急腹症的X诊断

1、基础知识 腹部平片 要求上包膈顶及肋膈角，不要求下包耻骨联合 泌尿系平片 又称KUB平片，要求下包耻骨联合，不要求上包膈顶急腹症 急腹症腹部急性疾病的总称。涉及消化、泌尿、生殖及血管等系统。是日常医疗工作最常见的病症，也是在诊断上较为繁杂疑难、内容较广泛的一组疾病。 单纯腹部X线平片大多可提供诊断信息。 急腹症 主要包括的的疾病： 肠梗阻、胃肠道穿孔、肠套叠、肠出血、急性腹腹脏器炎症、腹部外伤、泌尿系结石、胆系结石等X线检查的价值和限度 X线检查时急腹症的首选检查项目。 胃肠道穿孔X线检查可确定有无，但不能明确部位和原因。 X线检查科确定有无梗阻，梗阻的部位，但难以明确梗阻的原因。 一般胃肠道

2、穿孔50ml以上的气体X线才能发现。 腹部闭合性实质气管的损伤，X线平片检查有一定的限度。急腹症X线的检查方法 透视：除可观察病变外，还可以动态观察膈肌运动和胃肠蠕动。 仰卧前后位：可以鉴别大、小肠及其部位，还可以清除地观察两侧胁腹部软组织解剖结构及肝、脾的外形，同时可以发现少量气腹。 站立位：可确定有无气腹、腹膜腔内或肠腔内有无气体或液体聚集，气液面的多少及程度，但对扩张的肠管的确切部位及大小肠的区别不及仰卧位准确。急腹症X线的检查方法 造影检查：钡或空气灌肠：回盲肠套叠、乙状结肠扭转、结肠癌所致的梗阻。钡餐：先天性幽门肥厚、十二指肠梗阻。碘造影：上消化道穿孔和肠梗阻。选择性或超选择性血管造

3、影：急性消化道大出血。正常解剖及线表现 实质性脏器余周围软组织及体液等密度，不易显影。 如果脂肪组织丰富或在肠气的衬托下，肝角、脾脏、肾轮廓可显示。 皮下脂肪层。 腹膜外脂肪线（胁腹线）：起自第十肋骨下缘，延伸到髂窝消失。正常解剖及线表现 正常时腹膜腔内无气体。 胃、十二指肠球部及结肠有气体。 除婴儿外，小肠很少有气体。 大小肠的鉴别：位置结肠袋：间距宽，长方形，有切迹。站立后前位仰卧前后位左侧卧水平前后位胃肠道穿孔线基本病变表现腹腔积气：膈下新月形气体影线基本病变表现腹腔积液：肠间隙加宽线基本病变表现实质性脏器轮廓增大：空腔脏器受压移位线基本病变表现空腔脏器内积气、积液并肠腔扩大空腔脏器内积

4、气、积液并肠腔扩大线基本病变表现腹腔内肿块影：空腔脏器受压移位线基本病变表现腹腔内高密度影：结石、钙化、异物。线基本病变表现 腹壁异常：腹脂线异常、腹壁软组织肿胀（炎症、外伤）。 下胸部异常：胸膜、肺底、膈肌、下胸壁软组织异常（膈下脓肿）。肠梗阻 定义：肠腔部分性或完全性阻塞引起肠内容物通过受阻。 分类：机械性：单纯性绞窄性动力性：麻痹性痉挛性学运性：肠系膜血栓形成或伴有血循环障碍。肠梗阻 临床表现：单纯性：痛、呕、胀、闭（出现）绞窄性：腹痛持续伴阵发性加剧压痛性包块腹膜刺激征麻痹性：胀、便秘、无绞痛腹部膨隆但无肠型肠鸣音消失肠梗阻 病理生理：梗阻上方肠腔内气体液体积聚、肠腔扩张 各段肠管扩张

5、表现：单纯性小肠梗阻 病因：肠粘连、炎症、肿瘤、腹腔手术后等。最常见为肠粘连。 线表现： 1.阶梯状液面征： 3h内：仅见近端肠曲积气 3h6h：近端扩大胀气，阶梯状液平 透视：沸腾征单纯性小肠梗阻小肠梗阻（立位）半圆形及倒“”字形胀气肠管及液平面示意图单纯性小肠梗阻单纯性小肠梗阻 2.大跨度肠襻：地位特别是回肠中下段梗阻，表现为充气扩大的空回肠充满腹腔，肠曲连续较长，这种充气肠曲跨越距离超过整个腹腔横径一半以上者，称为大跨度肠襻。单纯性小肠梗阻小肠梗阻（仰卧位）大跨度肠襻示意图单纯性小肠梗阻单纯性小肠梗阻3.鱼肋征：空肠梗阻的重要线征象。在扩大的空肠肠腔内见到密集排列的线条状或弧线状皱襞，形

6、似鱼肋骨样。多在上腹部或左上腹。单纯性小肠梗阻单纯性小肠梗阻 线诊断： 肠管有无异常积气、积液。 密切结合临床，除外胃肠炎、灌肠后、服泻药等情况单纯性小肠梗阻 梗阻远端肠管是否呈闭塞状态关键点 多次检查结肠内无气体，小肠梗阻加重多为完全性 多次检查结肠内均有少量气体不完全性 结肠内气体时有时无不完全性单纯性小肠梗阻 部位：高位：十二指肠及空肠上段低位：空肠下段或回肠 鉴别：部位黏膜形态临床表现单纯性小肠梗阻绞窄性小肠梗阻 定义：是指一段小肠肠曲的两端及其系膜血管同时阻塞，以致肠梗阻同时还伴有梗阻肠管的血运障碍，也成“闭襻性”。 常见病因：粘连带压迫、小肠扭转、内疝等。绞窄性小肠梗阻 临床：持续

7、性腹痛阵发性加剧压痛性包块腹膜刺激征穿孔急性腹膜炎休克绞窄性小肠梗阻 线表现：除可见肠梗阻基本征象外尚可见：假肿瘤征咖啡豆征小跨度卷曲肠襻小肠内长液平征空回肠换位征绞窄性小肠梗阻咖啡豆征指一段小肠显著扩大，横径可达6cm以上或超过邻近胀气扩大的小肠肠曲横径一倍以上，有如一个马蹄形，相邻边靠紧的咖啡豆。绞窄性小肠梗阻假肿瘤征在周围胀气扩大的肠曲衬托下有一软组织肿块影，位置固定。此系闭袢内充满大量血液所致。绞窄性小肠梗阻小跨度卷曲肠袢数目不定的小肠袢胀气扩大且呈“”形，相互挤在一起的形象。每段胀气肠曲不超过腹腔横径一半。这种小跨度卷曲肠袢可排列成多种特殊形态，如字形、同心圆、香蕉等。绞窄性小肠梗阻

8、同心圆征香蕉征绞窄性小肠梗阻 除上述征象外，还有下列征象值得参考： 病程1-2d，出现大量腹水征，表现为下腹部密度增大（立位），肠袢间距增加。 反射性引起胃、大肠功能失常，表现为胃内多液多气、直肠积气、积便征象。1.临床有明显的绞窄性梗阻的症状和体征，而平片检查无阳性发现。检查时宜慎重，必要时可做碘液造影。绞窄性小肠梗阻 急性肠梗阻一般不做钡餐检查，必要时可用碘液造影。 60%泛影葡胺60ml，经胃管注入，分别于1、3、6h摄片。正常时1h可达盲肠。绞窄性小肠梗阻 如碘液3h内到达结肠，且小肠无明确扩张，可排除小肠梗阻。3h后碘液未到结肠，只见小肠扩张，其远侧再无胀气的肠曲，可诊断为机械性小肠

9、梗阻。如6h到结肠是不完完全小肠梗阻：6h后结肠不显影且排除其他疾病时，大多数为完全性梗阻。麻痹性小肠梗阻 定义：没有肠腔狭窄，由于各种因素引起整个胃肠道动力丧失，而致肠内容物通过障碍。 常见原因：急性腹膜炎、急性肠炎、腹部手术后、全麻、败血症等。麻痹性小肠梗阻 线表现：卧位：普遍性胃肠道胀气，结肠为著；立位：分布广泛的宽窄不等的液平；透视：肠管蠕动明显减弱或消失。肠套叠 定义：肠套叠是一段肠管套入邻近肠腔内的一种机械性肠梗阻。由于某种病理因素，环肌痉挛使局部肠管缩小，其远端肠腔较宽，过度蠕动推移近段套入远段，形成肠套叠。 分类：小肠型、回肠型、结肠型。肠套叠头部套入部颈部鞘部肠套叠 临床表现

10、：小儿机械性肠梗阻是其常见原因95%见于2岁以下四大症状：剧烈的间歇性腹部绞痛呕吐血便腹部肿块肠套叠 线表现：钡剂灌肠：可见钡剂到套入部时呈被扣装梗阻，少量北极渗入套入部与鞘部之间，形成袖套状淡薄钡剂，内有环状或弹簧状钡纹。上述杯口状梗阻及弹簧状钡纹是肠套叠的典型线表现。空气灌肠：可以诊断，还能治疗。梗阻顶端呈圆柱状快形影，梗阻部位逐渐回移，复位后大量气体进入小肠。肠套叠肠套叠肠套叠 空气灌肠复位的指征： 起病在24-48小时内 一般状况良好 无腹膜炎和肠坏死征象 空气灌肠复位的操作注入空气的压力要缓慢持续压力维持在8-10KP可用镇静剂，手法按摩或全麻肠套叠 复位成功的标志 杯口状充盈缺损消

11、失 大量气体进入小肠 腹部柔软，肿块消失 小儿症状消失，安静入睡肠套叠肠套叠注意发病超过24小时应慎重压力不能过高，以防穿孔胃肠道穿孔 病因：胃、十二指肠溃疡、肿瘤、炎症、腹外伤 临床表现：突发的刀割样腹痛，面色苍白，出冷汗，甚至休克；全腹压痛反跳痛，腹肌紧张（板状腹）。胃肠道穿孔 线表现： 1.直接征象： 站立位：膈下游离气体左侧位水平投照：肝外侧和右侧腹壁之间气体影胃肠道穿孔2. 间接征象（继发性腹膜炎表现）：腹腔积液、腹脂线模糊、反射性肠淤积、肠麻痹胃肠道穿孔胃肠道穿孔 注意穿孔不一定有膈下游离气体膈下游离气体不仅见于胃肠道穿孔胃肠道穿孔 见不到膈下游离气体不能除外穿孔 1.慢性溃疡：周

12、围粘连，穿孔后气体被包 裹,尤其球后壁溃疡： 2.穿孔初期：气体少，不易发现： 3.小肠、阑尾穿孔1.胃肠道穿孔 见到膈下游离气体并非一定是穿孔1.腹部手术后（1-2W）；2.人工气腹；3.腹腔产气菌感染；4.输卵管通气术后；5.肠壁浆膜下囊肿破裂；6.女性剧烈呕吐时。乙状结肠扭转 定义：是乙状结肠袢沿其长轴旋转而形成的梗阻。 扭转的原意：乙状结肠的肠系膜过长乙状结肠的肠袢过长乙状结肠的肠袢两端距离近 临床症状：腹部绞痛，腹胀，呕吐，便秘中上腹有压痛的膨胀性肿物乙状结肠扭转 线表现透视或平片：u乙状结肠明显胀气，呈马蹄状扩张，内有宽大u液气平面。肠壁呈三条纵行线，向左下集中。u周围结肠有轻、中

13、度充气，无液平。u小肠内无气体或有少量气体。钡灌肠：直肠与乙状结肠交界处阻塞，上端呈鸟嘴状。乙状结肠扭转乙状结肠扭转高度扩张的马蹄状肠袢，内含大量气体与液体，肠曲壁呈三条纵行致密线，向左下集中（箭头所示）。泌尿系结石 可发生于尿路的任何部位，以肾盂肾盏、输尿管结石多见。 90%的尿路结石泌尿系平片上可以显示。泌尿系结石：草酸钙结石磷灰石结石尿酸结石肾结石 多发于20-50岁 病理：梗阻、积水、感染及对粘膜的损伤 临床表现：腰痛、肾绞痛、血尿等 位于肾窦区，单侧或双侧 侧围，与脊椎重叠，可与胆囊结石鉴别肾结石 第二腰椎水平 铸型、分层、鹿角、 桑葚状高密度影肾结石鉴别诊断 胆囊结石 肠系膜淋巴结钙化 肾上腺钙化输尿管结石 多停留在输尿管生理