暂不14年医学教育网内科主治医师vip视频讲义习题题库1

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病本章考点冠心病概述：概念冠状动脉供血冠心病分型冠心病概念心脏冠状动脉供血各支冠脉供血范围右冠堵塞-右室心梗血压低各支冠脉血管要点小结支配范围考核要点前壁，前间壁心梗前降支前壁，前间壁心梗容易发生（易堵）心功能影响大（重要）回旋支侧壁（高侧壁、前侧壁）侧壁心梗右室壁右室心梗血压低窦房结，结心率慢传导阻滞右冠左室后壁（多数）后壁心梗左室下壁（多数）下壁心梗主要：、血脂异常、高血压、和糖耐量异常、吸烟。简化记忆：（+三高+吸烟）不属于冠心病主要A.吸烟 B.高血压C.酗酒 D.E.高胆固醇血症的是答疑编号 502393130101【正确】C胆固醇有好坏之分分型（1） 心绞痛（

2、最常见类型）。（2） 心肌梗死（最严重类型）。（3） 猝死，由于性心脏骤停而猝然。（4）缺血性心肌病，表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常。如无典型缺血症状，需行冠状动脉造影确诊。（5）无症状心肌缺血急性冠脉综合征（ACS）： 粥样斑块破裂，继之发生和不全或完全血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。急性冠脉综合征： 不稳定型心绞痛急性非 ST 段抬高心肌梗死急性 ST 段抬高心肌梗死心脏性猝死心绞痛····病因临床表现诊断、鉴别诊断治疗一、病因与发病机制1. 管腔狭窄2. 冠状动脉痉挛3. 少数见于冠状动脉微血管病变二、临床表现发作性胸痛部位：胸骨

3、后（最常见、最典型）或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。性质：感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感。诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷。最常见、最典型：胸骨后冠心病心绞痛发作的典型部位是A.胸骨体下段之后B.心前区C.心尖部D.剑突下E.胸骨体中、上段之后答疑编号 502393130102【正确】E持续时间：35min，不少于 1min、不超过 15min。（不太长，也不太短）缓解方法：休息或含服硝酸甘油后 13 分钟缓解。三、辅助检查心电图：心肌缺血相邻 2 个以上导联 ST 段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常心电图特点：下水道负荷心电图：诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法阳性标准：运动中出

4、现心绞痛或心电图改变主要以 ST 段水平或下斜型压低0.1mv 持续 2 分钟最常用心电图特点：下水 症：急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常、未控制的严重高血压等。运动负荷试验阳性的心电图标准是A.ST 段水平型压低0.05mV（从 J 点后 0.08 秒） B.ST 段上斜型压低0.05mV（从 J 点后 0.08 秒） C.ST 段弓背向上抬高0.1mV（从 J 点后 0.08 秒） D.ST 段上斜型压低0.1mV（从J 点后 0.08 秒） E.ST 段水平型压低0.1mV（从J 点后 0.08 秒）答疑编号 502393130103【正确】E诊断冠心病最常用的非

5、创伤性检查方法是A.休息时心电图B.24 小时动态心电图C.心电图运动负荷试验D.超声心动图E.心脏 CT 检查答疑编号 502393130104【正确】C冠脉造影 冠心病诊断金标准1.管腔直径减少70%重度狭窄。 2.50%70%可以诊断冠心病。3.50%不能诊断。确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是A.心电图 B.胸部X 线C.超声心动图 D.动态心电图 E.冠状动脉造影答疑编号 502393130105【正确】E小结：最常用的无创-运动负荷试验最准确冠造放射性核素检查动静态放射性核素心肌灌注显像：可显示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范围、大小、部位。四、心绞痛分类根据发病情况分类根据病

6、情发展过程分类 （体现趋势）按发病情况分-劳力、自发与混合性学习方法：顾名思义稳定型心绞痛最常见，其特点为由劳力诱发的心绞痛。其诱发因素、发作疼痛的性质、部位及程度、缓解方式等基本相同，稳定无变化。劳力型心绞痛近 13 个月内症状加重，活动耐量降低，发作次数增加，程度加重，持续时间延长，含硝酸甘油量增多，症状缓解效果差诱因，持续时间，缓解方式发作频率初发劳力型心绞痛：一个月指既往无心绞痛或心肌梗死史，在 1 个月内新出现的劳力性心绞痛。或有过稳定型心绞痛但已数月不发生，现再次发生时间未到 1 个月以上，也可列入本型。本型易发展为心肌梗死或猝死。变异心绞痛特点：治疗用钙拮抗剂（硝苯地平，地尔硫卓

7、）本质：痉挛，52 岁，原有劳累型心绞痛，近 2 周来每于清晨 5 时发作，疼痛持续时间较长入院，住院期间发作时心率 50 次/分，早搏 45 次/分，血压 95/60mmHg，心电图 II、AVF ST 段抬高，加用硝苯地平后未再发作，应用硝苯地平机制是A. 减慢心率，降低心肌耗氧B. 增快心率，增加心排，改善心肌供血C.缓解冠脉痉挛D.提高血压，改善心肌灌注E.增快心率，消除早搏答疑编号 502393130106【正确】C卧位型心绞痛：平卧休息或熟睡中，发病时不易被硝酸甘油所缓解，常需坐起或站立方可逐渐缓解。有多支严重冠状动脉粥样硬化性狭窄，其冠脉储备力明显降低。平卧时回心血量增多，导致心

8、肌耗氧量增加所致。夜间卧位型心绞痛的发生与下列哪项因素有关A. 冠脉痉挛B. 左室排血量减少C.冠脉血流减少D.静脉回流增加，心脏作功增加氧耗E.夜间血压低答疑编号 502393130107【正确】D分类特点劳力初发型劳力性心绞痛病程在一个月之内一个月内型劳力相关稳定型劳力性心绞痛病程稳定 1 个月以上频率，程度，时间，同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时型诱因间突然加重ST 段抬高发作时心电图出现暂时性的有关导联的 ST 段抬高，冠脉冠脉痉挛自发变异性痉挛所致，钙拮抗有效钙拮抗剂型与劳力无关静息心发生于安静休息时静息绞痛发作常在休息时或睡眠中发生。不时间长，易被硝酸甘油所缓解，

9、有多支严重卧位心绞痛无酶变化冠状动脉粥样硬化性狭窄，其冠脉多支严重储备力明显降低A. 劳力性心绞痛病程在 1 个月以内B. 劳力性心绞痛临床特点 1 个月以上无变化C. 同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数增加、严重程度加重及持续时间延长D.劳力性心绞痛病程在 3 个月以内E.劳力性心绞痛临床特点 3 个月以上无变化者据 ISFC/WHO 对缺血性心脏病的分类1.初发劳力性心绞痛是答疑编号 502393130108【正确】A2.型劳力性心绞痛是答疑编号 502393130109【正确】C按病情发展分稳定型心绞痛：指稳定型劳力性心绞痛不稳定型心绞痛：冠心病中除上述典型的稳定型劳力性心绞痛之外的其他类

10、型下述心绞痛属于不稳定型心绞痛，除了A.初发劳力性心绞痛B.劳力性心绞痛C.梗死绞痛D.变异型心绞痛E.稳定型劳力型心绞痛答疑编号 502393130110【正确】E五、鉴别诊断心脏神经症：针刺样；位于一点或部位不定；时间很短或很长总结要点：不确定的刺痛（不确定的时间和部位）肋间神经痛与肋软骨炎：常累及 12 个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛急性心梗：心梗部分详述肋间，持续，相关女性，48 岁，胸痛部位在外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油 12 秒疼痛即消失，最可能诊断为A.心绞痛（不典型） B.

11、心脏神经官能症 C.变异型心绞痛D.稳定型心绞痛E.自发型心绞痛答疑编号 502393130201【正确】B六、治疗原则改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧量治疗各种抗栓改善预后，减少心脏事件发生抗栓治疗改善症状发作时的治疗休息硝酸甘油 置于舌下含化，12min 即开始起作用，约后作用消失。不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。长期反复应用可产生耐药性。停用 10 小时以上，可恢复效力硝酸异山梨酯：舌下含化，25min 见效，作用维持 23h亚硝酸异戊酯：本药作用与硝酸甘油相同，降低血压的作用更明显，宜慎用。血压，青光眼，耐药缓解期治疗阿司匹林：小剂量阿司匹林可减少心绞

12、痛患者发生心肌梗死的可能性风险-受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降。慢，喘，衰，外，糖调脂药：他汀可以降 LDL，抑制甚至逆转斑块。注意肝功能肝损害；肌损害钙拮抗剂：变异心绞痛，缓解痉挛A. 扩张冠状动脉增加冠脉血流B. 减慢心率，降低血压，减少心肌氧耗量C.扩张冠脉，解除冠脉痉挛D.抗血小板聚积，防止血栓形成E.扩张动静脉，降低心脏前后负荷阿替洛尔答疑编号 502393130202【正确】B心痛定答疑编号 502393130203【正确】C硝酸甘油答疑编号 502393130204【正确】A阿司匹林答疑编号 502393130205【正确】D介入治疗70%存

13、在指征冠脉造影情况考点狭窄50%冠心病不成立5070%诊断冠心病70%重度狭窄；存在介入指征冠状动脉旁路移植术（CABG）：适宜于二或三支血管病变不宜行 PCI 术的。急性心肌梗死急性心肌梗死AMI 是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，引起心肌严重而持久地急性缺血，造成心肌坏死。 斑块破裂原因一、发病机制绝大多数由血栓形成，导致冠状动脉完全性闭塞； 少数是闭塞性痉挛。休克、脱水、外科手术或严重心律失常致心排血量骤降，冠脉血流锐减。偶尔可由于冠状动脉栓塞、炎症、冠状动脉口阻塞、先天畸形所致。不是引起急性心肌梗死的原因有A.冠脉内血栓形成B.休克C.脱水D.妊娠E.严重心律

14、失常答疑编号 502393130206【正确】D二、临床表现（一）症状1.疼痛-最突出表现剧烈，长，无法缓解特点：（1）最先出现（2） 多发生于凌晨，安静时（3） 程度更剧烈，常烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感（4） 持续时间更长，达数小时数天（5） 休息或硝酸甘油多不能缓解无痛性 AMI特殊部位疼痛性 AMI：上腹、下颌、牙齿、头痛、腓肠肌痛、颈、背痛。剧烈，长，无法缓解心肌梗死最先出现和最突出的症状是A.恶心呕吐腹痛B.剧烈胸痛C.心力衰竭D.心率失常E.发热答疑编号 502393130207【正确】B2.心律失常发生时间：（室速室颤最，为致死性原因）。最常见：室早伴发症状：乏力、头晕、昏厥右

15、冠堵塞-下壁心梗-心动过缓右冠 血供 窦房结急性下壁心肌梗死最易合并A.室性早搏B.传导阻滞C.心房颤动D.房性心动过速 E.右束支传导阻滞答疑编号 502393130208【正确】B导致急性心肌梗死患者早期（24 小时内）A.心力衰竭 B.心源性休克C.心律失常 D.心脏破裂 E.肺栓塞答疑编号 502393130209的主要原因为【正确】C急性心肌梗死最常见的心律失常是A.房性过早搏动B.室性过早搏动C.心房颤动D.窦性心动过缓E.传导阻滞答疑编号 502393130210【正确】B3.心衰（HF） 原因：MI表现：脏舒缩力减弱或不协调（1） 前壁 MI：急性左心衰，肺水肿；（影响心功能最

16、大）（2） 右室 MI：急性右心衰、伴血压下降，55 岁，冠心病，发生急性剧烈胸骨后疼痛，血 CPK 明显升高，颈静脉充盈，肝大，血压下降至80/40mmHg，应诊断为 A.冠心病心力衰竭型B.急性右室心梗死C.冠心病合并急性心脏压塞 D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭E.急性心肌梗死并室间隔破裂答疑编号 502393130211【正确】B评：从题干中精炼重要信息点右室心梗特点右心衰、血压下降小结：右冠堵塞会出现的情况1. 下壁梗死2. 后壁梗死3. 右室梗死血压低（特有）4. 窦房结，结供血下降心率减慢（特有）各支冠脉血管要点小结（二）体征（1） 心脏轻中度扩大；（2） S1 ，可有 S3 或 S

17、4 奔马律（3） 各种心律失常（4） 伴发症体征：二尖瓣肌功能失调或断裂；出现二尖瓣关闭不全，心尖部 Click 音；反应性纤维性心包炎（1020%），MI 后 23d 出现心包摩擦音；室壁瘤：心尖抬举性搏动、收缩期冲击征；室间隔穿孔：L3-4，粗糙收缩期杂音心梗并发症肌功能失调或断裂导致喀喇音二尖瓣脱垂并关闭不全冠心病患者出现心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音，是由于A. 心力衰竭B. 二尖瓣相对性关闭不全C.二尖瓣脱垂D.室间隔穿孔E.心肌硬化答疑编号 502393130212【正确】C评：喀喇音为二尖瓣脱垂特有急性心肌梗死，心衰加重，同时心尖区新出现三级收缩期吹风样杂音，提示A. 并

18、发B. 并发性心内膜炎肌功能不全C.并发室间隔穿孔D.并发心包炎E.并发心室膨胀瘤答疑编号 502393130213【正确】B心脏破裂-左心室游离壁多见心包填塞室间隔缺损室间隔破裂（L3-4，粗糙收缩期杂音） 心肌梗死患者心脏破裂的最常见的部位是A.左房游离壁B.右房游离壁C.室间隔D.左室游离壁E.右室游离壁答疑编号 502393130214【正确】D心室壁瘤 左侧心界扩大，心尖搏动范围弥散，心音减弱。心电图 ST 段持续抬高。线、超声心动图等可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。大 弱 抬，58 岁，6 个月前急性心肌梗死，心电图 V1V5 导联 ST 段持续抬高 3mm，近 3 个月偶

19、于快跑时出现胸闷，持续 1 小时。体检：心界向左侧扩大，心尖搏动弥散。该患者最可能的诊断是A.急性心包炎B.心室膨胀瘤C.变异型心绞痛D.梗死绞痛E.急性心肌梗死答疑编号 502393130215【正确】B心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎或质的过敏反应。炎症，发热，白细胞高，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物心梗A.肺结核B.尿毒症反复低热，左肺底有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发C.性心内膜炎D.心肌梗死后综合征E.肺栓塞答疑编号 502393130216【正确】D并发症考核要点一览表发生并发症发生时间临床特点率肌功能失调或二尖瓣脱垂并关闭不全50

20、%断裂心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音心脏破裂少见1 周内左室游离壁破裂最常见520%室壁瘤左侧心界扩大，搏动减弱，心电图段持续抬高10%三、心电图AMI 的特征性图型AMI 定位诊断AMI 心电图演变1.AMI 的特征性图型-是不是-哪部分-啥时期（1）坏死型：异常Q 波（病理Q 波） q 波宽度0.04S，）深度：胸导1/4R、avL1/2R、avf2/3R（2）损伤区：ST 段弓背向上或与 T 呈单向曲线。（3）缺血区：T或呈冠状 T（Coronary T Wave）倒置T 波尖而深，双肢对称。MI 定位诊断：下壁：，aVF 高侧壁：，aVL AVFfoot脚在下数周数月发热，白细

21、胞高，心包炎（心包摩擦音）、胸膜炎（胸膜摩擦音）心肌梗死后综合征aVL 像棍子- 够高处的东西胸前导联-电路连接方式胸前导联反映水平面情况前间壁：V1-3前壁 V3-5前侧壁：V5-7 广泛前壁：V1-5 后壁：V7-9右室 V3R-5R导联位置V1胸骨右缘 4 肋间隙V2胸骨左缘 4 肋间隙V3V2 与 V4 的中点V4左锁骨中线与 5 肋间隙交点V5V4 水平与腋前线交点V6V4 水平与腋中线交点*急性下壁心肌梗塞*急性前间壁心肌梗塞*，45 岁，因心前区剧痛 2 小时来哪些导联A.V1V3 B.V4V6C.，AvL D.V4+V6 及，aVL E.V7V8答疑编号 50239313030

22、1，心电图检查结论为后壁心肌梗死。梗死图形应出现在下列【正确】EA. V16 ST 段抬高，异常 Q 波形成B. 、aVF ST 段抬高，异常 Q 波形成C. V57、aVF ST 段抬高，异常 Q 波形成D.、aVL、ST 段抬高，异常 Q 波形成E.、aVF、V3R-V6R广泛前壁心肌梗死ST 段抬高，异常 Q 波形成答疑编号 502393130302【正确】A下侧壁心肌梗死答疑编号 502393130303【正确】C高侧壁心肌梗死答疑编号 502393130304【正确】D下壁梗死答疑编号 502393130305【正确】E下壁心肌梗死答疑编号 502393130306【正确】BMI 分

23、期及波形的动态演（衍）变急性期 亚急性期 陈旧期（性）早期（超急性期） 时间几分几小时ECG 无异常或巨大高耸 T 波急性期几天几周可有异常 Q 波，ST 段弓背向上抬高呈单向曲线，T 开始倒置并逐渐加深近期（亚急性期）几周几月ST 段基本恢复至基线，T 波由倒置较深逐渐变浅陈旧期（疤痕期）6 个月多留 Q 或 QS，倒 T 正常或长期无变化T 波高耸-ST 抬高-T 回落-ST 回落-T 波倒置心梗心电图演变T 波高耸-ST 抬高-T 回落-ST 回落-T 波倒置长江后浪推前浪浪奔浪流滔滔江水永不休淘尽了世间事混作滔滔一片潮流是喜是愁浪里分不清欢笑悲忧成功失败浪里看不出有没有爱你恨你问君知否

24、似大江一发不收转千湾转千滩 也未平复此中 又有喜又有愁就算分不清欢笑悲忧仍愿翻百千浪在我心中起伏够T 波高耸-ST 抬高-T 回落-ST 回落-T 波倒置急性心肌梗死的超急期心电图改变是A.ST 段明显抬高B.异常宽深的 Q 波C.T 波高耸D.T 波倒置E.R 波降低答疑编号 502393130307【正确】C心肌酶1. 心肌酶的时间问题2. 心肌酶的特异性敏感性问题3. 心肌酶的临床意义血心肌坏死标记物增高时间表心肌酶考点总结1. 肌红蛋白 MYO，最早出现的最早撤（2D）cTnI/c晚出现，晚撤（2W）2. 肌钙蛋白 I/T （cTnI/c），肌酸激酶同工酶 CK-MB 最特异3.反映心

25、肌坏死指标诊断心梗，鉴别心绞痛，判断心梗面积4.CK-MB 酶峰前移-提示溶栓成功，血管再通 1624h肌钙蛋白 I/T（cTnI/c肌红蛋白 MYO肌酸激酶同工酶 CK-MB）肌酸激酶 CK 乳酸脱氢酶 LDH 谷草转氨酶 AST急性心肌梗死后最晚恢复正常的心肌坏死标志物是A.肌红蛋白B.肌酸肌酶C.肌酸肌酶同工酶D.天门冬酸氨基转移酶E.肌钙蛋白答疑编号 502393130308【正确评：cTnI/c】E晚来晚走特异性最高急性心肌梗死时，特异性最高的血清标志物是A.LDH B.-HBDH C.SGOTD.cTnI E.CPK答疑编号 502393130309【正确】D四、急性心肌梗死的诊断

26、标准1. 胸痛症状2. 典型心电图改变3. 心肌坏死标记明显增高肌钙蛋白 I/T（cTnI/c肌酸激酶同工酶 CK-MB）五、鉴别诊断····心绞痛心包炎，胸膜炎主动脉夹层急性肺栓塞心绞痛急性心梗胸痛诱因劳力、情绪、受寒、饱食等不常有部位性质时限发作频率硝酸甘油疗效胸骨上、中段之后相同压榨性或窒息性剧烈短（35 分钟或 15 分钟以内）20 分钟频繁发作不频繁显著缓解较差气喘极少可有心肌酶阳性心电图暂时性 ST-T 改变特征性和动态性改变发热无有外周血白细胞正常升高心绞痛与心梗鉴别表冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是A.疼痛的持续时间及对含服硝酸

27、甘油的反应不同B.疼痛的部位不同C.疼痛性质不同D.疼痛的放射部位不同E.疼痛时是否伴发恶心答疑编号 502393130310【正确】A心梗与心包炎的鉴别：心电图弓背向下 or 向上不符合急性心包炎的心电图变化A.弓背向下型 ST 段抬高B.T 波平坦或倒置C.QRS 波呈低电压D.电交替E.弓背向上的 ST 抬高答疑编号 502393130311【正确】E记忆窍门：心梗弓背向上！性在心包炎之上主动脉夹层胸痛常为性，持续不缓解且胸痛开始即到。常放射至背、肋、腰和下肢，可有主动脉瓣关闭不全体征，二维超声心电图、CT 或磁共振可资鉴别。急性肺栓塞突然胸痛、气短或休克。常有急性负荷急剧增加表现，如

28、P2 亢进，右室增大，右心衰体征。心电图示电轴右倾，顺时钟转位，肺性 P 波，心电图 SQT，D-二聚体阳性，肺增强 CT 扫描可助诊断。六、心梗治疗治疗原则尽早挽救濒临心肌，防止梗死面积扩大及时发现和处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，保护和维持心脏功能，降低死。率，防止猝监护和一般治疗收入监护室（CCU）建立心电与血压监测，同时尽快建立静脉输液通道。给氧饮食和活动发病第 1 天进流食，少量多餐，常规给予润肠通便药；卧床 3 天后可起床活动，并逐步增加活动量， 直至每天 3 次步行 100150m。有并发症者应适当延长卧床时间。解除疼痛510mg 皮下注射或 25mg 静脉注射哌替啶（度

29、冷丁）2550mg 肌注，46 小时可重复；亚冬眠疗法：哌替啶 2550mg，异丙嗪 12.525mg 肌注，46 小时可重复。硝酸甘油持续静脉滴注以增加冠脉血流，解除心肌缺血，需要注意： 时，需要补充血容量后再使用。再灌注治疗溶栓疗法适应症只适合 ST 抬高的心梗（1）持续胸痛1/2h，用 NG 症状不缓解；血容量不足，梗死（2）相邻两个或导联 ST 抬高（肢导0.1mV，胸导0.2mV；（3）发病12h 者（最好6h）；（4）1224h，但 ST 抬高明显，伴有进行性缺血性胸痛（5）75 岁，若75 岁，因人而异。先决条件：时间 心电图！，75 岁，心绞痛发作持续 4 小时，含硝酸甘油无效。心电图示、aVF 导联呈弓背样抬高 6mm， V1V3 导联 ST 段水平样压低 4mm，偶发室性早搏 1 次，诊断为急性心肌梗死最合适的处理是A.溶栓治疗B.心电监护C.静注