神经肌肉疾病

1、第十七章、神经第十七章、神经-肌接头肌接头和肌肉和肌肉疾疾病病1、掌握重症肌无力临床表现及诊断、掌握重症肌无力临床表现及诊断2、掌握重症肌无力危象处理原则、掌握重症肌无力危象处理原则3、熟悉周期性麻痹的临床表现及处理、熟悉周期性麻痹的临床表现及处理4、了解进行性肌营养不良的临床表现、了解进行性肌营养不良的临床表现教学目的及任务教学目的及任务第十七章、神经第十七章、神经-肌接头和肌肉疾病肌接头和肌肉疾病n第一节、概述第一节、概述n第二节、重症肌无力第二节、重症肌无力n第三节、第三节、Lambert-Eaton综合征综合征n神经神经- -肌接头疾病定义：肌接头疾病定义：n 是指神经是指神经- -肌

2、肉接头见传递功能障碍肌肉接头见传递功能障碍所引起的疾病，主要包括重症肌无力和所引起的疾病，主要包括重症肌无力和Lambert-EatonLambert-Eaton肌无力综合征。肌无力综合征。第十七章、神经第十七章、神经-肌接头和肌肉疾病肌接头和肌肉疾病第一节、概述1n发病原理：神经肌肉接头是通过突触连接而实发病原理：神经肌肉接头是通过突触连接而实现传导的。其过程是电学与化学传递相结合的复现传导的。其过程是电学与化学传递相结合的复杂的过程。它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，杂的过程。它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，钙离子内流使突触囊泡释放钙离子内流使突触囊泡释放Ach,Ach,其中其中1 13

3、 3与突触与突触后膜上的后膜上的AchRAchR结合，产生终板电位，当达到一定结合，产生终板电位，当达到一定幅度时可引起肌肉收缩，幅度时可引起肌肉收缩，1 13 3分子被分子被AchEAchE破坏，破坏，其余其余1 13 3则被再摄取，准备再一次释放。而肌肉则被再摄取，准备再一次释放。而肌肉收缩能量源于线粒体产生的收缩能量源于线粒体产生的ATPATP。上述各环节出。上述各环节出现障碍均引起疾病现障碍均引起疾病。第一节、概述2各环节传递障碍可能出现的疾病：各环节传递障碍可能出现的疾病：n突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血症：突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血症： 抑制钙离子内流，抑制钙离子内流，

4、Ach释放障碍；释放障碍；L-E综合征综合征与氨基甙中毒：前膜与氨基甙中毒：前膜Ach合成和释放减少。合成和释放减少。n突触间隙病变：有机磷中毒，突触间隙病变：有机磷中毒，AchE活力过弱，活力过弱，Ach 过多；过多；n突出后膜病变：突出后膜病变：MG是因机体产生了是因机体产生了AchR抗抗体；美洲箭毒：阻断体；美洲箭毒：阻断Ach与其受体结合。与其受体结合。第二节、重症肌无力第二节、重症肌无力（）n定义：本病是一种神经肌肉传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病获得性自身免疫性疾病。n临床特征：通常为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，通常在活动后加重，休息后减轻和晨轻暮重晨轻暮重之特点。第二节、病因

5、学1n病因学与机制：病因学与机制：实验研究证明，实验研究证明，MG的发病的发病与自身抗体介导的突出后膜与自身抗体介导的突出后膜AChR损害有关。损害有关。n主要依据：主要依据：n1.MG动物模型中检测出动物模型中检测出AChR抗体，可导致抗体，可导致突触后膜上的突触后膜上的AchRAchR受体数目大量减少。受体数目大量减少。n2.MG2.MG患者血清输入小鼠可产生类似患者血清输入小鼠可产生类似MGMG症状。症状。n3.80%-90%3.80%-90%的病人可测定出的病人可测定出AchRAchR抗体。抗体。第二节、病因学2n4、10%-20%通常合并胸腺肿瘤通常合并胸腺肿瘤,约约80%有胸腺肥大

6、有胸腺肥大,据认为是病毒或某些据认为是病毒或某些特异性因子特异性因子子感染了胸腺子感染了胸腺,刺激机体产刺激机体产生了生了AchR抗体。抗体。第二节、病因学3n5 5、临床研究证明，相当数量的、临床研究证明，相当数量的MGMG与与甲亢、甲状腺炎、甲亢、甲状腺炎、SLESLE、类风湿性关、类风湿性关节炎等常合并存在，故认为节炎等常合并存在，故认为MGMG是一是一种自身免疫性疾病。种自身免疫性疾病。第二节、病因学4第二节、病理学n胸腺：胸腺：80%MG患者有胸腺重量增加，淋巴滤泡增生，10%-20%通常合并胸腺瘤。n神经肌肉接头：神经肌肉接头：最突出的改变在神经肌接头处，电镜下见突触后膜皱摺减少，

7、突触后膜平坦，突触间隙增宽，后膜上AchR减少。n肌纤维：肌纤维：肌肉本身的变化不是很明显。50%的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性肌坏死。第二节、临床表现n发病年龄：发病年龄：40岁以前女性多见；中年以岁以前女性多见；中年以后男性多见，多合并胸腺瘤。少数有家后男性多见，多合并胸腺瘤。少数有家族史。族史。n诱因：多为感染、手术、精神创伤、过诱因：多为感染、手术、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等。劳、妊娠、分娩等。n起病方式：大多数隐袭发病。起病方式：大多数隐袭发病。n首发症状：眼肌无力。首发症状：眼肌无力。第二节、临床表现n大致受累肌顺序：眼外肌头面部肌肉咀大致受累肌顺序：眼外肌头面部肌肉咀嚼肌颈肌四

8、肢近端肌远端肌及全身。嚼肌颈肌四肢近端肌远端肌及全身。n症状特征：活动后加重，休息后减轻（症状症状特征：活动后加重，休息后减轻（症状波动或波动或“晨轻暮重晨轻暮重”）。）。胆碱酯酶抑制剂有胆碱酯酶抑制剂有效。效。第二节、临床表现3nMG危象：如本病侵犯危象：如本病侵犯呼吸肌呼吸肌出现呼吸困难出现呼吸困难则称为则称为危象危象，是致死的主要原因。，是致死的主要原因。n病程：少数发病后年内自然缓解，大病程：少数发病后年内自然缓解，大多数迁延不愈，少数呈暴发起病。多数迁延不愈，少数呈暴发起病。MG危象重症肌无力-眼肌无力重症肌无力-用新斯的明之前重症肌无力-用新斯的明之后第二节、临床分型据据Osser

9、man分型分型n型：眼肌型（15-20%）：限于眼外肌受累。nII型：轻度全身型（30%）：咽喉肌常不受累。nII型：中度全身型（25%）：咽喉肌可受累。nIII型：急性重症型（15%）：常出现危象。nIV型：迟发重症型（10%）：病程2年以上，由 I、II发展而来，常合并胸腺瘤，预后差。第二节 实验室检查n胸腺：胸腺：CT或或MRI。n肌肉电生理检查：重复电刺激阳性。肌肉电生理检查：重复电刺激阳性。nAchR-Ab检测：阳性率较高。检测：阳性率较高。第二节、诊断学n多根据有上述特征性临床表现，加上下述试验，多根据有上述特征性临床表现，加上下述试验，多可确诊。多可确诊。nJollyJolly试

10、验：重复动作试验：重复动作3030次次n抗胆碱酯酶药物试验：新斯的明试验：抗胆碱酯酶药物试验：新斯的明试验：0.5-0.5-1mg IM, 201mg IM, 20分钟症状减轻为阳性。分钟症状减轻为阳性。n重复电刺激试验：低频递减重复电刺激试验：低频递减1010为阳性。为阳性。nAchRAchR抗体滴度测定抗体滴度测定。 第二节、鉴别诊断学nLambert-EatonLambert-Eaton综合征：为一组免疫性疾综合征：为一组免疫性疾病，病，/ /合并癌肿，多见于肺癌。临床合并癌肿，多见于肺癌。临床表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢重于上肢，头面部肌肉很少受

11、累。患肢重于上肢，头面部肌肉很少受累。患肢无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩后呈病态疲劳。药物试验呈阳性，但欠后呈病态疲劳。药物试验呈阳性，但欠敏感。高频重复电刺激反而增强敏感。高频重复电刺激反而增强30%30%。n肉毒杆菌中毒：流行病学病史很重要，肉毒杆菌中毒：流行病学病史很重要，新斯的明实验阴性。新斯的明实验阴性。第二节、治疗学n一治疗一治疗n抗胆碱酯酶药：吡啶斯的明等。抗胆碱酯酶药：吡啶斯的明等。n病因治疗：病因治疗：n（1）皮质类固醇：对）皮质类固醇：对40负、岁以上成人负、岁以上成人尤其男性有效。三个用药方法。少数病例，尤其男性有效。三个用药方法。少

12、数病例，因用药期间可能出现危象，故应提高警惕。因用药期间可能出现危象，故应提高警惕。n（2）免疫抑制剂：环磷酰胺或硫唑嘌呤）免疫抑制剂：环磷酰胺或硫唑嘌呤等。等。第二节、治疗学n（3）、血浆置换：疗效确切，症状缓解）、血浆置换：疗效确切，症状缓解快。快。n（4）、大剂量免疫球蛋白。）、大剂量免疫球蛋白。n（5）放射治疗：对胸腺的放射治疗。）放射治疗：对胸腺的放射治疗。n（6）、胸腺摘除：对胸腺增生者效果好。）、胸腺摘除：对胸腺增生者效果好。约约70%有效。有效。n注意事项：注意事项：忌用神经肌肉接头阻滞剂：忌用神经肌肉接头阻滞剂：如氨基类抗生素，奎宁，奎尼丁，心得如氨基类抗生素，奎宁，奎尼丁，

13、心得安，氯丙嗪等，及肌松剂安，氯丙嗪等，及肌松剂第二节、危象处理原则n第一步：辨别是哪一类型危象。第一步：辨别是哪一类型危象。 肌无力危象：抗肌无力危象：抗AchEAchE药量不足。药量不足。 胆碱能危象：抗胆碱能危象：抗AchEAchE药过量，似有机药过量，似有机磷中毒表现。磷中毒表现。 反拗性危象：对抗反拗性危象：对抗AchEAchE药不敏感引起。药不敏感引起。n第二步：关键是管理好呼吸功能，同时第二步：关键是管理好呼吸功能，同时抗感染、化痰等对症治疗。可考虑使用抗感染、化痰等对症治疗。可考虑使用激素、免疫球蛋白、血浆置换等。激素、免疫球蛋白、血浆置换等。n第三步：调整抗第三步：调整抗Ac

14、hEAchE药物。药物。n概述概述n进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症n周期性瘫痪周期性瘫痪第十七章、肌肉疾病第十七章、肌肉疾病第一节第一节 肌肉疾病肌肉疾病-概述概述肌肉疾病：是指各种原因所致的骨骼肌疾肌肉疾病：是指各种原因所致的骨骼肌疾病。常见的有：病。常见的有：n周期性瘫痪周期性瘫痪n肌营养不良症肌营养不良症n各种原因所致的肌炎各种原因所致的肌炎n代谢性肌病代谢性肌病n线粒体肌病线粒体肌病第二节、周期性瘫痪n本病是反复发作的骨胳肌驰缓性瘫痪为本病是反复发作的骨胳肌驰缓性瘫痪为特征的一组疾病。发作时大多数伴血清特征的一组疾病。发作时大多数伴血清钾的降低钾的降低。按血清钾的水平高低，可分按

15、血清钾的水平高低，可分三型：低血钾型，正常血钾型，高血钾三型：低血钾型，正常血钾型，高血钾型。临床以前者为多见。其中有部分病型。临床以前者为多见。其中有部分病例合并甲亢，称之甲亢性周期性瘫例合并甲亢，称之甲亢性周期性瘫痪本节以低钾性周期性瘫痪重点介绍痪本节以低钾性周期性瘫痪重点介绍。病因与病机n本病属常染色体显性遗传性疾病。但我国本病属常染色体显性遗传性疾病。但我国以散发多见。饱食和剧烈运动再经休息后，以散发多见。饱食和剧烈运动再经休息后，此时钾离子进入细胞内增加，血清钾降低。此时钾离子进入细胞内增加，血清钾降低。钾离子在肌细胞两侧不能维持正常比例，钾离子在肌细胞两侧不能维持正常比例，肌膜不能

16、维持正常的静息电位。在患者中肌膜不能维持正常的静息电位。在患者中肌细胞内膜经常处于轻度去极化，且不稳肌细胞内膜经常处于轻度去极化，且不稳定，相继产生钠离子通路受阻，从而出现定，相继产生钠离子通路受阻，从而出现肌肉对神经传递电兴奋无反应或低反应现肌肉对神经传递电兴奋无反应或低反应现象。象。病理学n肌浆网的空泡化。电镜下可见空泡由肌肌浆网的空泡化。电镜下可见空泡由肌浆网和横管系统扩张形成，并可见钠含浆网和横管系统扩张形成，并可见钠含量增多，钾含量下降。量增多，钾含量下降。临床表现学-1多于青少年发病，男性多见。多于青少年发病，男性多见。诱因：劳累，过食，寒冷，焦虑等。诱因：劳累，过食，寒冷，焦虑等

17、。多见于睡眠中发病，肌无力为对称性多见于睡眠中发病，肌无力为对称性软瘫，先下肢后上肢，近端为重。软瘫，先下肢后上肢，近端为重。一般头颈部肌肉不受累，呼吸肌亦无一般头颈部肌肉不受累，呼吸肌亦无影响，膀胱直肠无影响。但心血管系统影响，膀胱直肠无影响。但心血管系统可受累。可受累。临床表现学-2n极少数严重病例出现呼吸肌麻痹，极少数严重病例出现呼吸肌麻痹，可致死可致死n病程反复，数周数月或几年发作一病程反复，数周数月或几年发作一次。次。n一部分病例合并有甲亢。一部分病例合并有甲亢。n其他症状：多为自主神经症状，如其他症状：多为自主神经症状，如口渴，多汗，少尿，潮红，肢体疼痛，口渴，多汗，少尿，潮红，肢

18、体疼痛，感觉异常等但无客观感觉障碍感觉异常等但无客观感觉障碍诊断与鉴别诊断学n病史，症状与体征，血清钾，心电图改病史，症状与体征，血清钾，心电图改变。变。n引起低钾其他原因：原发性醛固酮增多引起低钾其他原因：原发性醛固酮增多症，肾小管酸中毒，排钾利尿剂，应用症，肾小管酸中毒，排钾利尿剂，应用激素等多次反复发作应查明原因激素等多次反复发作应查明原因 n鉴别：急性钡中毒。常为工业中毒，鉴别：急性钡中毒。常为工业中毒，可溶性钡盐经肠道吸收后中毒病史很可溶性钡盐经肠道吸收后中毒病史很重要格林巴利综合征。重要格林巴利综合征。治疗学n低血钾型：补钾。以口服为优低血钾型：补钾。以口服为优。发作时。发作时每天

19、克左右，静脉补钾不佳。每天克左右，静脉补钾不佳。n高血钾型：一般无需治疗。重者可作高血钾型：一般无需治疗。重者可作葡萄糖胰岛素治疗。亦可用排钾种葡萄糖胰岛素治疗。亦可用排钾种尿剂尿剂n正常血钾型：发作时静脉滴注大量生理正常血钾型：发作时静脉滴注大量生理盐水。盐水。n针对甲亢等病因作相应治疗针对甲亢等病因作相应治疗第三节第三节进行性肌营养不良进行性肌营养不良概述n本病为原发肌肉病变，与遗传有关，大本病为原发肌肉病变，与遗传有关，大多数的家族史。临床特征为缓慢进行性多数的家族史。临床特征为缓慢进行性加重的对称性肌无力，肌肉萎缩，或伴加重的对称性肌无力，肌肉萎缩，或伴假性肥大。假性肥大。病因与发病机

20、制n病因与病机：遗传性疾病，大多病因与病机：遗传性疾病，大多有家族史。因基因缺陷而造成。有家族史。因基因缺陷而造成。病理学n基本的病理学改变为肌纤维的坏死与再生，基本的病理学改变为肌纤维的坏死与再生，肌膜核内移。随着病程进展，肌细胞大小肌膜核内移。随着病程进展，肌细胞大小差异不断增加。肥大肌细胞横纹消失，光差异不断增加。肥大肌细胞横纹消失，光学显微镜呈玻璃样变。肌间质大量脂肪组学显微镜呈玻璃样变。肌间质大量脂肪组织与结缔组织增生。织与结缔组织增生。临床表现学-1n不同类型临床表现不同。不同类型临床表现不同。n假肥大型：包括和。假肥大型：包括和。临床表现学-2 Duchenne型肌营养不良（）：

21、为性型肌营养不良（）：为性连锁隐性遗传。为男性发病，多在岁以前发连锁隐性遗传。为男性发病，多在岁以前发病。肌无力躯干及四肢近端始，再渐向全身发病。肌无力躯干及四肢近端始，再渐向全身发展。因腰椎前凸形成鸭步，展。因腰椎前凸形成鸭步，Gower征，翼状肩征，翼状肩胛。假性肌肥大，多数伴心肌受累，病程呈进胛。假性肌肥大，多数伴心肌受累，病程呈进行性加重，多在岁前卧床，晚期可累及面行性加重，多在岁前卧床，晚期可累及面肌，肢体裁远端肌肉，出现肌肉挛缩和骨胳变肌，肢体裁远端肌肉，出现肌肉挛缩和骨胳变形，智能减退多在岁前死亡。肌电图检形，智能减退多在岁前死亡。肌电图检查为肌原性损害。血清肌酶查为肌原性损害。

22、血清肌酶学显著异常，达正常学显著异常，达正常30-100倍倍。临床表现学-3nBecher型（）：为性连锁隐性遗传。型（）：为性连锁隐性遗传。发病年龄发病年龄525岁，平均岁，平均11岁。临床表现类似岁。临床表现类似，但进展稍慢。多不伴心肌受累。病程，但进展稍慢。多不伴心肌受累。病程年以上。肌电图与肌酶学同。年以上。肌电图与肌酶学同。n面肩肱型：属常染色体显性遗传。多于青面肩肱型：属常染色体显性遗传。多于青春期发病，受累肌肉从头面部开始，进一步向春期发病，受累肌肉从头面部开始，进一步向下发展，较早出翼状肩胛。心肌多不受累。病下发展，较早出翼状肩胛。心肌多不受累。病情进展慢。肌电图与肌酶学可轻度

23、异常情进展慢。肌电图与肌酶学可轻度异常。临床表现学-4n肢带型：属常染色体隐性遗传。发肢带型：属常染色体隐性遗传。发病年龄岁。骨盆带肌首先受病年龄岁。骨盆带肌首先受累，鸭步，以后才出现肩胛带肌萎累，鸭步，以后才出现肩胛带肌萎缩翼状肩胛。面部肌肉不受累。肌缩翼状肩胛。面部肌肉不受累。肌电图与肌酶学显著异常。电图与肌酶学显著异常。n眼咽型：眼、面、咽部肌受累常见。眼咽型：眼、面、咽部肌受累常见。n其他类型：其他类型：诊断与鉴别诊断学n诊断与鉴别诊断：临床表现，遗传家族史，诊断与鉴别诊断：临床表现，遗传家族史，加是肌电图，肌酶学，以及肌肉活检。加是肌电图，肌酶学，以及肌肉活检。n鉴别少年型近端型脊髓

24、性肌萎缩症：鉴别少年型近端型脊髓性肌萎缩症：临床表现相似，但呈神经源性肌电图改变，临床表现相似，但呈神经源性肌电图改变，巨大电位。巨大电位。n鉴别慢性多发性肌炎：常有肌痛，肌鉴别慢性多发性肌炎：常有肌痛，肌肉活检有助于鉴别，激素有效。肉活检有助于鉴别，激素有效。治疗学n无特效疗法，以支持治疗为主。无特效疗法，以支持治疗为主。n加强遗传咨询，产前基因分析加强遗传咨询，产前基因分析 肌营养不良肌营养不良翼状肩胛鸭步肌营养不良Gowers氏征肌营养不良-腓肠肌假性肥大肌营养不良-肌纤维结缔组织化复习题复习题n一名词解释一名词解释n1Gower征（征（Gower sign）：由仰卧站）：由仰卧站立时由

25、于腹肌和髂腰肌的无力，患者必立时由于腹肌和髂腰肌的无力，患者必须先转为俯卧位，然后以双手支撑双足须先转为俯卧位，然后以双手支撑双足背、膝部等处顺次攀附，方能直立，称背、膝部等处顺次攀附，方能直立，称之。之。二选择题n1某某9岁男患，岁男患，5年前出现行走不稳不能年前出现行走不稳不能奔跑，逐渐加重，至目前走路时容易跌奔跑，逐渐加重，至目前走路时容易跌倒，步态缓慢，向两侧摇摆，倒，步态缓慢，向两侧摇摆，Gower征征阳性，双侧腓肠肌体积增大而肌力减弱，阳性，双侧腓肠肌体积增大而肌力减弱，最可能的诊断是：最可能的诊断是：nA重症肌无力重症肌无力 B多发性肌炎多发性肌炎 C进行性肌营养不良症进行性肌营

26、养不良症 nD肌萎缩性侧束硬化肌萎缩性侧束硬化 E多发性硬化多发性硬化n2某某6岁男患，岁男患，2年来步态蹒跚，奔跑困年来步态蹒跚，奔跑困难，常无故摔跌，蹲下不能站立，自床难，常无故摔跌，蹲下不能站立，自床上站起时动作笨拙，先需翻身侧转，以上站起时动作笨拙，先需翻身侧转，以手臂支床抬起上身，尔后支撑膝部才能手臂支床抬起上身，尔后支撑膝部才能慢慢起立，为明确诊断，应首选的实验慢慢起立，为明确诊断，应首选的实验室检查为：室检查为：nA血清肌酸磷酸激酶血清肌酸磷酸激酶 B血清丙酮酸血清丙酮酸脱氢酶脱氢酶 C血清胆碱脂酶血清胆碱脂酶nD酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶 E胃蛋白酶胃蛋白酶n3某男患某男患21岁，近来工作劳累，昨日晚饭岁，近来工作劳累，昨日晚饭进食过饱，入睡时一切正常，晨起发现瘫进食过饱，入睡时一切正常，晨起发现瘫痪在床，四肢不能活动，既往无类似发作，痪在床，四肢不能活动，既往无类