二级医院任务分解财务科

1、第 1 页，共 50 页序号卫卫生生部部二二级级医医院院评评审审细细则则1评评审审标标准准评评审审要要点点评评审审方方法法组组别别责责任任领领导导责责任任科科室室2841.5.41.5.4有有制制度度支支持持鼓鼓励励医医务务人人员员参参与与，开开展展与与本本区区域域常常见见病病、多多发发病病相相关关的的调调查查研研究究，提提供供适适当当的的经经费费、条条件件与与设设施施，取取得得成成果果。2851541【】医疗部陈俊286有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的

2、相关调查研究。1、查看相关制度医务科2872.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。2、现场查看科研项目医务科2883.参与各级各类外来科研课题组研究任务。3、现场查看与外来科研课题的研究任务医务科2894.提供适当的经费、条件与设施。4、现场查看财务科经费，科研条件与设施医务科财务科290【】符合“”，并2911.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。1、监管、督导改进记录医务科2922.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。2、激励政策医务科293【】符合“”，并294评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。3672.1.32.1.3

3、有有改改善善门门诊诊服服务务、方方便便患患者者就就医医的的绩绩效效考考评评和和分分配配政政策策，支支持持医医务务人人员员从从事事晚晚间间门门诊诊和和节节假假日日门门诊诊。3682131【】财务部王玎玎369有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。1、门诊就医指南医务科3702.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。2、医院绩效管理考核方案财务科371【】符合“”，并3721.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。1、门诊弹性排班院办医务科3732.社区对开设晚间门诊和节假日门

4、诊需求的调研，合理配设医疗资源。2、急诊工作制度（实行24小时排班）院办第 2 页，共 50 页374【】符合“”，并3751.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。 1、门诊质量服务监管评价（每月进行分析，科室服务反馈单）院办医务科3762.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。2、夜间和节假日门诊满意度调查院办4152 22 23 3根根据据门门诊诊就就诊诊患患者者流流量量调调配配医医疗疗资资源源，做做好好门门诊诊和和辅辅助助科科室室之之间间的的协协调调配配合合。4162231【】医疗部陈俊医务科417根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，

5、做好门诊和辅助科室之间的协调配合。1有门诊流量实时监测措施。1、门诊HIS系统自动完成监测信息科4182有医疗资源调配方案。2、人员紧急替代制度与程序；科室人员紧急替代制度；床位调配及跨病区收治患者管理制度；护理人员紧急及弹性调配办法；医疗仪器设备调拨管理制度医务科护理部总务科4193有门诊与辅助科室之间的协调机制。3、门诊工作的协调机制医务科护理部420【】符合“”，并4211门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。1、退号痕迹记录（最好信息系统支持）财务科信息科4222普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。2、各医技科室流程及出报告时间均公示医技科423【】符合“”，并4

6、24有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。1、门诊就诊情况分析评价（包括：患者就诊高峰时段人次，每医务人员接诊人次，每窗口所承担的工作量及病人感受的分析评价及持续改进医务科信息科4932.3.22.3.2落落实实首首诊诊负负责责制制，与与基基层层医医疗疗机机构构建建立立急急诊诊、急急救救转转接接服服务务制制度度。4942321【】医疗部陈俊有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。第 3 页，共 50 页495落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。1、落实首诊负责制，急危重症患者 “

7、先抢救、后付费：急诊绿色通道管理制度急诊科财务科4962.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。2、符合规范的急诊病历急诊科4973.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。3、对急诊病历的监管评价医务科护理部4984.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。4、见急诊科“120转运患者交接单”、“120救护车送入急诊科患者情况登记”、“急诊创伤评估记录表”、 “急诊科会诊登记”、“抢救成功率登记本”、“急诊科工作日志”急诊科4995.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。转接、转送流程图急诊科50

8、0【】符合“”，并501有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。急诊科工作日志急诊科502【】符合“”，并5031.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。1、与市120中心的联系急诊科5042.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。2、急诊患者入院前病情记录单 急诊科613四四、住住院院、转转诊诊、转转科科服服务务流流程程管管理理6262 24 42 2为为急急诊诊患患者者入入院院制制定定合合理理、便便捷捷的的入入院院相相关关制制度度与与流流程程。危危重重患患者者应应先先抢抢救救并并及及时时

9、办办理理入入院院手手续续。6272421【】医疗部陈俊628有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。1有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。1、急诊留观制度、入院制度（有流程图）、急诊绿色通道管理制度医务科护理部6292.制度与流程规定危重患者应先行抢救。2、急诊患者入院流程（优先处置制度）医务科护理部6303.相关人员均知晓，并能履职。第 4 页，共 50 页631【】符合“”，并632制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。制度流程有相关规定医务科护理部633【】符合“”，并634职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。急

10、救管理工作督导医务科护理部6352422【】财务部王玎玎636为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。收费室24小时提供入院服务，出院手续分时段办理。入院、出院、转院工作制度与流程（体现分时段或床边办理出院手续的内容）；财务科637【】符合“”，并638有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。入院：急诊入院由急诊科负责协调办理；其他特殊患者有门诊导医人员协助办理出院：病区协调到收费室帮特殊患者办理出院手续； 便民措施并入工作制度、实地查看护理部639【】符合“”，并64

11、0职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。督导检查记录，有改进措施财务科护理部670五五、基基本本医医疗疗保保障障服服务务管管理理6712 25 51 1有有各各类类基基本本医医疗疗保保障障管管理理制制度度和和相相应应保保障障措措施施，严严格格服服务务收收费费管管理理，方方便便患患者者就就医医。6722511【】公卫部孙坤禄673有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。1有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。 1、见医院文件：基本医疗保障制度汇编院办6742有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。2、基本医疗保障管理制度及措施医保科67

12、53提供快捷的基本医疗保障预付服务。3、基本医疗保障预付服务制度财务科医保科有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。第 5 页，共 50 页6764相关人员熟悉并遵循上述制度。4、现场提问医务科护理部677【】符合“”，并6781.具备条件的医院，实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。1、现场查看，“先诊疗后结算”的管理措施医保科财务科6792.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2、督导检查记录医保科680【】符合“”，并681持续改进基本医疗保障管理有成效。上级表彰文件，前后分析记录，统计表医保科统计科6922 25 5

13、3 3保保障障各各类类基基本本医医疗疗保保障障制制度度参参加加人人员员的的权权益益，强强化化参参保保患患者者知知情情同同意意。6932531【】公卫部孙坤禄医保办694保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。1维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。1、公示相关信息，病房每天提供一日清单，出院时提供住院明细清单。要求临床科室向病人提供适宜技术；出院病例逐份审核，费用和医嘱必须核对相符，不允许多收或漏收各相关科室6952对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。2、超范围知情同意书医保科医务科696【】符合“”，并6971.告知制度一定要落实到位，

14、并知情同意。1、 知情告知制度医保科6982.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2、督导检查记录。医保科医务科699【】符合“”，并700持续改进保障人员权益服务有成效。上级表彰文件，前后分析记录，统计表医保科统计科14154.4.44.4.4建建立立临临床床路路径径统统计计工工作作制制度度，定定期期对对进进入入临临床床路路径径患患者者进进行行平平均均住住院院日日、住住院院费费用用、药药品品费费用用、出出院院3030天天内内再再住住院院率率、非非预预期期再再手手术术率率、并并发发症症与与合合并并症症、死死亡亡率率等等质质量量与与安安全全指指标标进进行行统统计计分分析析1

15、4164441【】医疗组陈俊有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。第 6 页，共 50 页1417对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。 1有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。1、单病种监测的规定与程序医务科各临床科室1418 2对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。2、路径相关指标监测规定与程序各临床科室统计科1419【】符合“”，

16、并1420每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。临床路径季度汇总与分析医务科统计科各临床科室1421【】符合“”，并1422对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。分析报告医务科统计科14234 44 45 5医医院院定定期期对对执执行行临临床床路路径径管管理理相相关关的的医医务务人人员员和和患患者者满满意意度度调调查查。总总结结分分析析影影响响病病种种实实施施临临床床路路径径的的因因素素, ,不不断断完完善善和和改改进进路路径径标标准准。14244451【】医疗组陈俊1425对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种

17、实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。1、医务人员、患者满意度调查表及统计分析护理部各相关科室14262对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。2、每季度卫生经济学分析报告财务科医务科14273对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。3、医务人员、患者依从性调查报告医务科护理部1428【】符合“”，并1429每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。季度分析报告医务科1430【】符合“”，并1431院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。院领

18、导参与的督导改进记录院办医务科41065211【】护理部李玉梅4107有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。1有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。1、护理人员管理规定，岗位职责，工作标准护理部41082相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。2、提问护理部4109【】符合“”，并第 7 页，共 50 页41101各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。1、各护理岗位工作人员一览表护理部41112职能部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。2、绩效考核方案，考核记录护理部财务科4112【】符合“

19、”，并4113对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。督导改进记护理部41225213【】护理部李玉梅4123有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士）1有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。1、聘用护理人员管理规定院办护理部41242有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。2、 聘用护理人员薪酬方案护理部财务科41253聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。3、 提问各相关科室聘用护士4126【】符合“”，并41271有相关职能部门(人事部、护理部等)及用人科室共同管理的用人机制1、考聘方案、聘用合同、考核记录等院办护理部

20、各相关科室41282聘用护士符合相关聘用的要求。2、 聘用护理人员一览表护理部4129【】符合“”，并4130聘用护士对薪酬制度满意程度较高。满意度调查，现场访谈各相关科室聘用护士41315214【】护理部李玉梅4132有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。1有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 1、护理人员薪酬及福利待遇、社会保险制度院办护理部财务科41332护士每年离职率10%。2、护理人员离职记录院办护理部4134【】符合“”，并4135落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等

21、待遇。工资单财务科4136【】符合“”，并41371护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。1、满意度调查各相关科室有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。第 8 页，共 50 页41382护理人员每年离职率5%。2、见护理人员离职记录院办护理部41395215【】护理部李玉梅4140护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。1、护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务规定护理部院感办公卫科41412.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。2、医保相关文件护理部医保科41423.护士均

22、知晓。3、培训记录，提问护理部4143【】符合“”，并4144对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。相应岗位防护措施，防护物品、防护费发放记录，相关人员健康体检记录护理部院感办财务科体检科4145【】符合“”，并4146对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。督导改进记录护理部院感办公卫科41925 52 24 4建建立立基基于于护护理理工工作作量量、质质量量、患患者者满满意意度度并并结结合合护护理理难难度度、技技术术要要求求等等要要素素的的绩绩效效考考核核制制度度，并并将将考考核核结结果果与与护护理理人人员员的的评评优优、晋晋升升、薪薪酬酬分分配配相相结结合合

23、，实实现现优优劳劳优优得得，多多劳劳多多得得，调调动动护护士士积积极极性性。41935241【】护理部李玉梅4194建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。1有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。1、护理人员绩效考核方案院办护理部财务科41952绩效考核方案制定应充分征求护士意见。2、征求意见记录院办护理部财务科4196【】符合“”，并41971绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。1、院内文件、院内网；培训记录；访谈院办护理部财务科41982绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。2、见绩效

24、考核方案，实例院办护理部有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。第 9 页，共 50 页4199【】符合“”，并4200绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。见绩效考核方案；绩效考核记录护理部财务科42015 52 25 5有有护护士士在在职职培培训训计计划划、保保障障措措施施到到位位，并并有有实实施施记记录录。42025251【】护理部李玉梅4203有护士在职培训和考评。1有护士在职培训与考评制度1、护理人员在职继续教育培训与考评制度护理部42042有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。2、 护理人员在职继续教育方案护理

25、部42053有开展培训的经费、设备设施等资源保障。3、财务科报表，实地查看财务科4206【】符合“”，并42071培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。1、培训记录；考评记录；及绩效考核记录护理部42082常规培训经费列入年度预算。2、年度预算报告财务科4209【】符合“”，并4210制度完善、内容详实，效果明显。效果评价记录护理部42435331【】护理部李玉梅4244优质护理服务落实到位。（）1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。1、查“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组

26、文件，护理组织架构图，护理管理体系；院长办公会或党委会专题研究护理管理工作会议记录院办护理部42452.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。2、医院优质护理服务工作方案护理部财务科42463.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。3、查护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案和计划护理部各临床科室42474.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。4、医院有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制护理部财务科建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护

27、理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。第 10 页，共 50 页42485.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护士知晓率100%。5、培训、考核、调查护理人员知晓率护理部各临床科室4249【】符合“”，并42501.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。1、2、“以病人为中心”整体护理实施方案、责任护士职责、责任护士应知应会内容、责任护士弹性排班、责任护士包干病人评估表护理部各临床科室42512.落实责任制整体护理工作职责。42523.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。3、抽查责任护士掌握所负责患者的诊

28、疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理情况护理部各临床科室42534.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。4、科室护理人员一览表、现场查看护士平均负责病人数各临床科室42545.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。5、护理人员绩效考核方案，护理人员绩效考核表、工资发放名册护理部财务科各临床科室42556.优质护理服务病房覆盖率50%。医院关于“开展各批次优质护理服务试点病区的通知”相关文件院办护理部4256【】符合“”，并42571.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。1、2、科室、护理部质控检查存在问题分

29、析、改进措施记录，患者满意度调查、汇总及分析护理部各临床科室42582.患者与医护人员满意度明显提高。45736 61 11 1依依法法取取得得医医疗疗机机构构执执业业许许可可证证，按按照照卫卫生生行行政政部部门门核核定定的的诊诊疗疗科科目目执执业业，医医院院及及科科室室命命名名规规范范，无无院院中中院院。45746111【】行管部胡绍岳4575院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。1依法登记取得医疗机构执业许可证并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变

30、更登记。1、查看医疗机构执业许可证及变更登记院办优质护理服务落实到位。（）第 11 页，共 50 页45762医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符。2、实地查看开展项目是否与许可证一致。医务科45773医院及科室命名规范，与医疗机构执业许可证登记的内容一致。3、科室名称一览表；实地查看院办4578【】符合“”，并45791诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。1、实地查看医务科财务科院办45802医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。2、审批文件医务科4581【】符合“”，并45821无未经卫生行政部门审

31、批的“中心”或“研究所”等机构。1、2、实地查看医务科45832无对外出租、承包科室及“院中院”。 47026242【】行管部胡绍岳4703建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工作需要定期报告。财务报告、统计报表。财务科统计科4704【】符合“”，并4705使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查。财务报告、统计报表分析财务科各职能科室4706【】符合“”，并4707将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。财务报告、统计报表分析财务科各职能科室48406433【

32、】医疗部陈俊4841实施卫生专业技术人员继续教育制度。1制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育。1、医院继续教育方案医务科护理部48422有职能部门负责具体组织实施。2、职能科室岗位职责医务科护理部48433有保障继续医学教育的资金投入。3、现场查看财务科信息科48444有定期的继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。4、督查记录（体现结果与考核挂钩）医务科护理部院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。第 12 页，共 50 页4845

33、5有继续医学教育信息库，有包括全院、科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。5、继续医学教育信息库，全院、科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料医务科护理部信息科4846【】符合“”，并4847全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率90%。年度继续医学教育达标率统计分析医务科护理部4848【】符合“”，并4849全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率95%。年度继续医学教育达标率统计分析医务科护理部48506 64 44 4加加强强重重点点专专科科建建设设和和人人才才培培养养，有有学学科科带带头头人人选选拔拔与与激激励励机机制制。48516441【】医疗部陈俊4852加

34、强重点专科的学科建设和人才培养。1有临床重点专科建设发展规划。1、临床重点专科建设发展规划医务科48532有学科带头人选拔与激励机制。2、学科带头人选拔与激励机制医务科48543有人才培养计划和人才梯队。3、人才培养计划和人才梯队名单医务科48554有临床重点专科培育与支持措施，包括经费投入等。4、财务数据资料，临床重点专科管理规定医务科财务科48565.有卫生行政部门批准的临床重点专科。5、查看卫生行政部门的批准文件院办4857【】符合“”，并4858有卫生行政部门批准的本地区临床重点专科1个。查看卫生行政部门的批准文件院办4859【】符合“”，并4860有卫生行政部门批准的本地区临床重点专

35、科2个。查看卫生行政部门的批准文件院办49446 65 55 5有有针针对对信信息息化化的的资资金金和和人人力力资资源源保保障障。信信息息专专业业技技术术人人员员的的能能力力和和梯梯队队，应应与与医医院院信信息息系系统统规规划划、建建设设、维维护护和和管管理理的的需需要要相相匹匹配配。49456551 【】财务部王玎玎4946信息化建设有经费保障。根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算。财务年度预算财务科4947【】符合“”，并实施卫生专业技术人员继续教育制度。第 13 页，共 50 页4948信息建设年度预算执行良好。财务年度报表账物相符财务科信息科4949【】符合“

36、”，并4950加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。审计监管记录财务科49596.5.66.5.6建建立立医医院院运运行行基基本本统统计计指指标标数数据据库库，保保障障信信息息准准确确、可可追追溯溯。49606561【】医疗部陈俊4961建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。1.有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，至少应满足（第七章）所列出指标数据的要求。1、岗位职责财务科统计科49622.保障信息来源的准确、可追溯有制度和程序。2、可追溯制度和程序财务科统计科4963【】符合“”，并49641.定期对信息来源的准确性进行追溯管理，对存在的问题

37、与缺陷有记录，有改进措施。1、自查改进记录统计科49652.根据医院工作需要定期报告。2、定期工作报告统计科4966【】符合“”，并49671.定期对信息来源的准确性进行追溯管理中发现存在的问题与缺陷改进成效有评价。1、自查改进记录统计科49682.能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。2、评价分析改进报告统计科4977六六、财财务务与与价价格格管管理理4978评评审审标标准准评评审审要要点点49796 66 61 1执执行行中中华华人人民民共共和和国国会会计计法法、中中华华人人民民共共和和国国预预算算法法、中中华华人人民民共共和和国国审审计计法法、医医院院会会计计制

38、制度度和和医医院院财财务务制制度度等等相相关关法法律律法法规规，财财务务机机构构设设置置合合理理、人人员员配配置置到到位位，财财务务管管理理体体制制、经经济济核核算算规规范范，财财务务制制度度健健全全，财财务务管管理理部部门门集集中中统统一一管管理理经经济济活活动动。49806611 【】财务部王玎玎4981执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理。1根据相关法律法规的要求，制订健全医院财务管理制度，并根据政策法规变动情况及时更新。1、医院财务管理制度财务科49822实行“统一领导，集中管理”的财务管理体制，医院财务活动在院长及总会计师领导下，由医院财务部门集中管理2、财

39、务管理组织架构图财务科49833有内部监督制度和经济责任制。3、内部监督制度和经济责任制财务科信息化建设有经费保障。第 14 页，共 50 页49844有月度、季度、年度财务报告。4、月度、季度、年度财务报告财务科49855年度财务报告按规定经过注册会计师审计。5、审计报告财务科49866相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。6、提问财务科4987【】符合“”，并49881定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制度有培训的记录。1、培训记录财务科49892财务监督实行事前、事中、事后监督相结合，日常监督与专项检查相结合，并接受上级有关部门监督。2、监管及其他记录财务科4990【】符

40、合“”，并49911无违法违规案件，无“小金库”。1、2、财务管理总结分析报告财务科49922有定期财务管理总结分析报告，持续改进财务工作。49936612 【】财务部王玎玎4994财务管理人员配置合理，岗位职责明确。1财务人员配置到位，会计人员持证上岗。1、财务人员配置情况一览表、会计证财务科49952各级各类人员有明确的岗位职责。2、岗位职责财务科49963相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。3、提问财务科4997【】符合“”，并49981财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。1、聘任文件，相关资质证明财务科49992有人员业务培训计划和执行记录。2、

41、培训计划与培训记录财务科5000【】符合“”，并5001重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。重要岗位轮转机制，培训记录财务科50026 66 62 2有有规规范范的的经经济济活活动动决决策策机机制制和和程程序序，实实行行重重大大经经济济事事项项集集体体决决策策制制度度和和责责任任追追究究制制度度。有有条条件件的的医医院院可可实实行行总总会会计计师师制制。50036621 【】财务部王玎玎5004公立医院应有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。1有经济活动决策机制和程序。1、.经济活动决策机制，流程图财务科50052有重大经济事项集体决策制度和责任

42、追究制度。2、重大经济事项集体决策制度和责任追究制度财务科5006【】符合“”，并执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理。第 15 页，共 50 页50071对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责。1、见C级2财务科50082重大经济项目有详实、合理的立项论证报告。2、重大经济项目立项论证报告文件资料财务科5009【】符合“”，并50101.对重大经济项目有跟踪评价、成本效益分析和审计，向职代会报告。1、重大经济项目跟踪评价、成本效益分析和审计报告财务科50112.医院实行总会计师制。2、会计师制度财务科50126 66 63 3实实行行成成本本核核算算，降降低低运运

43、行行成成本本。控控制制医医院院债债务务规规模模，降降低低财财务务风风险险，加加强强资资产产管管理理，提提高高资资产产使使用用效效益益。50136631 【】财务部王玎玎5014实现成本核算，降低运行成本。1有成本管理相关制度。1、成本管理相关制度财务科50152加强成本控制，建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度，采取有效措施，控制成本费用支出。2、成本定额管理、费用审核等相关制度财务科50163有专职成本核算人员负责成本核算工作，有岗位职责。3、成本核算人员名单及岗位职责财务科5017【】符合“”，并50181建立科学、精细的科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本

44、核算。1、科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算制度财务科50192按时完成成本核算月报表,有季度、半年和年度成本分析报告。2、成本核算月报表，季度、半年和年度成本分析报告财务科5020【】符合“”，并5021根据成本分析报告，向医院管理层提交相关建议，控制成本费用支出，提高医院成本效益。成本分析报告及建议财务科50226632 【】财务部王玎玎5023控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。1有收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度。1、收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度财务科总务科50242严格控制对外投资，对医疗服务相关领域的对外投资经

45、过充分论证并获上级有关部门批准，并进行专项监督管理。2、对外投资专项监督管理记录财务科50253有流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度，非流动负债按规定审批。3、流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度财务科总务科5026【】符合“”，并公立医院应有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。第 16 页，共 50 页5027有对医院资产管理的监管机制，定期分析评价，保障国有资产保值增值。医院资产管理监管机制，监管记录财务科总务科5028【】符合“”，并5029有根据监管评价建议，持续改进资产管理工作，资产负债率、流动比率、速动比率

46、等指标控制在合理范围内。资产管理评价报告财务科50306 66 64 4全全面面落落实实价价格格公公示示制制度度，提提高高收收费费透透明明度度；完完善善医医药药收收费费复复核核制制度度；确确保保医医药药价价格格计计算算机机管管理理系系统统信信息息准准确确。50316641 【】财务部王玎玎5032按照有关政策规定，合理配置医院价格管理部门和人员。1有价格管理部门，制订和落实相应制度。1、价格管理制度财务科50332有价格管理专（兼）职人员和相应的岗位职责，能够正确掌握医药价格政策。2、价管科人员名单及岗位职责，提问财务科5034【】符合“”，并5035合理配置价格管理人员，满足工作需要。价管科

47、人员名单财务科5036【】符合“”，并5037有价格管理人员考核相关制度和记录。价管人员考核制度及记录财务科50386642 【】财务部王玎玎5039健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。1全面落实价格公示制度，提高收费透明度。1、价格公示制度及措施财务科50402有明确的价格管理工作流程。2、流程图财务科50413有医院内部医药价格管理机制和价格管理制度。3、价格管理机制、价格管理制度财务科50424有医药收费复核制度与监管措施。4、医药收费复核制度及监管措施财务科5043【】符合“”，并5044不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作

48、质量与流程。监管记录财务科5045【】符合“”，并5046定期对各部门、各科室的价格执行情况进行监管，监管结果纳入科室考核。监管记录体现监管结果纳入科室考核财务科50476643 【】财务部王玎玎5048积极开展并不断改进医院内部价格管理工作。1根据国家有关规定调整价格，准确维护医药价格数据库信息。1、.调整价格的记录，医药价格数据库财务科50492有保障医药价格信息管理系统价格信息真实、准确的措施。提供价格咨询服务。2、价格咨询服务制度及记录，保障信息真实、准确的措施财务科控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。第 17 页，共 50 页50503有价格投诉处置机制和处理程序，

49、有专人负责价格投诉处置工作，处理及时。3、价格投诉处理机制、程序、投诉记录财务科5051【】符合“”，并50521开展医院内部价格监督自查，出院患者医药费用复核落实到位，及时纠正不规范收费行为。1、自查记录财务科50532有价格投诉分析报告，提出整改意见。2、价格投诉分析报告财务科5054【】符合“”，并5055落实整改措施，持续改进价格管理工作，无违规收费。督导改进记录财务科50566 66 65 5执执行行中中华华人人民民共共和和国国政政府府采采购购法法、中中华华人人民民共共和和国国招招投投标标法法及及政政府府采采购购相相关关规规定定，执执行行药药品品、高高值值耗耗材材集集中中采采购购制制

50、度度和和相相关关价价格格政政策策。50576651【】医疗部陈俊5058公立医院按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。1按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。1、药品及高值耗材采购制度及流程（流程图）药剂科50592所有招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。2、招标、采购记录药剂科财务科5060【】符合“”，并5061职能部门对对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。流程图，相关监管记录资料医务科财务科药剂科设备科5062【】符合“”，并5063无相关违规违纪违法事件。总结分析药剂科财务科设备科50646 66 6

51、6 6建建立立与与完完善善医医院院内内部部控控制制，实实施施内内部部和和外外部部审审计计制制度度，有有工工作作制制度度与与计计划划，对对医医院院经经济济运运行行进进行行定定期期评评价价与与监监控控，审审计计结结果果对对院院长长负负责责。50656661【】财务部王玎玎5066 建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。1有医院内部审计制度。1、审计制度财务科50672有医院内部审计机构及专职的审计人员，有明确的岗位职责。2、审计科人员名单及岗位职责财务科50683有年度审计计划，对医院有关部门和项目进行内部审计3、年

52、度审计计划。审计工作记录财务科积极开展并不断改进医院内部价格管理工作。第 18 页，共 50 页5069【】符合“”，并5070医院年度财务报告按规定经注册会计师审计，有注册会计师签发“医院年度财务审计报告”。医院年度财务审计报告财务科5071【】符合“”，并50721医院对审计报告相关意見和建议有整改的措施及成效追踪。 1、督导改进记录财务科50732向职工代表大会报告审计工作情况。2、职代会报告审计工作资料财务科工会50746 66 67 7按按照照中中华华人人民民共共和和国国预预算算法法和和财财政政部部门门、主主管管部部门门关关于于预预算算管管理理的的有有关关规规定定，科科学学合合理理编

53、编制制预预算算，严严格格执执行行预预算算，加加强强预预算算管管理理、监监督督和和绩绩效效考考评评。50756671 【】财务部王玎玎5076按照预算管理制度，编制医院年度预算。1建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。1、预算管理制度财务科50772医院所有收支全部纳入预算管理，实行全面预算管理。2、见1财务科5078【】符合“”，并5079按规范程序进行预算编制、审批和调整。预算编制、审批和调整的流程图财务科5080【】符合“”，并5081有定期进行预算制度执行情况进行监管，提高预算管理水平监管记录财务科50826672 【】财务部王玎玎5083严格执行

54、预算，加强预决算管理和监督。1医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人。1、预算管理责任制（书）财务科各相关科室50842定期进行预算执行结果的分析和考核。2、预算执行结果分析与考核记录财务科50853按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。3、年度决算文件资料财务科50864根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。4、财政部门的批复文件，调整资料财务科5087【】符合“”，并5088将部门预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率作为内部业务综合考核内容，定期进行考核。综合考核办法有体现，考核记录财务科 建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作

55、制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。第 19 页，共 50 页5089【】符合“”，并50901有预算执行情况分析报告和相关的改进措施，加强预算管理。1、预算执行情况分析报告财务科50912将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩。2、见B级财务科50926 66 68 8内内部部收收入入分分配配以以综综合合绩绩效效考考核核为为依依据据，突突出出服服务务质质量量、数数量量，个个人人分分配配不不得得与与业业务务收收入入直直接接挂挂钩钩。50936681【】财务部王玎玎5094医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。1有绩效工资管理制度。1、绩效工资

56、管理制度财务科50952明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。2、见1财务科50963相关人员知晓医院分配方案。3、提问财务科5097【】符合“”，并50981 综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。1、见C级1财务科50992 有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。2、修改版次，体现公平公正的事例财务科5100【】符合“”，并51011.有绩效工资管理制度。1、绩效工资管理制度财务科51022.明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。2、见1财务科51033.相关人员知晓医院分配方案。3、提问财务科5104七七、医医德德医医风风管管理理5105评评审审标标准准评评审审

57、要要点点51066 67 71 1执执行行关关于于建建立立医医务务人人员员医医德德考考评评制制度度的的指指导导意意见见（试试行行），尊尊重重、关关爱爱患患者者，主主动动、热热情情、周周到到、文文明明为为患患者者服服务务，严严禁禁推推诿诿、拒拒诊诊患患者者。51076711【】行管部胡绍岳5108医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能主管部门负责医德医风管理与考核。1有医德医风行管部织体系，有主管部门负责管理与考评。1、医德医风管理组织架构图院办51092有职能部门与其他职能部门的协调机制。2、医德医风管理协调机制院办51103有医德医风考评方案和量化标准。3、医德医风考评方案院办511

58、14定期对医务人员进行考评。4、医务人员考评记录院办5112【】符合“”，并5113有完整规范的医德考评档案。医德考评档案院办5114【】符合“”，并严格执行预算，加强预决算管理和监督。第 20 页，共 50 页5115通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。督导改进记录院办51166712 【】行管部胡绍岳53826 69 93 3按按照照大大型型医医用用设设备备配配置置与与使使用用管管理理办办法法，加加强强大大型型医医用用设设备备配配置置管管理理，优优先先配配置置功功能能适适用用、技技术术适适宜宜的的医医疗疗设设备备；相相关关大大型型设设备备的的使使用用人人员员持持证证上上岗岗，应应有有社

59、社会会效效益益、临临床床使使用用效效果果、应应用用质质量量功功能能开开发发程程序序等等分分析析。53836931 【】医疗部陈俊5384制定常规与大型医学装备配置方案。1有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。1、.医学装备发展规划和配置方案设备科53852有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证2、医学装备购置论证制度与决策程序，医学装备可行性论证报告设备科53863购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证3、大型设备配置许

60、可证设备科5387【】符合“”，并53881有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。1、实地查看设备科53892有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。2、健全的医学装备档案管理制度与完整的档案资料设备科5390【】符合“”，并5391有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。监管记录、审计记录设备科财务科53926932【】医疗部陈俊5393有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。1有医学装备使用评价相关制度。1