HpHp耐药影响耐药影响 rdxArdxA基因突变基因突变对甲硝唑耐药（对甲硝唑耐药（30%30%70%70%） 23srRNA23srRNA基因突变基因突变对克拉霉素耐药（对克拉霉素耐药（10

11、%10%15%15%） 青霉素青霉素结合蛋白结合蛋白(PBP)-D(PBP)-D表达表达改变改变对阿莫西林对阿莫西林耐药耐药 靶酶靶酶DNADNA旋转酶改变，旋转酶改变，gyrAgyrA基因突变基因突变对喹诺酮对喹诺酮耐药耐药细菌因素细菌因素（2 2）HpHp毒力因子影响毒力因子影响 感染感染cagA/vacA s1cagA/vacA s1菌株者菌株者HpHp根除率高。根除率高。（3 3）HpHp定植部位影响定植部位影响 胃窦和胃体交界处胃窦和胃体交界处HpHp因结构不同致生物学行为不同，对因结构不同致生物学行为不同，对抗生素不敏感，故疗效差。抗生素不敏感，故疗效差。 PPIPPI胃窦胃窦Hp

12、 Hp 疗效差疗效差 胃体胃体HpHp 宿主因素宿主因素（1 1）宿主基因型的影响）宿主基因型的影响 细胞色素细胞色素P450(CYP)ZC19P450(CYP)ZC19基因型影响基因型影响PPIPPI方案疗效；方案疗效； 因因PPIPPI通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。（2 2）胃内）胃内pHpH的影响的影响 某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低；某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低； 如阿莫西林、环丙沙星降低如阿莫西林、环丙沙星降低1010倍，头孢氨苄降低倍，头孢氨苄降低1616倍；倍； 故加用抑酸剂故加用抑酸剂胃内胃内pHMICpHMIC、增强活性

13、、增强活性疗效好。疗效好。宿主因素宿主因素（3 3）患者依从性的影响）患者依从性的影响 经济条件经济条件 好者（根除率好者（根除率97.497.4） 就诊条件就诊条件 差者（根除率差者（根除率58.858.8，易生，易生HpHp耐耐药）药） （4 4）机体免疫状态的影响）机体免疫状态的影响 患者血清白介素患者血清白介素44者疗效差。者疗效差。依从性依从性宿主因素宿主因素（5 5）性别）性别年龄的影响年龄的影响 对甲硝唑对甲硝唑克拉霉素耐药率：女性男性；老年中青克拉霉素耐药率：女性男性；老年中青年年（6 6）吸烟的影响）吸烟的影响 HpHp根除率：吸烟者根除率：吸烟者3333；不吸烟者；不吸烟者

14、8888。 吸烟使甲硝唑生物活性吸烟使甲硝唑生物活性 生物转化生物转化 ，耐药增加，疗效差。，耐药增加，疗效差。（7 7）不同疾病影响）不同疾病影响 HpHp根除率：根除率：DU DU FD, FD, 全胃炎胃窦炎全胃炎胃窦炎; ; HpHp耐药率：耐药率：DUDUFDFD。环境因素环境因素（1 1）生活环境）生活环境 经济状况经济状况文化程度文化程度居住条件居住条件卫生习惯卫生习惯饮用水源等。饮用水源等。（2 2）治疗方法）治疗方法 方案药物选择方案药物选择药物剂量药物剂量 剂型剂型服药时间服药时间 次数次数疗程疗程不良反应等。不良反应等。 （1 1）严格掌握严格掌握H Hp p根除的适应证

15、，选用正规、有效的根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案治疗方案；（2 2）联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药；（3 3）加强基层医生对加强基层医生对H Hp p治疗知识的普及与更新治疗知识的普及与更新；（4 4）对根除治疗失败的病人对根除治疗失败的病人, , 有条件的单位再次治有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对疗前先做药物敏感试验，避免使用对H Hp p耐药的耐药的抗菌药抗菌药如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞贝克。酮、阿莫西林或瑞贝克。（ 5 5 ） 方 案 不 变 ， 增 加 剂 量

16、或 疗 程 ： 如 克 拉 霉 素） 方 案 不 变 ， 增 加 剂 量 或 疗 程 ： 如 克 拉 霉 素250mg500mg bid250mg500mg bid，阿莫西林，阿莫西林500mg1000mg 500mg1000mg bidbid。疗程。疗程1 1周周2 2周。周。（6 6）用）用RBCRBC、铋剂对抗耐药、铋剂对抗耐药 RBCRBC对抗耐药对抗耐药 PPIPPI三联对耐药株根除率仅三联对耐药株根除率仅5757； RBCRBC三联对耐药株根除率仍达三联对耐药株根除率仍达94%94%。 铋剂对抗耐药铋剂对抗耐药 PPIPPI三联对耐药株根除率由三联对耐药株根除率由90%30%90%

17、30%； 铋三联对耐药株根除率仍保持在铋三联对耐药株根除率仍保持在90%90%； 加铋剂可使耐药变成敏感。加铋剂可使耐药变成敏感。（7 7）四联疗法或其他新方案）四联疗法或其他新方案 抑酸剂抑酸剂+ +铋三联铋三联 RBC+RBC+二种抗生素二种抗生素 PPI/RBC+PPI/RBC+三种抗生素三种抗生素 PPIPPI（洛赛克（洛赛克 40mg qid40mg qid）+ +阿莫西林阿莫西林 750mg qid, 750mg qid, 疗疗程程1414天天（8 8）试用新抗生素）试用新抗生素 利福平类药物利福平类药物: : 利 福 布 丁利 福 布 丁 ( r i f a b u t i n

18、) 3 0 0 m g / d +( r i f a b u t i n ) 3 0 0 m g / d + 阿 莫 西 林阿 莫 西 林2000mg/d+PPI2000mg/d+PPI（9 9）探索新抗菌药）探索新抗菌药 氨基乙酸是一种氨基酸、一些细菌代谢产物氨基乙酸是一种氨基酸、一些细菌代谢产物有明显抑有明显抑HpHp作用作用. . 广谱抗生素广谱抗生素rifaximinrifaximin肠道内浓聚肠道内浓聚, ,体外试验表明具有抗体外试验表明具有抗HpHp活性。活性。（1010）努力研究开发努力研究开发H Hp p疫苗疫苗, ,让让H Hp p感染的免疫防治变成现实。感染的免疫防治变成现实。1. 1. HpHp与中医证型的关系与中医证型的关系 HpHp相关性胃病属中医相关性胃病属中医“胃脘痛胃脘痛”范畴范畴; ; 王立等报告王立等报告HpHp阳性率依次为：脾胃湿热（阳性率依次为：脾胃湿热（86.7%86.7%） 胃络淤胃络淤血血(80.2%)(80.2%)肝为胃不和肝为胃不和(74.2%)(74.2%)脾胃虚弱脾胃虚弱(63.2%)(63.2%)胃阴不胃阴不足足(47.9%)(47.9%) 我们对我们对113113例脾虚证患者研究：脾虚夹热型例脾虚证患者研究：脾虚夹热型HpHp感染率高于脾感染率高