检查单书写规范

1、河南省中医学二附院河南省中医学二附院 李艳丽李艳丽一、申请单书写规范一、申请单书写规范w 1逐项填写申请单所列一般项目：逐项填写申请单所列一般项目： 日期、申请项目、门诊号、住院号、姓名、日期、申请项目、门诊号、住院号、姓名、性别、年龄、科别、床号、原号、部位、标性别、年龄、科别、床号、原号、部位、标本等。本等。w 2. 病历摘要病历摘要扼要填写主诉、病史（包括治疗及手术史）、扼要填写主诉、病史（包括治疗及手术史）、体征、有关检查结果。体征、有关检查结果。w 3. 填写申请检查部位、方法和目的。填写申请检查部位、方法和目的。一、申请单书写规范一、申请单书写规范w4. 初步诊断（可以疑似诊断）初

2、步诊断（可以疑似诊断）w5.5.急诊、危重患者在申请单左上角写急诊、危重患者在申请单左上角写w 上上“急急!”“”“危危!”标记。标记。w6.6.申请医师正楷签全名。申请医师正楷签全名。 w7. 各种检查申请单一律用钢笔书写各种检查申请单一律用钢笔书写二、临床输血申请单二、临床输血申请单w 预定输血日期预定输血日期w 一般项目一般项目w 预定输血成份预定输血成份w 输血前检查输血前检查血型血型HBsAg、AntiHCV、HntiHIV1/2、梅毒梅毒三、三、x x线申请单线申请单w 1 1逐项填写申请单一般项目，缺项者逐项填写申请单一般项目，缺项者 w 应以应以“”，表示。，表示。w 2 2病

3、历摘要（写明病情或前次检查后的病情变化病历摘要（写明病情或前次检查后的病情变化) )w 3 3填写申请检查部位、方法和目的。填写申请检查部位、方法和目的。w 4 4初步诊断。初步诊断。w 5 5申请医师正楷签全名。申请医师正楷签全名。w 注意注意: :要明确部位。（前后位、正侧位、斜位、要明确部位。（前后位、正侧位、斜位、w 三位、六位）三位、六位）四四、CT 、MRI检查申请单检查申请单w 1逐项填写一般项目，缺项用逐项填写一般项目，缺项用“/”表示。表示。w 2简明扼要填写主要症状、体征、有关的简明扼要填写主要症状、体征、有关的Xw 线、超声、化验、核素等检查结果及初步线、超声、化验、核素

4、等检查结果及初步w 诊断意见，需诊断意见，需增强者注明有无碘过敏增强者注明有无碘过敏。w 3w 4申请检查医师签名。申请检查医师签名。w 注意注意: 凡有心脏起播器、血管夹的病人严禁凡有心脏起播器、血管夹的病人严禁MRI检查。随身的检查。随身的手表、金属扣、货币均须去除。手表、金属扣、货币均须去除。五五、介入放射学申请单、介入放射学申请单 w 1一般项目填写齐全。（空项一般项目填写齐全。（空项“/”）w 2病历摘要。（症状、体征、相关检查结果）病历摘要。（症状、体征、相关检查结果）w 3目的要求必须明确，如造影进一步明确诊断目的要求必须明确，如造影进一步明确诊断w (如血管性疾患如血管性疾患)

5、或栓塞、化疗或栓塞、化疗(灌注灌注)、血管内、血管内w 成形、引流、取石等，以便按要求准备器械成形、引流、取石等，以便按要求准备器械w 药品。药品。w 4临床诊断意见。临床诊断意见。w 5必须注明碘及普鲁卡因过敏试验结果。必须注明碘及普鲁卡因过敏试验结果。w 6申请医师签名。申请医师签名。六六、心电图检查申请单、心电图检查申请单w . 逐项填写一般项目，缺项用逐项填写一般项目，缺项用“/”表示。表示。w . 病历摘要应简明扼要，注重心血管方面病历摘要应简明扼要，注重心血管方面w 的内容。的内容。 脉搏、血压、电解质脉搏、血压、电解质 对心电图有影响的药物剂量及用法对心电图有影响的药物剂量及用法

6、 依丁、奎尼丁、洋地黄、利尿剂依丁、奎尼丁、洋地黄、利尿剂 线检查结果线检查结果w . 临床诊断（临床诊断（确切诊断、初步诊断、待诊确切诊断、初步诊断、待诊）w . 申请检查医师签名。申请检查医师签名。七七、B型超声波申请单型超声波申请单w 1要逐项填写一般项目。要逐项填写一般项目。w 2病历摘要。病历摘要。w 3写清检查部位。写清检查部位。w 4. 临床诊断意见。临床诊断意见。w 5请医师签名。请医师签名。w 注意：注意：腹部超检查时要空腹，胃肠道超要在腹部超检查时要空腹，胃肠道超要在w 期检查前饮水期检查前饮水5001000ml；泌尿、生殖系泌尿、生殖系w 统超检查要憋尿。统超检查要憋尿。

7、八、脑电图检查申请单八、脑电图检查申请单w 1.申请单书写应字迹清晰，要逐项填写一申请单书写应字迹清晰，要逐项填写一w 般项目。般项目。w 2.病历摘要应简明扼要，病历摘要应简明扼要，注重描述神经系注重描述神经系w 统统的症状与体征。的症状与体征。w 3.临床诊断意见。临床诊断意见。w 4.申请医师签名。申请医师签名。九、内窥镜检查申请单九、内窥镜检查申请单w . 逐项填写一般项目，缺项用逐项填写一般项目，缺项用“/”表示表示w . 病历摘要病历摘要 主诉、现病史、体格检查（血压及心率尤应注明）。主诉、现病史、体格检查（血压及心率尤应注明）。 主要检查结果包括化验、主要检查结果包括化验、B超、超、CT、上消化道钡餐及钡灌上消化道钡餐及钡灌肠检查结果等应注明。肠检查结果等应注明。 外院内窥镜检查结果。外院内窥镜检查结果。w 3初步诊断初步诊断 有高血压病、心脏病、肺病、及精神病史者应注明有高血压病、心脏病、肺病、及精神病史者应注明w 4. 检查目的及要求检查目的及要求w 5. 申请医师签名申请医师签名医疗文书思考题：医疗文书思考题：w试述主诉的书写要点。试述主诉的书写