肌钙蛋白与围术期心梗

1、肌钙蛋白与围术期心梗肌钙蛋白与围术期心梗 肌肉的主要调节蛋白质，直接参与钙所控制的肌肉收缩。肌肉的主要调节蛋白质，直接参与钙所控制的肌肉收缩。 肌钙蛋白有三个亚型肌钙蛋白有三个亚型肌钙蛋白肌钙蛋白I I肌钙蛋白肌钙蛋白T T 肌钙蛋白肌钙蛋白C C肌钙蛋白肌钙蛋白 肌钙蛋白肌钙蛋白T（TnT） 分子量为分子量为 37KD37KD，是原肌球蛋白结合亚基。有三种亚型：骨骼，是原肌球蛋白结合亚基。有三种亚型：骨骼肌肌钙蛋白肌肌钙蛋白T T（sTnTsTnT）包括快骨骼肌型和慢骨骼肌型，此外还）包括快骨骼肌型和慢骨骼肌型，此外还有心肌型（有心肌型（cTnTcTnT） 因因cTnTcTnT与骨骼肌与骨骼

2、肌TnTTnT的基因编码不同，骨骼肌中无的基因编码不同，骨骼肌中无cTnTcTnT的表达。的表达。肌钙蛋白亚型肌钙蛋白亚型 肌钙蛋白肌钙蛋白I（TnI） 存在三种亚型：骨骼肌肌钙蛋白存在三种亚型：骨骼肌肌钙蛋白I I（sTnIsTnI）, ,也存在快骨骼肌型也存在快骨骼肌型和慢骨骼肌型，第三种为心肌型（和慢骨骼肌型，第三种为心肌型（cTnIcTnI） 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I I（cTnIcTnI）与骨骼肌型的氨基酸序列存在）与骨骼肌型的氨基酸序列存在40%40%的差的差异，人的异，人的cTnIcTnI氨基末端比氨基末端比sTnIsTnI多多3131个氨基酸，使其具有较高的个氨基酸，使其具有

3、较高的心肌特异性心肌特异性肌钙蛋白亚型肌钙蛋白亚型 肌钙蛋白肌钙蛋白C（TnC） TnC是是Ca结合亚基，每个分子结合结合亚基，每个分子结合2个个Ca。心肌和骨骼肌的。心肌和骨骼肌的TnC结构相同结构相同 。肌钙蛋白亚型肌钙蛋白亚型 cTncTn是以是以cTnI-C-TcTnI-C-T复合物和游离复合物和游离cTnI(3-4%)cTnI(3-4%)和和cTnT(6-8%)cTnT(6-8%)形式存在于心肌细胞中形式存在于心肌细胞中 心肌损伤时心肌损伤时cTnI-C-TcTnI-C-T释放到血循环中后，可进一步释放到血循环中后，可进一步分解为分解为cTnI-CcTnI-C复合物和游离复合物和游离

4、cTnIcTnI。故血循环中除。故血循环中除cTnI-C-TcTnI-C-T、游离、游离cTnIcTnI外还有外还有cTnI-CcTnI-C，而且，而且cTnI-CcTnI-C是是其在血液中的主要形式其在血液中的主要形式。其代谢产物由肾脏排出体。其代谢产物由肾脏排出体外外cTncTn的代谢动力学的代谢动力学游离游离cTnTcTnT较早释放形成第一个峰较早释放形成第一个峰随后结合于肌纤维中的随后结合于肌纤维中的cTnTcTnT逐渐释放而出现第二个峰逐渐释放而出现第二个峰由于细胞液中的含量较少由于细胞液中的含量较少 cTnIcTnI释放通常只有一个峰释放通常只有一个峰 cTncTn一般在心肌损伤后

5、一般在心肌损伤后4-6h4-6h外周血中出现增高外周血中出现增高 最高值在最高值在12 - 24h12 - 24h 增高可持续增高可持续5 -105 -10天（天（cTnIcTnI）或）或10 -1410 -14天（天（cTnTcTnT）心肌细胞损伤后心肌细胞损伤后cTncTn的的释放释放cTncTn检测的临床意义检测的临床意义cTncTn检测的特点检测的特点特异性高特异性高灵敏性强灵敏性强检测时间窗长检测时间窗长相对出现时间早相对出现时间早cTncTn的异常阈值是超过的异常阈值是超过99%99%的参考上限的参考上限cTncTn是心肌损伤的特异性生物标志物是心肌损伤的特异性生物标志物AMI时时

6、各血清心肌标志物各血清心肌标志物非高度心肌特异性，在肌肉与骨髓严重损非高度心肌特异性，在肌肉与骨髓严重损伤时也会有所升高。实际上，骨骸肌也含伤时也会有所升高。实际上，骨骸肌也含有少量有少量(1(13%)3%)的的CK-MB,CK-MB,这样手术和外伤也这样手术和外伤也会影响会影响CK-MBCK-MB的水平。的水平。检测时间窗比较狭窄，检测时间窗比较狭窄， 36-4836-48小时后恢复小时后恢复至正常值，至正常值，限制了它在心肌梗塞疾病中的限制了它在心肌梗塞疾病中的应用应用。 CK-MB的局限性的局限性 cTn升高只是代表心肌的损伤升高只是代表心肌的损伤，但不能说明原，但不能说明原因，它既可由

7、因，它既可由ACS引起，也可由非冠心病的其引起，也可由非冠心病的其他病患所致。他病患所致。 cTn的升高既可代表心肌的不可逆性坏死，也的升高既可代表心肌的不可逆性坏死，也可由心肌可逆性损伤引起。可由心肌可逆性损伤引起。 cTn在非冠心病疾患中的升高多与心肌相对缺在非冠心病疾患中的升高多与心肌相对缺氧、心肌的药物、炎症或物理损伤、心肌的张氧、心肌的药物、炎症或物理损伤、心肌的张力增高等原因有关。观察力增高等原因有关。观察cTn的动态演变可能的动态演变可能有益。有益。 cTn的升高对冠心病、非冠心病的预后都有警的升高对冠心病、非冠心病的预后都有警示作用示作用cTn的临床意义的临床意义cTncTn升

8、升高高的的非非心心梗梗因因素素心梗新概念心梗新概念 心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死梗死 现有的技术已能识别重量现有的技术已能识别重量1克的心肌坏死灶克的心肌坏死灶 根据范围大小对梗死灶分类根据范围大小对梗死灶分类 局灶性坏死（显微镜下梗死）局灶性坏死（显微镜下梗死） 小面积梗死（小面积梗死（左心室的左心室的30）全球心肌梗死定义全球心肌梗死定义ESC/ACC/AHA/EHS/WHF ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准标准不同技术检查时的心肌梗死定义不同技术检查时的心肌梗死定义检测到心肌坏死的生化标志物（最好是检测到心肌坏死的生

9、化标志物（最好是cTn）升）升高超过正常值的高超过正常值的99%百分位，有心肌缺血的证据百分位，有心肌缺血的证据并有以下情况之一：并有以下情况之一： （1）缺血性症状）缺血性症状 （2）新发生心肌缺血的心电图改变（新发生的）新发生心肌缺血的心电图改变（新发生的ST段改段改 变或新的变或新的LBBB），或心电图上病理性），或心电图上病理性Q波形成波形成 （3）新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常）新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据的影像学证据突发心源性死亡（包括心脏停搏），有心肌缺血突发心源性死亡（包括心脏停搏），有心肌缺血的症状和新出现的的症状和新出现的ST段抬高或新

10、的段抬高或新的 LBBB，和，和（或）经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，（或）经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但未及采集血样之前或心脏损伤标志物升高之前但未及采集血样之前或心脏损伤标志物升高之前就死亡就死亡心肌梗死的新诊断标准心肌梗死的新诊断标准对心肌坏死生化标志物的观点对心肌坏死生化标志物的观点 1.对于心肌坏死的生化标志物，建议采用对于心肌坏死的生化标志物，建议采用cTn，即，即在症状发生后在症状发生后24小时内，小时内，cTn的峰值超过正常对的峰值超过正常对照值的照值的99%百分位百分位 2.如果不能测定如果不能测定cTn，也可用，也可用CK-MB定量，标准同上定量，标准同上 3.

11、需注意除外其他原因引起的需注意除外其他原因引起的cTn升高，包括：升高，包括： 急性和慢性充血性心力衰竭急性和慢性充血性心力衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭 快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞 急性神经系统疾病包括卒中或蛛网膜下腔出血急性神经系统疾病包括卒中或蛛网膜下腔出血ESC/ACC/AHA/EHS/WHF ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准解读一标准解读一 肺栓塞和肺动脉高压肺栓塞和肺动脉高压 心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律 浸润性心脏疾病，如淀粉样变形和硬皮病浸润性心脏疾病，如淀粉样变形和硬皮病 炎性疾病，如心

12、肌炎炎性疾病，如心肌炎 药物毒性，如阿霉素和药物毒性，如阿霉素和5-氟脲嘧啶氟脲嘧啶(5-FU) 主动脉夹层或肥厚型心肌病主动脉夹层或肥厚型心肌病 过度劳累过度劳累 心尖球型综合征心尖球型综合征(apical ballooning syndrome) 横纹肌溶解伴心肌损伤横纹肌溶解伴心肌损伤 严重疾病，如败血症或烧伤严重疾病，如败血症或烧伤,呼吸衰竭呼吸衰竭对心电图改变的观点对心电图改变的观点可能进展为心肌梗死的心电图改变可能进展为心肌梗死的心电图改变 1.心肌缺血最早期的表现为心肌缺血最早期的表现为ST段和段和T波的改变。相邻波的改变。相邻2个以上导联个以上导联T波波幅对称性增高提示随后波波

13、幅对称性增高提示随后ST段可能段可能抬高。抬高。ST段抬高的导联往往可见段抬高的导联往往可见R波波幅增高增宽波波幅增高增宽 2. T波增高往往反映了缺血心肌的传导延迟波增高往往反映了缺血心肌的传导延迟 3.一过性一过性Q波有时可见于急性缺血发作或偶尔见于成波有时可见于急性缺血发作或偶尔见于成功再灌注的急性心肌梗死患者功再灌注的急性心肌梗死患者ESC/ACC/AHA/EHS/WHF ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准解读二标准解读二急性心肌缺血的心电图改变定义急性心肌缺血的心电图改变定义(无无LVH,LBBB) 1.相邻相邻2个导联新发生的个导联新发生的ST段段J点抬高点抬高: V2-

14、V3导联导联0.2mV(男性）或男性）或0.15 （女性），和（或（女性），和（或)其他导联其他导联0.1mV 2.两个相邻导联新出现的两个相邻导联新出现的ST段水平或下段水平或下 斜压低斜压低0.05mV，和（或）两个相邻，和（或）两个相邻 导联导联T波倒置波倒置0.1mV合并合并R波为主或波为主或R/S1陈旧性心肌梗死的心电图改变陈旧性心肌梗死的心电图改变 1.V2-V3导联的导联的Q波宽度波宽度0.02s，或呈，或呈QS型，型， 2.两个相邻导联两个相邻导联(I、aVL、V6;II,III,aVF; V4-V6)中中Q波宽度波宽度0.03秒和深度秒和深度0.1mV 或呈或呈QS型型 3.

15、RV1-V2 0.04s且且R/S 1,T波直立波直立(无传无传 导异常导异常)围术期心梗（围术期心梗（PMIPMI）参照参照AMI的最新定义的最新定义 即基于特异性的生物标记物（尤其即基于特异性的生物标记物（尤其是肌钙蛋白）的综合指标，包括心梗的症状、心电图的是肌钙蛋白）的综合指标，包括心梗的症状、心电图的变化和影像学的相关征象。变化和影像学的相关征象。大量研究利用肌钙蛋白的连续变化展示了大手术应激后大量研究利用肌钙蛋白的连续变化展示了大手术应激后PMI的发生一般在术后的的发生一般在术后的2 4 4 8 小时内小时内。PMI的再定义的再定义急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（1型型PMI）由于不

16、稳定的由于不稳定的( 脆弱的脆弱的) 粥样斑块出现脱落、撕裂或溃疡后粥样斑块出现脱落、撕裂或溃疡后导致冠脉急性栓塞继而引起心肌缺血、缺氧，造成心肌梗导致冠脉急性栓塞继而引起心肌缺血、缺氧，造成心肌梗塞塞与应激激素、血流动力学改变以及高凝状态有关与应激激素、血流动力学改变以及高凝状态有关氧供需失衡型（氧供需失衡型（2型型PMI）长时间心肌缺血长时间心肌缺血循环不稳定、低氧血症、高碳酸血症循环不稳定、低氧血症、高碳酸血症冠脉收缩冠脉收缩PMI的病理生理分型的病理生理分型药物预防药物预防 受体阻滞剂受体阻滞剂 不常规使用不常规使用长期使用者不可撤药长期使用者不可撤药有明确指针（心动过速、高血压、心肌缺血）者可预防使用有明确指针（心动过速、高血压、心肌缺血）者可预防使用钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂有争议有争议2-受体激动剂受体激动剂临床资料有限临床资料有限他汀类药物他汀类药物不停有益，预防用药有争议不停有益，预防用药有争议预防预防PMI的发生的发生 联合抗血小板治疗联合抗血小板治疗 冠脉血管重建术冠脉血管重建术 不推荐，没有明确循证医学依据不推荐，没有明确循证医学依据 其他围术期管理措施其他围术期管理措施 控制心率，维持心肌氧供需平衡控制心率，维持心肌氧供需平