肺癌切除术围手术风险控制与获益

1、内容纲要内容纲要肺癌与肺癌与COPD COPD 1噻托溴铵改善肺功能临床研究噻托溴铵改善肺功能临床研究 2天晴速乐处方简介天晴速乐处方简介3肺癌围手术期关注肺功能肺癌围手术期关注肺功能u目前观点主张在重度目前观点主张在重度COPDCOPD合并肺癌患者中，以肺合并肺癌患者中，以肺病灶楔形或局部切除术为宜，但病灶楔形或局部切除术为宜，但有肺功能损伤的有肺功能损伤的肺癌病人被排除在手术治疗之外肺癌病人被排除在手术治疗之外uCOPDCOPD不仅是肺癌发生的危险因索，而且与肺癌患不仅是肺癌发生的危险因索，而且与肺癌患者的预后有关者的预后有关u慢性阻塞性肺癌患者心肺储备功能低下，术后的慢性阻塞性肺癌患者心

2、肺储备功能低下，术后的并发症并发症( (尤其是肺部并发症尤其是肺部并发症) )相应增多，是影响围相应增多，是影响围术期安全的危险因子术期安全的危险因子Kearney DJ. Chest 1994;105: 7539.Bolliger CTFunctional evaluatioo of the lung resection candidateEur Respir J，1998，l1：19821肺癌合并肺癌合并COPDCOPD延误手术机会延误手术机会 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我国的常见病和多发病，一些肺癌患者常合并严重的COPD而丧失手术治疗机会 资料显示：肺癌病人合并有慢阻肺（资料显示：

3、肺癌病人合并有慢阻肺（COPDCOPD）者）者 高达高达505070%(70%(国内高达国内高达80%)80%)慢性阻塞性肺疾病合并肺癌行肺叶切除后呼吸功能变化中华结核和呼吸感染 1998年第11期第0卷合并合并COPD会增加术后并发症会增加术后并发症Kroenke KPostoperative compications after thorace and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lungdiseaseChest，1993104：1445-145123%4%2%19%“ Kroenke ”

4、报道在胸部和上腹部手术中报道在胸部和上腹部手术中重度重度COPDCOPD手术风险增加手术风险增加24.5%71.4%呼吸功能障碍、术后漏气时间延长呼吸功能障碍、术后漏气时间延长(7(7天天) )肺部感染、缺氧、肺不张、肺水肿、肺栓塞肺部感染、缺氧、肺不张、肺水肿、肺栓塞咳痰困难、手术伤口裂开、切口疝咳痰困难、手术伤口裂开、切口疝术后疼痛加重术后疼痛加重COPDCOPD发作、呼吸困难发作、呼吸困难肺功能保护不利对术后的危害肺功能保护不利对术后的危害 肺癌合并慢性阻塞性肺病并非手术的禁忌证。肺癌合并慢性阻塞性肺病并非手术的禁忌证。正确、积极的围术期处理是减少患者术后并发正确、积极的围术期处理是减少

5、患者术后并发症的关键因素。症的关键因素。 Liptay 统计，统计，有效的围术期有效的围术期处理可使术后肺部并发症下降处理可使术后肺部并发症下降50 Liptay M，Fry wComplications from induction regimens for thoracic malignanciesPeriopera一 tive considerationsChest Surg Clin North Am 1999，9：799Kroenke KOperative risk in Datients with severe 0bstructiye pulm0nary disea se_Arch

6、 Intern Med1992，152：967971积极保护肺功能减少术后并发症积极保护肺功能减少术后并发症针对各种影响因素采取综合性保护措施针对各种影响因素采取综合性保护措施以维护肺的功能为目标，将不利影响减到以维护肺的功能为目标，将不利影响减到最小，帮助手术患者安全渡过围手术期最小，帮助手术患者安全渡过围手术期 保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后后 如何保护肺功能如何保护肺功能1.1. 控制控制COPDCOPD急性发作，在缓解期手术，抗感染急性发作，在缓解期手术，抗感染祛痰、解痉、吸氧等祛痰、解痉、吸氧等2.2. 吸入支气管扩张剂：抗胆碱能药、茶碱吸

7、入支气管扩张剂：抗胆碱能药、茶碱3.3. 对于气道高反应的患者：抗胆碱能药、糖皮对于气道高反应的患者：抗胆碱能药、糖皮质激素等质激素等4.4. 功能锻炼：深慢呼吸、吹皮球功能锻炼：深慢呼吸、吹皮球5.5. 戒烟：术前至少禁烟戒烟：术前至少禁烟2 2周周主要保护肺功能的措施主要保护肺功能的措施 术后术后FEVFEV1 1% %小于小于60%60%是预测术后呼吸并发症及是预测术后呼吸并发症及其发生率的一个指标其发生率的一个指标 而低于而低于40%40%则是不能被接受的则是不能被接受的1、Licker MJ. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81: 18307.2、 Guideli

8、nes on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001;56: 89108.3、Colice GL, Chest 2007; 132: 161S77S.杨鲁民等 2004年第44卷第27期山东医药FEV1预测术后并发症发生率预测术后并发症发生率术前加强对肺功能评估与监测术前加强对肺功能评估与监测提高提高COPD诊断率，加大对诊断率，加大对COPD的干的干预预增加肺功能储备增加肺功能储备保障围手术期呼吸道通畅保障围手术期呼吸道通畅 以上是降低手术风险、降低术后并发症以上是降低手术风险、降低术后并发症 提

9、高手术质量的重要措施！提高手术质量的重要措施！如何确保手术成功如何确保手术成功内容纲要内容纲要肺癌与肺癌与COPDCOPD 1噻托溴铵改善肺功能临床研究噻托溴铵改善肺功能临床研究 2天晴速乐处方简介天晴速乐处方简介3噻托溴铵药理机制噻托溴铵药理机制 胆碱能性气道收缩是引起胆碱能性气道收缩是引起COPD气流受限、气体陷闭、肺过度充气气流受限、气体陷闭、肺过度充气的的主要可逆机制主要可逆机制作用机制：作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力正常气道有一定的胆碱能张力 使气道轻微收缩使气道轻微收缩在在COPDCOPD，气道狭窄，同样程度，气道狭窄，同样程度 的胆碱能张力会导致气道阻力的胆碱能张力会导致气

10、道阻力 明显增加明显增加* *抗胆碱能药通过阻断乙酰胆碱抗胆碱能药通过阻断乙酰胆碱 和和M M受体的结合而发挥效应受体的结合而发挥效应正常正常 COPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 PoiseuillePoiseuille流体力学定律流体力学定律: R=8 L : R=8 L r4r4 R R指流体流经管道所遇到的阻力，指流体流经管道所遇到的阻力，指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）L L指管理长度（在某一人体应视为不变量）指管理长度（在某一人体应视为不变量）r r指流体流经管道的半径指流体流经管道的半径可逆因

11、素中央和外周气道平滑肌 的收缩支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物运动时肺动态充气过度 气道纤维化性狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭 COPDCOPD治疗主要针对可逆因素治疗主要针对可逆因素姚婉贞，徐永健，主编。慢性阻塞性肺疾病，北京大学医学出版社，2007年，第一版18 气道内胆碱受体亚型 副交感神经结副交感神经结节后胆碱能神经节后胆碱能神经气道平滑肌气道平滑肌神经肌肉接头神经肌肉接头节前胆碱能神经节前胆碱能神经 加速神经纤维传导加速神经纤维传导抑制乙酰胆碱释放抑制乙酰胆碱释放引起平滑肌收缩和粘液分泌引起平滑肌收缩和粘液分泌理想的抗胆碱能药是：理想的抗胆碱

12、能药是：选择性拮抗选择性拮抗M1M1和和M3M3受体受体而不影响而不影响M2M2受体受体噻托溴铵对噻托溴铵对MM3 3选择性更强选择性更强异丙托溴铵 0.11 0.035 0.26中国仓鼠卵细胞上人毒蕈碱受体解离半衰期 (小时) M1 M2 M3 Disse B et al. Life Sci (1999)用于治疗用于治疗COPDCOPD的抗胆碱能药的抗胆碱能药短效抗胆碱药短效抗胆碱药长效抗胆碱药长效抗胆碱药常用的支扩药常用的支扩药异丙托溴铵异丙托溴铵非选择性非选择性M M受体阻断受体阻断噻托溴铵噻托溴铵高高M3M3受体选择性阻断受体选择性阻断引起支气管平滑肌舒引起支气管平滑肌舒张和腺体分泌减

13、少张和腺体分泌减少完全起效时间完全起效时间30-6030-60分钟分钟3030分钟分钟作用维持时间作用维持时间6-86-8小时小时2424小时小时引自: Hansel T/Barnes P. An Atlas of COPD. 2004 气道上皮中枢神经系统中枢神经系统迷走神经副交感神经节副交感神经节AChAChACh炎症细胞介质粘膜下腺粘膜下腺胆碱能受体胆碱能受体刺激物(如吸烟、细菌、病毒)气道平滑肌收缩气道平滑肌收缩粘液分泌过多Barnes PJ. Mechanism in COPD .Chest 2000:117;10s-14s胆碱能神经胆碱能神经气道平滑肌气道平滑肌 收缩收缩粘液分泌粘

14、液分泌气道反应性气道反应性 增高增高ACh 乙酰胆碱乙酰胆碱噻托溴铵噻托溴铵气道平滑肌气道平滑肌 舒张舒张气道反应气道反应性降低性降低粘液分泌粘液分泌减少减少噻托溴铵除支扩作用还具有的独特噻托溴铵除支扩作用还具有的独特药理作用：药理作用：具有具有抗炎作用抗炎作用，噻托溴铵可以拮抗乙酰胆碱诱导，噻托溴铵可以拮抗乙酰胆碱诱导的炎症反应的炎症反应具有具有抗气道重塑抗气道重塑作用，噻托溴铵抗纤维细胞增生作用，噻托溴铵抗纤维细胞增生等作用保护等作用保护气道重塑气道重塑噻托溴铵对金属蛋白酶有抑制作用噻托溴铵对金属蛋白酶有抑制作用噻托溴铵抑制呼吸合胞病毒（噻托溴铵抑制呼吸合胞病毒（RSVRSV）繁殖）繁殖噻

15、托溴铵可降低痰、血与尿液中的锁链素噻托溴铵可降低痰、血与尿液中的锁链素抗胆碱能药与抗胆碱能药与 2 2受体激动剂受体激动剂抗胆碱药的作用优势抗胆碱药的作用优势 安全性更好安全性更好2 2受体激动剂有较明显心脏和中枢神经系统兴奋副作用受体激动剂有较明显心脏和中枢神经系统兴奋副作用 长期使用无受体耐受现象，可以长期使用长期使用无受体耐受现象，可以长期使用2 2受体激动剂长期使用有受体耐受现象受体激动剂长期使用有受体耐受现象 异丙托溴铵曾被推荐为异丙托溴铵曾被推荐为“黄金标准黄金标准”治疗药治疗药 噻托溴铵噻托溴铵从受体选择性、作用时间、安全性、有效性等方从受体选择性、作用时间、安全性、有效性等方面

16、全面替代异丙托溴铵面全面替代异丙托溴铵噻托溴铵的临床研究噻托溴铵的临床研究国外噻托溴铵治疗国外噻托溴铵治疗COPDCOPD的结论的结论UPLIFTUPLIFT（对肺功能的潜在长期疗效研究）（对肺功能的潜在长期疗效研究）55935593例中重度例中重度COPDCOPD患者为期患者为期4 4年治疗证实年治疗证实：1 1、能显著推迟患者首次急性加重的发生时间、能显著推迟患者首次急性加重的发生时间2 2、减少每年加重次数、减少每年加重次数3 3、降低急性加重导致患者住院的风险和治疗期间、降低急性加重导致患者住院的风险和治疗期间 死亡的风险死亡的风险4 4、能明显持续提高患者的健康相关生活质量、能明显持

17、续提高患者的健康相关生活质量5 5、明显降低呼吸道和心脏合并症发生率，具有良、明显降低呼吸道和心脏合并症发生率，具有良 好安全性好安全性肺癌伴有肺癌伴有COPDCOPD患者术前应用患者术前应用吸入性噻托溴铵的临床研究吸入性噻托溴铵的临床研究Respirology. 14(5):675-679, July 2009 SEIICHI KOBAYASHI, SATOSHI SUZUKI, HIROMICHI NIIKAWA,TAKAFUMI SUGAWARA ANDMASARU YANAIDepartments of Respiratory Medicine and Thoracic Surgery

18、, Japanese Red Cross Ishinomaki Hospital, Ishinomaki, Japan 该研究回顾了该研究回顾了102102名原发性肺癌要名原发性肺癌要实施择期手术病人。在实施择期手术病人。在3737名合并有名合并有COPDCOPD病人中，有病人中，有3636名在入院后才被诊名在入院后才被诊断合并断合并COPDCOPD 其中其中2424名肺癌伴有中、重度名肺癌伴有中、重度COPDCOPD患患者术前接受了噻托溴铵治疗，并在使用者术前接受了噻托溴铵治疗，并在使用噻托溴铵前、后两周及术后三个月接受噻托溴铵前、后两周及术后三个月接受肺功能检查肺功能检查Respirolo

19、gy. 14(5):675-679, July 2009 Respirology. 14(5):675-679, July 2009 Respirology. 14(5):675-679, July 2009 Respirology. 14(5):675-679, July 2009 术前及术后应用的益处术前及术后应用的益处 术前两周应用噻托溴铵显著改善呼吸系统症状术前两周应用噻托溴铵显著改善呼吸系统症状及肺功能及肺功能： FVCFVC ( (治疗前中位数治疗前中位数3.43L3.43L对治疗后对治疗后 3.52 L3.52 L) ) FEVFEV1 1 ( (治疗前中位数治疗前中位数2.06

20、L2.06L 对对 2.32L2.32L) ) FEVFEV1 1% % ( (治疗前中位数治疗前中位数73.2%73.2% 对对81.0%81.0%) ) (all P 0.001) (all P 0.001) 术后术后FEVFEV1 1% % 显著增加显著增加，从中位数，从中位数56.0%56.0%增加至增加至63.4%63.4% (P 0.001) (P 0.001) FEV FEV1 1 增加与增加与COPDCOPD严重程度负相关严重程度负相关 (r = -0.59, (r = -0.59, P 0.005). P 0.005). 应用噻托溴铵组病人肺切除术非常应用噻托溴铵组病人肺切除

21、术非常成功，亦无术后并发症发生成功，亦无术后并发症发生。术后两组术后两组FEV1FEV1对比对比结果是中位数术后结果是中位数术后 FEVFEV1 11.65L1.65L对对FEVFEV1 1 1.96L1.96L（P P 0.001). 0.001). 接受噻托溴铵治疗组术后优势明显接受噻托溴铵治疗组术后优势明显结结 论论 术前及术后应用噻托溴铵有利于术前及术后应用噻托溴铵有利于 肺癌伴肺癌伴COPDCOPD患者接受手术治疗患者接受手术治疗 规避手术风险，降低术后并发症规避手术风险，降低术后并发症Respirology. 14(5):675-679, July 2009 中华结核中华结核.呼吸

22、病杂志呼吸病杂志2010年年7月第月第3卷第卷第7期期噻托溴铵粉吸入剂（天晴速乐）噻托溴铵粉吸入剂（天晴速乐）治疗治疗COPDCOPD的临床研究的临床研究研究目的：采用多中心、随机双盲、安慰剂研究目的：采用多中心、随机双盲、安慰剂 平行对照试验，客观评平行对照试验，客观评价速乐价速乐 （国产噻托溴铵粉吸入（国产噻托溴铵粉吸入剂）剂） 治疗治疗COPDCOPD的临床疗效和的临床疗效和安全性安全性研究时间:2003年8月至2005年3月天晴速乐显著改善天晴速乐显著改善FEV1 两组患者用药12周后肺功能上升率的比较噻托溴铵组安慰剂组19.18%FEV1(ml)中华结核中华结核. .呼吸病杂志呼吸病

23、杂志20102010年年7 7月第月第3 3卷第卷第7 7期期 天晴速乐显著改善肺功能天晴速乐显著改善肺功能 噻托溴铵组受试病人治疗6周后FEV1、FVC和FEV1/FVC（%）上升值均显著高于对照组（P0.05）治疗12周后噻托溴铵组病人FEV1上升218.93ml，FVC值上升204.75ml，FEV1/FVC（%）上升4.07%，而对照组基本没有什么变化两组比较噻托溴铵组显著高于对照组噻托溴铵组显著高于对照组（P0.01）PP分析两组治疗12周后结果与ITT一致（P0.01） 中华结核中华结核. .呼吸病杂志呼吸病杂志20102010年年7 7月第月第3 3卷第卷第7 7期期天晴速乐显著

24、改善呼吸困难天晴速乐显著改善呼吸困难 两组病人用药12周后症状累计减少率比较 中华结核中华结核. .呼吸病杂志呼吸病杂志20102010年年7 7月第月第3 3卷第卷第7 7期期小 结肺癌围手术期患者，尤其是合并肺癌围手术期患者，尤其是合并COPDCOPD 一定要保护肺功能一定要保护肺功能噻托溴铵能改善肺功能，术前和术后应噻托溴铵能改善肺功能，术前和术后应用规避手术风险，降低术后并发症用规避手术风险，降低术后并发症肺癌围手术期患者的肺保护措施是综合肺癌围手术期患者的肺保护措施是综合性的。其中噻托溴铵改善肺功能，疗效性的。其中噻托溴铵改善肺功能，疗效确切，是目前围手术期肺功能保护的最确切，是目前围手术期肺功能保护的最佳用药佳用药内容纲要内容纲要肺癌与肺癌与COPDCOPD 1噻托溴铵改善肺功能临床研究噻托溴铵改善肺功能临床研究 2天晴速乐处方简介天晴速乐