疟疾的诊断和治疗-消除疟疾培训-20150127

1、疟疾的诊断与治疗疟疾的诊断与治疗江苏省寄生虫病防治研究所江苏省寄生虫病防治研究所周华云周华云主要内容主要内容一、疟疾基本知识和流行概况一、疟疾基本知识和流行概况二、境外输入疟疾特征分析二、境外输入疟疾特征分析三、疟疾发病机理与免疫三、疟疾发病机理与免疫四、疟疾临床表现和诊断四、疟疾临床表现和诊断五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理及使用六、重症恶性疟救治六、重症恶性疟救治一、疟疾基本知识和流行概况一、疟疾基本知识和流行概况v疟疾是由疟原虫感染引起的、由按蚊传播的寄生虫病。v世界卫生组织把疟疾列为严重危害人体健康的重要寄生虫病之一。v在我国疟疾属于乙类传染病。v疟原虫种类疟原虫种类间日疟原

2、虫恶性疟原虫三日疟原虫卵形疟原虫诺氏疟原虫一、疟疾基本知识和流行一、疟疾基本知识和流行v疟疾的传播媒介疟疾的传播媒介中华按蚊嗜人按蚊微小按蚊大劣按蚊伪威氏按蚊一、疟疾基本知识和流行概况一、疟疾基本知识和流行概况中华按蚊中华按蚊嗜人按蚊嗜人按蚊大劣按蚊大劣按蚊微小按蚊微小按蚊v疟原虫生活史疟原虫生活史一、疟疾基本知识和流行概况一、疟疾基本知识和流行概况全球97个国家和地区有持续性的疟疾传播，约40%人口受到疟疾威胁。2012年，全球估计发生了2.07亿疟疾病例，约62.7万例疟疾死亡（WHO.World Malaria Report 2013）。一、疟疾基本知识和流行概况一、疟疾基本知识和流行概

3、况v全球流行概况全球流行概况一、疟疾基本知识和流行概况一、疟疾基本知识和流行概况v全球流行概况全球流行概况中国（中国（20062008年）年）一、疟疾基本知识和流行概况一、疟疾基本知识和流行概况v我国流行概况我国流行概况20142014年全国疟疾疫情年全国疟疾疫情全国2014年共报告疟疾病例3140例，较2013年同期（4128例）下降23.9%，较2012年同期（2718）上升15.5%。一、疟疾基本知识和流行概况一、疟疾基本知识和流行概况20142014年全国疫情地区分布示意图年全国疫情地区分布示意图416.9%12.2%8.6%6.9%6.8%6.0%37.7%占全国总病例的占全国总病例

4、的62%62%！5.0%一、疟疾基本知识和流行概况一、疟疾基本知识和流行概况2014年死亡病例情况年死亡病例情况l 全国报告： 共死亡24例，均为恶性疟。包括山东和河南各3例，四川、湖南、福建、江苏、辽宁、北京各2例，宁夏、重庆、海南、广东、湖北、上海各1例（2013年同期23例死亡病例报告）。15一、疟疾基本知识和流行概况一、疟疾基本知识和流行概况江苏省疟疾疫情（江苏省疟疾疫情（2001-20142001-2014）一、疟疾基本知识和流行概况一、疟疾基本知识和流行概况v流行概况流行概况20142014年年1 1月月1 1日日-2014-2014年年1212月月3131日，全省共报告境外日，全

5、省共报告境外输入病例输入病例355355例。例。（一）病例的基本特征（一）病例的基本特征（二）病例职业特征及其出国途径（二）病例职业特征及其出国途径（三）病例诊治情况（三）病例诊治情况二、二、境外输入疟疾特征分析境外输入疟疾特征分析（1）4种人体疟疾均有发现，但以恶性疟为主种人体疟疾均有发现，但以恶性疟为主（一）基本特征（一）基本特征二、二、境外输入疟疾特征分析境外输入疟疾特征分析n 恶性疟 292例 （82%）n 间日疟 4例 （1%）n 三日疟 10例 （3%）n 卵形疟 46例 （13%）n 混合感染 3例 （1%）（2）病例主要来自非洲）病例主要来自非洲v 非 洲：351例（98.87

6、%） 来自26个非洲国家 主要集中在安哥拉、尼日利亚和赤道几内亚，占64.96%（228例/351）v 东南亚：4例（1.13%） 印度尼西亚2例,文莱、印度各 1例。（一）基本特征（一）基本特征二、二、境外输入疟疾特征分析境外输入疟疾特征分析（3）全省各市均有境外输入性病例报告）全省各市均有境外输入性病例报告（一）基本特征（一）基本特征二、二、境外输入疟疾特征分析境外输入疟疾特征分析（4）时间分布季节性不明显v春节前病例较多，春节后病例明显下降v 2013年较2012年有明显增加（一）基本特征（一）基本特征二、二、境外输入疟疾特征分析境外输入疟疾特征分析（1）大部分病例为通过公司派遣出国）大

7、部分病例为通过公司派遣出国v大部分为外出劳务人员（大部分为外出劳务人员（351351例例,99.2%,99.2%） 公司派遣出国263例（74.93%） 私人中介/老板出国58例（16.52%） 自行出国30例（8.54%）v外籍人员外籍人员4 4例（例（0.85%0.85%）（二）病例职业特征及出国途径（二）病例职业特征及出国途径二、二、境外输入疟疾特征分析境外输入疟疾特征分析（1）回国至发病时间算术平均数为回国后）回国至发病时间算术平均数为回国后20天天发病发病(中位数为中位数为8天天)。（三）病例诊治情况（三）病例诊治情况二、二、境外输入疟疾特征分析境外输入疟疾特征分析355例输入病例中

8、:回国当天发病的有20例回国后超过100天发病的有17例回国后至发病时间最长的为496天。（2）乡镇级以下医疗机构首诊病例的确诊率较）乡镇级以下医疗机构首诊病例的确诊率较低低（三）病例诊治情况（三）病例诊治情况二、二、境外输入疟疾特征分析境外输入疟疾特征分析机构首诊病例数首诊确诊数 首诊确诊率（%）市级疾控中心8787.5县级疾控中心817896.3市级医疗机构807188.8县级医疗机构1089083.3出入境检验检疫局99100.0省级医疗机构6466.7乡镇卫生院22731.8村卫生室/私人诊所4100.0（3）大部分病例发病后就诊不够及时）大部分病例发病后就诊不够及时v 当天就诊的89

9、例（25.1%）v 1-2天内就诊的168例（47.3%）v 3-5天内就诊的72例（20.3%）v 6-10天内就诊的21例(5.9%)v 10天以上就诊的5例（1.4%）v 最长发病后15天才去就诊。（三）病例诊治情况（三）病例诊治情况二、二、境外输入疟疾特征分析境外输入疟疾特征分析v 当天确诊的179例（50.4%）v 1-2天内确诊的114例（32.1%）v 3-5天内确诊的46例（13.0%）v 6-10天内确诊的12例（3.4%）v 10天以上就诊的4例（1.1%），最长就诊后27天才明确诊断。（4）半数病例就诊当天未能得到确诊）半数病例就诊当天未能得到确诊（三）病例诊治情况（三）

10、病例诊治情况二、二、境外输入疟疾特征分析境外输入疟疾特征分析20142014年疟疾重症和死亡病例分布年疟疾重症和死亡病例分布市市报告病例数（报告病例数（355355）重症病例数（重症病例数（2020）死亡病例数（死亡病例数（2 2）南京南京17173 3无锡无锡7 70 0徐州徐州26261 11 1常州常州34341 1苏州苏州10101 1南通南通46465 5连云港连云港42421 1淮安淮安56564 41 1盐城盐城24240 0扬州扬州41412 2镇江镇江8 80 0泰州泰州40402 2宿迁宿迁4 40 0输入性疟疾对消除疟疾进程的挑战输入性疟疾对消除疟疾进程的挑战v存在间日疟

11、继发病例的风险v存在出现恶性疟死亡病例的可能二、二、境外输入疟疾特征分析境外输入疟疾特征分析三、疟疾的致病机理与免疫三、疟疾的致病机理与免疫v疟疾的临床表现、病理改变及致病机制与疟原虫种、株毒力及宿主的遗传特性和免疫状态有关。疟原虫在红细胞内进行裂体增殖后，破坏红细胞，释放裂殖子及其代谢产物，对机体产生强烈的刺激，引起宿主复杂的免疫应答，破坏内环境的平衡，出现疟疾的各种临床表现。红细胞外期虽可致肝细胞破裂，但数量有限，致病作用不大。（一）致病机理（一）致病机理三、疟疾的发病机理与免疫三、疟疾的发病机理与免疫v寒热发作疟原虫成熟裂殖体从红细胞破出时释放的裂殖子及红细胞碎片进入血流，其中一部分被巨

12、噬细胞呑噬，刺激其产生内源性热源质，与疟原虫代谢产物共同作用于人体的体温调节中枢所致。寒战和发热是一个连续的过程。体温调节中枢在外源性和内源性热源质的作用下，使体温上调，经数小时后，热源质逐渐消失后，体温由高热转为正常。三、疟疾的发病机理与免疫三、疟疾的发病机理与免疫v贫血红细胞破坏加剧疟原虫对红细胞的直接破坏；巨噬细胞的活性异常增强，不仅吞噬感染的红细胞，还吞噬未感染的红细胞；脾机能异常亢进，大量吞噬红细胞；自身免疫反应导致机体产生针对红细胞的抗体，在补体的作用下发生溶血。骨髓红细胞生成障碍三、疟疾的发病机理与免疫三、疟疾的发病机理与免疫v脾肿大及肝肿大 疟疾患者常有脾肿大，恶性疟引起的脾肿

13、大最为显著； 除脾肿大外，急性疟疾患者常有肝肿大。三、疟疾的发病机理与免疫三、疟疾的发病机理与免疫v疟疾肾病 恶性疟和三日疟患者急性期会出现肾脏病变。恶性疟患者可有蛋白尿或血红蛋白尿，肾脏大，肾小球毛细血管中有感染疟原虫的红细胞，肾小管局灶性坏死。三日疟患者急性期常有蛋白尿，病情较重者可有水肿。疟疾急性期肾炎均为一过性病变，经药物治疗后可逐渐恢复。慢性三日疟病人肾小球可因免疫复合物沉积引起进行性损害，临床上表现为肾病综合症。 三、疟疾的发病机理与免疫三、疟疾的发病机理与免疫v疟原虫感染可引起宿主对再感染产生一定程度的免疫力，但这种现象主要出现在宿主体内原有的疟原虫没有完全被清除，维持在一个低水

14、平，这时可以在一定程度上抵抗同种疟原虫的再感染，临床表现为不完全免疫；一旦用药物清除体内的残余寄生虫后，宿主已获得的免疫力便逐渐消失。这种在红细胞内有疟原虫存在能有免疫力产生的现象称为带虫免疫。（二）疟疾的免疫（二）疟疾的免疫 （一）疟疾诊断（一）疟疾诊断/ /治疗相关定义治疗相关定义1.1.临床治愈临床治愈v 指疟疾临床症状消除，但红内期疟原虫持续存在于人体血液内2.2.再燃再燃 - - 由残存的红内期疟原虫引起v 表现为经抗虫治疗后，疟疾病例的临床症状消失，但红内期疟原虫未全部杀灭，1个月内再次出现临床症状（4种疟原虫均可能）种疟原虫均可能）。 四、疟疾的临床表现与诊断四、疟疾的临床表现与

15、诊断3.3.复发复发- -由肝细胞内疟原虫休眠子引起v上年流行季节出现疟疾症状，治愈后第二年非流行季节再次出现疟疾症状（P.v P.v 和和 P.o)P.o)4.4.根治根治v不仅临床症状消失，而且红内期和肝内期疟原虫均被消除，使再燃和复发均不能发生。 四、疟疾的临床表现与诊断四、疟疾的临床表现与诊断（一）疟疾诊断（一）疟疾诊断/ /治疗相关定义治疗相关定义四、疟疾的临床表现与诊断四、疟疾的临床表现与诊断v疟疾是以周期性发冷、发热、出汗等症状和脾大、贫血等体征为特点的寄生虫病。v由于患者感染疟原虫的种、株差异以及感染程度的高低、个体免疫状态的强弱等因素，造成疟疾的临床表现轻重不一，可从略感头痛

16、、不适直至谵妄、昏迷，甚至死亡。 （二）临床表现（二）临床表现四、疟疾的临床表现与诊断四、疟疾的临床表现与诊断v 潜伏期 从感染到出现临床症状 潜伏期的长短主要取决于疟原虫种、株的生物学特性。 间日疟有长短潜伏期，短者一般为12d30d，长者可达1年左右； 卵形疟与间日疟相仿； 恶性疟一般为11d16d; 三日疟一般为18d40d。v 前驱期 初发患者发作前34d常有疲乏、头痛、不适、畏寒和低热等。 （二）临床表现（二）临床表现四、疟疾的临床表现与诊断四、疟疾的临床表现与诊断v 发作期 典型的疟疾发作包括周期性的发冷、发热和出汗退热三个连续的阶段。发作的基本动因是患者血液中的疟原虫达到了一定数

17、量，即发热阈值。发热阈值因疟原虫种、株，患者的免疫力的差异而不同。一般而言，间日疟原虫为10500个原虫/l血，恶性疟原虫为5001 300个原虫/l血。 v 间歇期 前一次发作结束至后一次发作开始之间为间歇期，其长短主要取决于所感染的疟原虫完成1次裂体增殖周期所需时间。1.流行病学史2.临床表现3.实验室检查四、疟疾的临床表现与诊断四、疟疾的临床表现与诊断（三）诊断（三）诊断1. 流行病学史(既往病史)v曾于传播季节在疟疾流行区住宿或夜间停留(非洲重点非洲重点) v近二周内有输血史（三）（三） 诊断诊断四、疟疾的临床表现与诊断四、疟疾的临床表现与诊断2 2、临床表现、临床表现v典型临床表现

18、周期性发作，每天或隔天或隔两天发作一次 寒战、发热、出汗 脾肿大和贫血(发作多次后多见)（三）诊断四、疟疾的临床表现与诊断四、疟疾的临床表现与诊断2 2、临床表现、临床表现v不典型临床表现具有发冷、发热、出汗等症状，但热型和发作周期不规律胃肠型恶性疟症状v重症临床表现：重症患者可出现昏迷、重度贫血、急性肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合症、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒等。四、疟疾的临床表现与诊断四、疟疾的临床表现与诊断（三）诊断3、实验室诊断v病原学检测（显微镜血涂片）v抗原检测（RDT）v基因检测（PCR）（三）诊断四、疟疾的临床表现与诊断四、疟疾的临床表现与诊断v显微镜镜检血涂片

19、四、疟疾的临床表现与诊断四、疟疾的临床表现与诊断3、实验室诊断病原学检测 显微镜镜检血涂片v 优点 最常用实验室病原学检查方法 可鉴别虫种和测定原虫密度v 缺点 准确结果依赖有经验的化验员 费时四、疟疾的临床表现与诊断四、疟疾的临床表现与诊断3、实验室诊断病原学检测n快速免疫诊断试条(RDT)操作简单、快速不能测定原虫密度，对P.v敏感性较低价格较高,保存时间较短3 3、实验室诊断免疫学检测、实验室诊断免疫学检测四、疟疾的临床表现与诊断四、疟疾的临床表现与诊断v检测特异性、敏感性优于镜检v检测时间和成本高于镜检v目前主要用于病例核实、特殊诊断和抗药性检测3 3实验室诊断基因检测实验室诊断基因检

20、测（PCRPCR）P. malariaeP. ovaleMarkerP. vivaxbpP. falciparum四、疟疾的临床表现与诊断四、疟疾的临床表现与诊断（四）临床诊断病例（四）临床诊断病例1、有既往病史2、有典型临床症状和体征(1)发热多见午后，发热前有寒战,体温上升，持续数小时后下降，伴有不同程度出汗(2)发热呈间歇性（每天或隔天）发作(3)多次发作者可出现脾肿大和贫血(4)重症病例可出现昏迷等症状四、疟疾的临床表现与诊断四、疟疾的临床表现与诊断（五）实验室确诊病例（五）实验室确诊病例1、有临床症状和体征2、实验室诊断阳性（1）显微镜血涂片查见疟原虫(病原检测)（2）快速免疫诊断试

21、条检测阳性(抗原检测)（3）PCR检测阳性(基因检测)四、疟疾的临床表现与诊断四、疟疾的临床表现与诊断v 可有效杀灭红细胞内疟原虫滋养体和裂殖体，达到控制临床发作目的v 目前在市场上各种抗疟药(除伯氨喹外)均属此类。（一）杀红细胞内疟原虫药物（一）杀红细胞内疟原虫药物五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理及使用1 1、 氯喹氯喹 (chloroquine)(chloroquine)（1 1）主要药理特点）主要药理特点: : v 口服吸收迅速而完全（2-3h达血浆有效浓度）v 代谢缓慢，血浆半衰期较长（约10天）（2 2）主要的副反应：）主要的副反应：v 头痛、恶心、呕吐等（停药后可恢复）v

22、 可抑制心肌兴奋性和房室传导（心脏病患者慎用） 五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理及使用 2 2、哌喹（、哌喹（piperaquinepiperaquine）（1 1）主要药理特点）主要药理特点: :v与氯喹相似，但无交叉耐药性v口服吸收好，先储积于肝脏，逐渐释放入血v代谢缓慢，血浆半衰期较长，约为2128天（2 2）主要的副反应：）主要的副反应：v头昏、头痛、恶心、呕吐等v血清谷丙转氨酶短期升高，肝病及孕妇慎用v肝内蓄积作用，连续使用不能超过4个月。 五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理及使用 v 常用于治疗抗药性恶性疟v 作用迅速，代谢也快，再燃率较高v 针剂：针剂：蒿甲醚、

23、青蒿琥酯v 片剂片剂: : 双氢青蒿素哌喹片 青蒿琥酯片加阿莫地喹片 复方青蒿素片(青蒿素+哌喹 ) 3 3、青蒿素类药物、青蒿素类药物五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理及使用（1 1）蒿甲醚（）蒿甲醚（artemetherartemether）v 脂溶性（肌肉注射）v 使用简便（适合基层医疗机构使用）v 保存要求高（2-10）（2 2）青蒿琥酯（）青蒿琥酯（artesunateartesunate）v 水溶性（静脉推注）v 适合危重病人抢救v 保持简便（常温）但使用复杂（临用前稀释）五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理及使用（二）杀灭红外期药物（二）杀灭红外期药物 伯氨喹伯氨喹

24、(primaquine)(primaquine)（1 1）主要药理）主要药理v杀灭肝内期疟原虫,根治间日疟v杀灭红内期疟原虫配子体,阻止传播v口服吸收迅速完全(1h达血浆浓度高峰)，但血浆半衰期短(6-8h)，需多次服药（2 2）主要副反应：）主要副反应：v G-6-PD缺陷者，可致严重急性血管内溶血五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理及使用 在疟疾病例治疗中，须掌握安全、有效、合理和规范的原则。1. 1. 规范治疗原则规范治疗原则 及早治疗和规范治疗能迅速控制临床症状，控制复燃、复发和病死率，并能减少疟疾传播，降低疟原虫对抗疟药产生抗性的危险。因此，对疟疾病例的及早治疗和规范治疗，是控

25、制疟疾的重要措施。疟疾治疗疟疾治疗原则原则五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理及使用 2.2.合理、有效原则合理、有效原则 为了延缓疟原虫对抗疟药的抗性，要严格按照国家用药原则和方案，结合实际情况，正确选择和使用抗疟药物。 3.3.安全用药原则安全用药原则 严格掌握治疗剂量和疗程，严密观察可能的毒副反应，G-6-PD缺乏人群，应在医护人员的监护下谨慎服用伯氨喹。五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理及使用4 4给药途径给药途径 一般疟疾患者宜采用口服给药。重症疟疾可用非口服途径给药，病情缓解或清醒后，若仍需要继续抗疟治疗时, 可改用口服给药。五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理

26、及使用1. 1. 间日疟和卵形疟病例的治疗间日疟和卵形疟病例的治疗氯喹/伯氨喹八日疗法 氯喹：成人口服总剂量1.2g（8片），第1天0.6g（4片），第2、3天各0.3g（2片）； 伯氨喹：成人口服总剂量180 mg（24片），在服用氯喹的第1天起，每天顿服22.5 mg（3片）， 连服8天。注：1、有溶血史者或其直系亲属中有溶血史者应禁用伯氨喹片；G-6-PD缺乏地区的人群，应在医务人员的监护下服用伯氨喹片； 2、孕妇禁用伯氨喹片。 五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理及使用儿童病例（儿童病例（15岁以下及以下）v氯喹总剂量按氯喹基质20

27、 mg/kg体重计算，第1日10 mg/kg顿服，或分2次服，每次5 mg/kg；第2、3日各服1次，每次5 mg/kg。 v1岁及以下儿童不推荐使用伯氨喹，115岁儿童总剂量按伯氨喹基质3 mg/kg体重计算，从服用氯喹片的第1日起，同时服用伯氨喹片，每日1次，每次0.375 mg/kg，连服8日。 五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理及使用2. 2. 三日疟病例的治疗三日疟病例的治疗2.1 氯喹：成人口服总剂量1.2g（8片），第1天0.6g（4片），第2、3天各0.3g（2片）；2.2 青蒿素复方疗法 双氢青蒿素哌喹片三日疗法双氢青蒿素哌喹片口服总剂量8片（双氢青蒿素320 mg，

28、磷酸哌喹2560 mg），首剂2片，8小时、24小时、32小时各服2片。青蒿琥酯阿莫地喹片三日疗法青蒿琥酯阿莫地喹片口服总剂量6片（青蒿琥酯600 mg，阿莫地喹1620 mg）；每日一次，每次2片，连服3日。青蒿素哌喹片二日疗法青蒿素哌喹片口服总剂量4片（青蒿素250 mg，哌喹1500 mg）；每日一次，每次2片，连服2日。五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理及使用 3 3非重症恶性疟治疗非重症恶性疟治疗 同三日疟。 4.4.重症疟疾的治疗重症疟疾的治疗 4.14.1注射用青蒿琥酯注射用青蒿琥酯 成人剂量：成人剂量： 静脉注射青蒿琥酯首剂120 mg，在12小时和24小时分别再次静脉

29、注射各120mg；以后每日静脉注射一次，每次120 mg，连续7日，或待患者症状缓解并且能进食后，改口服青蒿素复方一个疗程继续治疗。 儿童剂量儿童剂量: : 根据儿童实际体重,按每次 2.4 mg/kg体重计算青蒿琥酯注射剂量,按成人治疗方案治疗。 注：配制青蒿琥酯静脉注射液时，需先将5%碳酸氢钠注射液2ml注入青蒿琥酯粉剂中，反复振摇2-3分钟，待溶解澄清后，再注入8ml等渗葡萄糖或生理盐水，混匀后静脉缓慢推注，静脉注射速度每分钟3-4ml。青蒿琥酯注射液应即配即用，配制后的溶液如发生混浊，则不能使用。 五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理及使用4.2蒿甲醚注射剂蒿甲醚注射剂成人剂量：

30、成人剂量：肌肉注射蒿甲醚首剂160 mg（患者昏迷或原虫密度5%， 6小时再次给予80mg）；以后每日1次，每次80 mg，连续7日，或待患者症状缓解并且能进食后，改口服青蒿素复方一个疗程继续治疗。儿童剂量儿童剂量: : 根据儿童实际体重,按首剂3.2 mg/kg体重，以后每次1.6 mg/kg体重计算蒿甲醚剂量，按成人治疗方案进行治疗。 五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理及使用5. 5. 孕妇疟疾的治疗孕妇疟疾的治疗孕妇患间日疟、卵形疟和三日疟的治疗 氯喹：成人口服总剂量1.2g（8片），第1天0.6g（4片），第2、3天各0.3g（2片） 。孕期3个月内的孕妇患恶性疟的治疗 哌喹片

31、口服总剂量1500 mg，第1和第2日各4片顿服，或分2次服，每次2片；第3日服1次，每次2片。孕期3个月以上的孕妇患恶性疟的治疗 同2.2（青蒿素复方疗法）。孕妇患重症疟疾的治疗 同4（重症疟疾治疗）。 五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理及使用6. 6. 混合感染病例治疗混合感染病例治疗 恶性疟与间日疟或/和卵形疟混合感染的治疗 先选用青蒿素复方治疗，待临床症状缓解后再加服伯氨喹片。恶性疟与三日疟混合感染的治疗 同非重症恶性疟五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理及使用 7.7.间日疟根治间日疟根治 伯氨喹八日疗法：伯氨喹片口服总剂量180 mg，分8天服。 8.8.预防服药预防

32、服药哌喹哌喹（适用于恶性疟和间日疟混合流行地区） 每月1次，每次口服哌喹片600mg，临睡前服。连续服药不超过4个月，再次进行预防服药应间隔23个月。 氯喹氯喹（适用于单一间日疟流行地区） 流行季节每710天1次，每次口服氯喹片300mg。五、常用抗疟药机理及使用五、常用抗疟药机理及使用（一）（一）WHOWHO对重症疟疾定义对重症疟疾定义: :v具有无性期恶性疟原虫血症并且无其他明显的病因的患者，若出现以下一个或以上临床症状或实验室指征，将该患者定义为患有重症疟疾：六、重症恶性疟的救治六、重症恶性疟的救治意识障碍或昏迷虚脱，即全身乏力，无法自主行走或直坐进食障碍多发性抽搐，24小时内发作超过2

33、次深度呼吸、呼吸窘迫（呼吸性酸中毒）循环衰竭或休克，成人收缩压70 mm Hg，儿童收缩压50 mm Hg。临床黄疸及其它重要器官功能障碍血红蛋白尿自发性出血异常肺水肿（影像学指征）临床症状：临床症状：六、重症恶性疟的救治六、重症恶性疟的救治 低血糖（血糖 2.2 mmol/L或 40 mg/dL） 代谢性酸中毒（血浆重碳酸盐 15mmol/L） 严重的正常细胞性贫血（血红蛋白 5g/dL，红细胞压积 2或100 000/l，或在高疟区原虫密度 5或250 000/l） 高乳酸血症（乳酸5 mmol/L） 肾功能损伤（血清肌酐265 mol/L） 实验室指征实验室指征六、重症恶性疟的救治六、重

34、症恶性疟的救治v 由于重症疟病情凶险，病死率高，因此必须及时果断的进行抢救v 治疗应坚持病因治疗和对症治疗并重的原则重症疟疾治疗原则重症疟疾治疗原则六、重症恶性疟的救治六、重症恶性疟的救治v 病因治疗病因治疗选用速效、低毒抗疟药，迅速杀灭疟原虫v对症治疗对症治疗针对各种症状和并发症的治疗措施v 必要的支持疗法必要的支持疗法保持酸碱平衡改善微循环六、重症恶性疟的救治六、重症恶性疟的救治1.1.病因治疗药物的选择病因治疗药物的选择v 首选药物青蒿琥酯和蒿甲醚针剂v 没有合适制剂时，也可采用片剂溶解后鼻饲给药v 也可选用二盐酸奎宁和磷酸咯萘啶等其他抗疟药进行抢救六、重症恶性疟的救治六、重症恶性疟的救

35、治v成人静脉注射首剂120mg，12h、24h各1次，每次120mg（最新标准）v之后根据病情选择继续静脉注射（每天1次，每次120mg）至连续7天或改口服ACT一个疗程v注：需临时配制、充分溶解、缓慢静脉推注（1 1）青蒿琥酯）青蒿琥酯-静脉注射六、重症恶性疟的救治六、重症恶性疟的救治v成人肌内注射每天1次， 每次80mg，连续 7d，首剂加倍；（病情危重时，每4-6h肌肉注射80mg）v当病人病情改善并能口服抗疟药时，建议改用ACT一个疗程。（2 2）蒿甲醚）蒿甲醚- -肌肉注射肌肉注射六、重症恶性疟的救治六、重症恶性疟的救治2.2.对症治疗措施对症治疗措施v 高热高热 采用有效的解热药物

36、，如安乃近肌注等 病人频繁抽搐者，采用氯丙嗪+异丙嗪肌注，同时采用物理降温，尽可能使体温降至38以下六、重症恶性疟的救治六、重症恶性疟的救治v抽搐抽搐采用镇静药物，如安定10mg静脉注射，或氯丙嗪100mg肌注等注1、应注意脑水肿、脑干损害的病理改变 2、儿童脑型疟病人抽搐比较多见，但随着体温下降而逐步控制六、重症恶性疟的救治六、重症恶性疟的救治v贫血贫血当红细胞数低于200万/l时，应考虑少量输新鲜全血当红细胞数低于100万/l时，应立即输血。每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根据病情而定六、重症恶性疟的救治六、重症恶性疟的救治v 酸中毒酸中毒 脑型疟病人酸中毒会变得更加严重 常规先

37、给予5%碳酸氢钠125ml，以后根据检验结果再以补充v 低血糖低血糖 脑型疟病人出现低血糖得不到及时纠正，病人会骤然死亡，应给予葡萄糖水输液六、重症恶性疟的救治六、重症恶性疟的救治v 肝、肾功能严重损害肝、肾功能严重损害 是脑型疟和其他重症疟疾的最严重的并发症 出现无尿型肾衰应连续48h不间断的透析v 脑水肿脑水肿 当出现脑水肿时，应及时应用脱水剂 一般可用20%甘露醇或25%山梨醇，每次12g/kg 肾功能正常者可用速尿脱水六、重症恶性疟的救治六、重症恶性疟的救治v脑干损害脑干损害 脑干损害是最严重的并发症之一脑干损害治疗难度较大可尝试原虫裂殖体期前给予抗疟治疗需要丰富临床经验和专业知识，不易掌握六、重症恶性疟的救治六、重症恶性疟的救治v 呼吸衰竭呼吸衰竭 多见于脑型疟中枢神经受损者 脑型疟中最凶险的并发症之一 按急性呼吸衰竭处理六、重症恶性疟的救治六、重症恶性疟的救治20142014年年2 2例死亡病例例死亡病例 病例病例一般情况周某，男，38岁。2012年3月赴坦桑尼亚务工，2014年1月19日回国。发病和诊治情