第六天：社保知识及相关话术

1、 第六天第六天社保知识及相关话术社保知识及相关话术 2课程大纲 社保基本知识介绍 画图说社保 3课程大纲 社保基本知识介绍 画图说社保 445养老保险养老保险失业保险失业保险工伤保险工伤保险 医疗保险医疗保险生育保险生育保险 中国的社会保障体系包括社会保险、社会福利、中国的社会保障体系包括社会保险、社会福利、优抚安置、社会救助和住房保障等。优抚安置、社会救助和住房保障等。社会保险是社社会保险是社会保障体系的核心部分会保障体系的核心部分6社会医社会医疗保险疗保险7 社会保险之医疗保险的构成社会保险之医疗保险的构成社会保险医疗保险主要有：社会保险医疗保险主要有： 1.基本医疗保险；基本医疗保险；

2、2.大额医疗互助；大额医疗互助； 社会保险的医疗保险包括了基本医疗保险和大额互助医疗保险，这两者都是社会保险性社会保险的医疗保险包括了基本医疗保险和大额互助医疗保险，这两者都是社会保险性质，区别只是前者保障程度更基本一些，后者主要保障大额医疗费用。质，区别只是前者保障程度更基本一些，后者主要保障大额医疗费用。 重疾相关重疾相关8 参加基本医疗保险的用人单位及其职工参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员和退休人员 实行国家公务员医疗补助办法的用人单实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员除外位及其职工和退休人员除外大额医疗互助的适用范围大额医疗互助的适用范围9按比例支付按比例

3、支付 职工和退休人员在一个年度内累计职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的超过一定数额的门、急诊费用门、急诊费用 超过基本医疗统筹基金最高支付限超过基本医疗统筹基金最高支付限额的医疗费用（不含起付标准以下额的医疗费用（不含起付标准以下及个人负担部分）及个人负担部分）大额医疗互助的支付范围大额医疗互助的支付范围101.1.职工在一个年度内门诊、急诊费用累计超过职工在一个年度内门诊、急诊费用累计超过18001800元部分，互助基金支付元部分，互助基金支付50%50%，个人自付个人自付50%50%，一个年度内互助基金最高支付，一个年度内互助基金最高支付2 2万元万元2.2.退休人员在一个年度内

4、门诊、急诊费用，累计超过退休人员在一个年度内门诊、急诊费用，累计超过13001300元元部分，不满部分，不满7070周岁，周岁，基金支付基金支付70%70%，个人支付，个人支付30%30%；7070周岁以上，基金支付周岁以上，基金支付80%80%，个人负担，个人负担20%20%大额医疗互助的支付比例大额医疗互助的支付比例3.3.一个年度内累计支付职工和退休人员门、急诊医疗费用最高数额为一个年度内累计支付职工和退休人员门、急诊医疗费用最高数额为2 2万元万元4.4.职工和退休人员在一个年度内超过统筹基金最高支付限额的住院医疗费用和职工和退休人员在一个年度内超过统筹基金最高支付限额的住院医疗费用和

5、血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异药的门诊医疗费用血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异药的门诊医疗费用，互助基金，互助基金支付支付70%70%，个人负担，个人负担30%30%，一个年度内累计支付最高数额，一个年度内累计支付最高数额1010万元万元大额医疗互助仅仅是基础医疗的一个补充，其保障性仍旧十分有限大额医疗互助仅仅是基础医疗的一个补充，其保障性仍旧十分有限11大额门急诊费用支付比例大额门急诊费用支付比例在职职工在职职工退休职工退休职工累计超过累计超过13001300元（不元（不含）以上部分含）以上部分累计超过累计超过18001800元元（不（不含）以上部分含）以上部分支付支付50

6、%50%最高支付限额最高支付限额2 2万万支付支付85%85%（7070周岁以下）周岁以下）支付支付90%90%（7070周岁以上）周岁以上）大额住院医疗费用支付比例大额住院医疗费用支付比例最高支付限额最高支付限额1010万万大额医疗费用互助资金大额医疗费用互助资金统筹基金封顶线以上统筹基金封顶线以上支付支付70%70% 121313医保报销医保报销8080, ,并非所有花费的并非所有花费的808014目录内药品仅占目录内药品仅占1.4%1.4%目录内目录内我国国产药品就达我国国产药品就达186829186829种，进口药种，进口药83018301种，合计种，合计195130195130种种社

7、保目录外药品社保目录外药品192455192455种，占比种，占比98.6%98.6%社保目录内药品社保目录内药品26752675种，占比种，占比1.4%1.4%，其中：其中：甲类药品甲类药品18581858种种乙类药品乙类药品817817种（需自付种（需自付10%10%的费用才能使用）的费用才能使用）1415恶性肿瘤CT、伽马刀、核磁共振等治疗项目为社保不报销或部分报销项目，同时80%以上进口特效药不在社保医疗报销范围内重大器官移植术或造血干细胞移植术心脏移植、肺胀移植不属于社保报销项目，器官移植后均需终身服用抗排斥药物冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） 冠状动脉造影属于社保部分费用报

8、销项目，搭桥每条桥4万元，需长期药物治疗和康复治疗严重帕金森病 终身护理及药物治疗，进口特效药不是社保报销药品进口药、特效药、先进诊疗手段进口药、特效药、先进诊疗手段社保不报或部分报社保不报或部分报152007年我国卫生事业发展统计公报16社会保险的不足社会保险的不足社会保险的大众性。社会保险的大众性。社保主要针对基础大众，中高收入人群退休收入下降明显，“公正而不公平”社会保险保障性。社会保险保障性。“保”而不“包”。不是100%报销，而且许多必需诊疗方式、药品不在报销范围之内17课程大纲 社保基本知识介绍 画图说社保 18画图说社保画图说社保【业务员业务员】：“陈先生，现在人们的生活水平虽然

9、越来越高陈先生，现在人们的生活水平虽然越来越高，但工作和生活的压力也越来越大，我们的身体正面临越来，但工作和生活的压力也越来越大，我们的身体正面临越来越多的危害和侵扰。越多的危害和侵扰。虽然随着医疗技术的发展，很多在过去虽然随着医疗技术的发展，很多在过去被视为不治之症的疾病现在也可以治愈，但随之而来的却是被视为不治之症的疾病现在也可以治愈，但随之而来的却是日益上涨的医疗费用日益上涨的医疗费用。陈先生，不知道您是如何来准备这笔陈先生，不知道您是如何来准备这笔医疗费用的呢？医疗费用的呢？”【客户客户】：我有社保。：我有社保。19【业务员业务员】：“陈先生，陈先生，不知道您是否了解社保医疗政策呢不知

10、道您是否了解社保医疗政策呢？不如让我先为您简单介绍一下吧！（结合下图进行说明）不如让我先为您简单介绍一下吧！（结合下图进行说明）画图说社保画图说社保起付线起付线自付部分自付部分自费药自费药自己承担自己承担封顶线封顶线社保社保20假设这是我们的住院费用（画一个三角形），假设这是我们的住院费用（画一个三角形），我们现在住院，我们现在住院，报销时都有起付线（画一条起付线，下方涂阴影），报销时都有起付线（画一条起付线，下方涂阴影），医院越好医院越好，起付线越高。，起付线越高。并且社保医疗报销也是有上限，也就是我们平并且社保医疗报销也是有上限，也就是我们平常说的封顶线（画一条封顶线，上方涂阴影），常说的

11、封顶线（画一条封顶线，上方涂阴影），超出封顶线的超出封顶线的部分需要自己承担。部分需要自己承担。起付线起付线封顶线封顶线自己承担自己承担画图说社保画图说社保21此外，只有在社保目录里的医药费和社保允许的医疗费才此外，只有在社保目录里的医药费和社保允许的医疗费才能报销，能报销，因此在所有的花费中，我们还要有一些自付部分因此在所有的花费中，我们还要有一些自付部分（画两道竖线，涂阴影）。（画两道竖线，涂阴影）。现在您会看在我们所发生的医现在您会看在我们所发生的医疗费用中，疗费用中，起付线以下、封顶线以上、自付部分和自费药起付线以下、封顶线以上、自付部分和自费药都需要自己掏腰包，白色部分才是可报部分，都需要自己掏腰包，白色部分才是可报部分，且明显小于且明显小于阴影的区域。阴影的区域。起付线起付线自付部分自付部分自费药自费药封顶线封顶线社保社保自己承担自己承担画图说社保画图说社保22由此可见，社保只能解决我们医疗费中很小的部分，更多由此可见，社保只能解决我们医疗费中很小的部分，更多的医疗费需要我们自已承担，而且随