心脏手术后低心排的诊断与治疗

1、心脏手术后低心排的诊断与治疗心脏手术后低心排的诊断与治疗 低心排综合征，即低心排出量综合征低心排综合征，即低心排出量综合征(Low (Low Cardiac Output SyndromeCardiac Output Syndrome，LCOS)LCOS)，简称低心，简称低心排，是心脏外科最严重的生理异常，是导致术排，是心脏外科最严重的生理异常，是导致术后病人死亡的主要原因之一。后病人死亡的主要原因之一。 正常人的心排出量为正常人的心排出量为3-4L/(min3-4L/(min* *m2)m2)，如心指数降低至如心指数降低至3L/(min3L/(min* *m2)m2)以下且合并有周围以下且合

2、并有周围血管收缩，组织灌注不足的现象，称为低心排血管收缩，组织灌注不足的现象，称为低心排出量综合征。出量综合征。 低心排出量综合征是心内直视术后早期低心排出量综合征是心内直视术后早期原发于心肌损害的心泵功能低下，伴有周围组原发于心肌损害的心泵功能低下，伴有周围组织对低灌注状态的反应。织对低灌注状态的反应。什么是低心排？解放军306医院、北京军区总医院和武警总医院报道小儿复杂先天性心脏病手术468例，其中术后发生低心排24例，发病率5.13%，死亡4例，病死率16.7%。（图1）低心排是心脏外科最严重的并发症之一,也是小儿心脏病术后导致死亡的重要原因：Med JChin PAPF,VoI.23,

3、No.6,June,2012第三军医大学西南医院报道重症风湿性瓣膜患者 例，出现低心排患者例，发病率18.25%，其中5例死亡，病死率：17.24%，2例患者自动出院。（图2） 重庆医学 年 月在成人患者中，一旦出现术后低心排，病死率同样较高。急性肺栓塞、高血压危象、感染、围产期心肌病、心包填塞急性肺栓塞、高血压危象、感染、围产期心肌病、心包填塞快速心律失常，严重心动过缓（如各种房室传导阻滞）快速心律失常，严重心动过缓（如各种房室传导阻滞）急性冠脉综合征及其机械并发症（如室间隔穿孔、二尖瓣腱急性冠脉综合征及其机械并发症（如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右索断裂、右室心肌室心肌梗死）梗死）慢阻肺或

4、支气管哮喘急性加重，贫血、肾功不全慢阻肺或支气管哮喘急性加重，贫血、肾功不全未控制的高血压、感染（如感染性心内膜炎）未控制的高血压、感染（如感染性心内膜炎）引起低心排的常见原因：引起低心排的常见原因：外科引起低心排的原因（一）外科引起低心排的原因（一）1、术前心肺功能较差的患者，术后容易发生低心排出量综合征；术后呼吸功能不全，缺氧或酸血症均可加重心肌收缩不全，引起低心排。2、血容量不足，或者说有效循环血量不足。3、体外循环期间主动脉阻断时间较长，心肌损伤加重。4、心脏畸形矫正不满意以及患者术前左心发育不良，术后左心功能不全。5、心脏受压影响心室的充盈，如术后心包压塞或心包缝合过紧影响心脏舒张功

5、能等也是术后低排出的原因之一。6、冠状动脉供血不足，多见于老年患者，尤其是术前未完善冠脉造影评估其冠脉血管情况的患者。7、心动过速或心动过缓影响房室舒张不全，心律失常如缺氧性或手术创伤所引起的三度传导阻滞，也常是术后低排的原因。 8、严重肺动脉高压的病人肺小动脉壁硬化及管壁增厚和管腔狭窄，常伴有肺泡与毛细血管间组织增厚、间质水肿，使肺血管阻力增高，右心室肥厚扩大，术前心肌氧的供需平衡已处于代偿状态，术后可能引起低心排出量综合征的，为避免这种情况建议先天性心脏病尽早检查及治疗。9、心脏直视术后冠状动脉气栓所致心率失常甚至心肌梗死也可能引起低心排。10、其他病因。外科引起低心排病因（二）外科引起低

6、心排病因（二）主动脉阻断后心肌代谢由有氧代谢转变成无氧代谢能量生成锐减，难以维持细胞正常代谢的需要细胞膜钠泵的功能发生障碍，大量钠离子滞留在细胞内造成心肌水肿无氧代谢终产物乳酸增多引起细胞内酸中毒最终使心肌细胞受损害，可能诱发低心排。心脏体外循环术后心肌损伤形成机制心脏体外循环术后心肌损伤形成机制正常大鼠心肌细胞，结构紧密，无水肿体外循环术后大鼠心肌细胞，结构紊乱，细胞内及细胞间质水肿明显，细胞受损。收缩压下降超过术前基础血压20%，持续2 h或以上。尿量每小时1.73Pa（17.3厘米水柱），持续2 h或2 h以上。中心体温与体表体温之差5，持续2 h或2 h以上，导致四肢发凉。心脏指数（C

7、I）45%)、低频率 1214 次/min、长吸气1.52.0 s 的通气值。对部分主要因肺功能差(中重度肺动脉高压、呼吸衰竭、成人呼吸窘迫综合征等)所致顽固性低氧血症的 低心排患者，可在严密监护下给予适当压力与时间的呼气末正压通气(PEEP)治疗。2 2：机械辅助通气治疗机械辅助通气治疗3 3、心脏移植、心脏移植 低心排经常规药物治疗无明显改善，有条件的可应用该技术,尤其适用于体外循环术后无法脱离体外循环机的患者。此类装置有体外模式人工肺氧合器 ( ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。 ECMO可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持(如应用EC

8、MO)可明显改善预后，降低病死率。4 4、心室机械辅助装置心室机械辅助装置心室机械辅助装置心室机械辅助装置目前全世界有目前全世界有30余种机械循环辅助装置余种机械循环辅助装置: Aibcor TAH BVS5000 Thoratec VADAB5000HeartMate I & IIBerlinHeart Impella Pump CardioWest TAH Jarvik 2000EverheartVentrAssistECMO是其中一种是其中一种短期心、肺辅助短期心、肺辅助技术！技术！两类两类ECMOECMO均是从均是从静脉系统静脉系统引出血流引出血流( (蓝线所示蓝线所示) )V

9、A-ECMO VA-ECMO 是将是将氧合血泵回氧合血泵回动脉系统动脉系统( (左图红线所示左图红线所示) )VV-ECMO VV-ECMO 将将氧合血仍泵回氧合血仍泵回静脉系统静脉系统( (右图红线所示右图红线所示) ) 4.1 ECMO4.1 ECOMO4.1 ECOMO的效果的效果上世纪九十年代后，上世纪九十年代后，VA-ECMO用于心脏辅助的报道增多用于心脏辅助的报道增多作者作者 年代年代 病人情况病人情况 例数例数 脱机率脱机率 存活率存活率Magovern 1994 心脏术后心脏术后 23 55%Muehrcke 1996 心脏术后心脏术后 30.4%Smith 2001 心脏术后

10、心脏术后 65% 41%Smedira 2001 各种病因各种病因 102 38%Doll 2003 心脏术后心脏术后 112 60% 24%Wagner 2007 各种病因各种病因 80 63% 56%Bakhtiary 2008 心脏术后心脏术后 45 55.6% 29%阜外医院阜外医院 2011 各种病因各种病因 121 67% 63% 意大利意大利 2010 各种病因各种病因 42 69% 38.1%罗马罗马 2012 各种病因各种病因 73 60.2% 45.2%德国科隆德国科隆 2012 各种病因各种病因 77 62% 30% 4.2 4.2 心室辅助心室辅助人工心脏人工心脏l心室

11、机械辅助临床适用范围心室机械辅助临床适用范围l心功能恢复前的辅助治疗：心功能恢复前的辅助治疗：B B-to-R (Bridge-to-Recovery) l心脏移植前的过渡治疗：心脏移植前的过渡治疗：B B-to-T （Bridge-to-Transplantation）l终末替代治疗：终末替代治疗：DTDT （Destination Therapy ） 4.2 4.2 心室辅助心室辅助人工心脏人工心脏第一代：搏动泵第一代：搏动泵第二代：轴流泵第二代：轴流泵第三代：磁悬浮泵第三代：磁悬浮泵 （离心泵）（离心泵）4.2 4.2 心室辅助心室辅助人工心脏人工心脏美国美国FDA批准的第一个临床短期心

12、室批准的第一个临床短期心室机械辅助装置机械辅助装置全球有全球有500多家多家心脏中心使用心脏中心使用全球已使用全球已使用6000余例余例，其中，其中63%用于用于心脏术后的恢复治疗心脏术后的恢复治疗 多为双心室辅助，平均辅助时间为多为双心室辅助，平均辅助时间为5.56.4天天 据统计接受心脏手术治疗的患者中约据统计接受心脏手术治疗的患者中约有有5%5%需要接受需要接受IABPIABP辅助辅助，而这部分患，而这部分患者中，又有者中，又有1/31/3需要需要心室机械辅助心室机械辅助治治疗。疗。心室机械辅助对心脏术后低心排患者心室机械辅助对心脏术后低心排患者的治疗效果可靠，大约的治疗效果可靠，大约4

13、5%的患者最的患者最终可以成功脱离辅助。终可以成功脱离辅助。 BVS50004.2 4.2 心室辅助心室辅助人工心脏人工心脏4.2 4.2 心室辅助心室辅助人工心脏人工心脏4.2 心室辅助人工心脏FDA认证前认证前HeartMate II作为作为BTT治疗的最初入选队列和后续治疗的最初入选队列和后续61例患者临床试验例患者临床试验（HM2 BTT组）总的卡普兰组）总的卡普兰-迈耶生存曲线。与公开发表的多中心应用迈耶生存曲线。与公开发表的多中心应用XVE LVAD进行进行BTT治疗（治疗（VE BTT组）结果对比。并与组）结果对比。并与REMATCH终末治疗临床试验中终末治疗临床试验中XVE治疗（治疗（REMATCH DT组）和药物治疗（组）和药物治疗（REMATCH OMM组）的结果对比。组）的结果对比。4.2 心室辅助人工心脏马修马修格林格林 4040岁岁英国英国 伦敦伦敦 配药师配药师心律不齐性右室型心肌病心律不齐性右室型心肌病20112011年年6 6月月9 9日，华人心胸外科日，华人心胸外科医师史蒂文医师史蒂文. .崔在剑桥帕普沃崔