心脏起搏及ICD适应证目前认识及建议

1、中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医阜外心血管病医院院张张 澍澍心脏起搏及ICD适应证目前认识及建议心脏有规律收缩的前提窦房结房室结心脏传导系统HPS系统心律失常的治疗心律失常的药物治疗介入性治疗介入性治疗外科治疗外科治疗经经 导导 管管 消消 融融植入植入装置装置I C D心脏起搏器心脏起搏器心动过速心动过速心动过缓心动过缓心律失常非药物治疗一、传统适应证 过缓性心律失常病态窦房结病态窦房结综合征综合征房室阻滞房室阻滞(一)、窦房结功能不全心排量对运动的频率反应性窦房结功能不全-变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢正常血流动力学每搏心输出量每搏心输出量(SV)心心

2、率率(HR)心排血量心排血量(CO) =SV X HRX 1.5X 3.04.5 X(二)、房室阻滞部位房室结希氏束双侧束支程度IIIIII病变部位在房室结常表现为I度和II度工型阻滞 逸搏QRS波一般为窄的易受自主神经影响阿托品可改善房室阻滞(1)-房室结阻滞房室阻滞(2)-希氏束内阻滞房室阻滞(2)-束支内阻滞右束支阻滞右束支阻滞左束支阻滞左束支阻滞交替束支阻滞交替束支阻滞束支阻滞束支阻滞I度度AVB电轴左电轴左/右偏右偏室内三支阻滞室内三支阻滞 心动过缓程度伴随的心动过速心功能状态 脉冲脉冲发生发生器器电极电极阳极阳极阴极阴极起搏系统各部分与人体组织结合形成一个完整的电路北美和英国起搏及

3、心电生理学会代码北美和英国起搏及心电生理学会代码北美和英国起搏及心电生理学会代码北美和英国起搏及心电生理学会代码 I起搏的腔起搏的腔II感知心腔感知心腔III 对感知对感知 的反应的反应IV 程控特点程控特点V抗快速心率抗快速心率失常功能失常功能V: 心室心室V: 心室心室T: 触发触发P: 频率和频率和/或或 输出程控输出程控P: 起搏起搏A: 心房心房A:心房心房I: 抑制抑制M: 频率、输出、频率、输出、 灵敏度、方式灵敏度、方式 等多项程控等多项程控S: 休克休克 电击电击（转复（转复/除颤）除颤）D: 双双 (A+V)D: 双双 (A+V)D: 双双 (T+I)C: 通讯遥测通讯遥测

4、D: 双双 (P+S)O:无无O: 无无O: 无无R: 频率调整频率调整O: 无无S: 单单 (A 或或 V)S: 单单 (A 或或 V)O: 无无VVIVVVAAAAVVVVDDD二、心脏起搏适应证进展仪器进展+植入技术进展+ 大规模多中心临床研究今日适应证起搏器适应证分类(91年)起搏器适应证分类窦房结功能障碍(98-02)窦房结功能障碍(98-02)诊断不肯定、无相关症状诊断不肯定、无相关症状房室阻滞 - 适应证(98-02)房室阻滞 - 适应证(98-02)房室阻滞 - 适应证(98-02)房室阻滞 - 适应证(98-02)双束支和三束支阻滞（慢性）- 适应证(98-02) 双束支和三

5、束支阻滞（慢性）- 适应证(2002) 心率支持功能完美BradyTachyDiagnosisMonitorHRHRDDDRPCHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB心脏抑制型混合型血管抑制型按压颈动脉窦窦性停搏3秒收缩压下降50mmHg 起搏器适应证 颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证(98-02) 颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证(98-02)肥厚梗阻型心肌病- 适应证(98-02)起搏人群群人颤房起搏治疗起搏治疗房颤机制房颤机制预激左房促进同步化预激左房促进同步化多部位最理想多部位最理想起搏预防AF的方法 AAI/DDD起起搏, 保持良

6、好的血流动力学保持良好的血流动力学保持正常AV顺序降低心房压 各种起搏方式和程序提高心房电稳定性常规右心房起搏-频率支持作用特殊部位心房起搏-改变房内激动顺序双心房起搏-同步左右心房心房双部位起搏-缩短房内传导时间去除触发因素去除触发因素预防心动过缓长间隙超速抑制PACs去除启动因素去除启动因素降低不应期离散性心房再同步预防程序 常规心房起搏/间隔部+预防房颤的Algorithm假设: 在房颤合并心动过缓尤其SSS 患者，植入带有预防房颤的Algorithm双心腔起搏器比普通双心腔起搏器具有更好的预防房 颤的疗效预防用Algorithm房颤房颤起搏频率MSR LimitPPPPPPPPcycl

7、e window up to 16PNo Rate IncreasePPPRate IncreaseLRO:10 URO:5 # of Overdrive Pacing Cycles:10 DRR:19;25-DAO Pacing at 78 ppm - -DRR- -DAO-A AA A A A A AAA A A A A A AA AA AA AAA A AAA A AA AAAAA770 ms P P P P P805 ms830 ms855 ms880 ms770 ms770 ms770 ms770 ms770 ms720 ms720 ms720 ms770 ms770 ms770 m

8、s795 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms745 ms770 ms795 ms820 ms845 ms870 ms780 ms895 msA75 ppm72 ppm68 ppm70 ppm78 ppm78 ppm78 ppm75 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm81 ppm67 ppm69 ppm71 ppm73 ppm75 ppm78 ppm-DAO Rate Recove

9、ry (DRR) -DAO Pacing (cont.) - -DRR -DAO Pacing at 83 ppm -DRR (cont.) -77 ppm起搏预防心动过速- 适应证(98-02)扩张型心肌病- 适应证(98-02)二、CRT适应证进展部分心衰患者的机械因素心脏电机械不同步心脏电机械不同步房间房间房室房室左左- -右心室右心室室内室内Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead1998年ACC/AHA起搏指南 2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南 适应证的进展1998年ACC/AHA适应证u IIa

10、：无无u IIbIIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PRPR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)(C)120002000年年NASPE报告报告否定其疗效否定其疗效22002年适应证依据（1）CRT22002年适应证依据（2）CRTD心功能心功能心功能心功能生活质量生活质量运动耐量运动耐量2002年ACC/AHA/NASPE适应证IIa ：IIb ：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)22005年适应证依据（1）3全因死亡率降低（24%）但未达统计学意义荟萃分

11、析MIRACLEMIRACLECONTAK CDCONTAK CDInsync ICDInsync ICD MUSTIC MUSTIC进行性心衰死亡率降低51%COMPANION32005年适应证依据（2）全因死亡率降低36%u 主动脉射血前延迟140msu 心室间机械延迟40msu 左室后外侧壁激动延迟CARE-HF3QRS宽度宽度 120msI类适应证u 改善症状（A）u 降低住院率（A）u 降低死亡率（B）2005年ESC适应证I类适应证证据A级u QRSQRS宽度宽度 120120msms42005年ACC/AHA适应证CRT 疗效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTIC

12、MIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善心功能改善心功能 降低住院率降低住院率降低死亡率降低死亡率荟萃分析 + COMPANION + CARE-HFCSPE讨论适应证 5 n 缺血性或非缺血性心肌病缺血性或非缺血性心肌病n 充分抗心衰药物治疗后充分抗心衰药物治疗后NHYA NHYA 级或不必卧床的级或不必卧床的级级n 窦性心律窦性心律n 左室射血分数左室射血分数35%35%n 左室舒张末期内径左室舒张末期内径55mm55mmn QRS QRS波时限波时限120ms120ms伴有心脏不同步伴有心脏不同步CSPE讨论适应证 5 n心力衰竭经充分的药物治疗，心力衰竭经充分的

13、药物治疗，NHYANHYA心功能分级好转至心功能分级好转至 级，级，并符合并符合I I类适应证的其他条件类适应证的其他条件1.1. 慢性房颤患者，合乎慢性房颤患者，合乎I I类适应证的其他条件，可行房室结消类适应证的其他条件，可行房室结消融，再行融，再行CRTCRT治疗，以保证夺获双心室。治疗，以保证夺获双心室。 符合常规心脏起博适应证并心室起搏依赖患者，符合常规心脏起博适应证并心室起搏依赖患者， 合并器质性心脏病伴心功能合并器质性心脏病伴心功能-IV级级对心室起搏有依赖者，对心室起搏有依赖者，经常规心脏起搏治疗后经常规心脏起搏治疗后 出现心脏扩大并心功能出现心脏扩大并心功能-IV级级CSPE

14、讨论适应证 5 QRSQRS时限时限120ms120ms符合符合I I类适应证其他条件，经超声心动类适应证其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：u左室射血前时间延长，左室射血前时间延长， 140ms140msu心室间机械收缩延迟心室间机械收缩延迟 40ms40msu左室侧壁激动延迟，与室间隔收缩达峰时差左室侧壁激动延迟，与室间隔收缩达峰时差 60ms60msCSPE讨论适应证 5 心功能正常，不存在室内阻滞者心功能正常，不存在室内阻滞者CSPE讨论适应证 5三、ICD适应证进展院外存活率院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治85%患者?一级预防一级预防二级预防二级预防SCD的危险因素808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一级一级二级二级ICD-