竖排记录表格样张

1、宁波千叶堂药材有限公司QYT-QR-001-2014文件修订申请表申请修订部门修 订 意 见按文件分条款提出明细意见、表内填写不下另附纸页办公室意见年 月 日 质管部意见年 月 日 质量副总意见年 月 日 总经理批示年 月 日 备 注年 月 日 QYT-QR-004-2014文件资料发放登记记录序号发放时间文件资料名称或编号数量发放部门领取人 QYT-QR-005-2014受控文件、资料清单序号文件名称版本号来源数量存入日期 QYT-QR-006-2014文件销毁审批表文件名称：编 号版本号数量销毁原因： 申请人： 日期：所在部门意见： 签名： 日期：文件控制部门意见：签名： 日期：主管领导意

2、见：签名： 日期：销毁地点、时间、方式： 签名： 日期：备注： QYT-QR-007-2014作废文件、资料保留申请单文件编号作废日期文件名称保留原因主管意见 签名： 日期：申请部门 签名： 日期： QYT-QR-008-2014文件借阅登记表文件名称借阅原因借阅时间归还时间借阅人经手人 QYT-QR-015-2014质量制度执行情况考核整改通知书责任部门整改依据整改内容整改期限责任部门负责人签字一、留底 二、责任部门QYT-QR-061-2014进口药品登记表编号：药品名称剂型规格进货日期药品批号生 产 企 业注 册 证、批件号口岸名称数 量QYT-QR-062-2014进口药品登记目录序号

3、药 品 名 称 (通 用 名)供 货 单 位页码123456789101112131415161718QYT-QR-054（1）-2014宁波千叶堂药材有限公司购销合同供方： 合同编号： 签订地点：需方： 签订时间： 年 月 日根据中华人民共和国合同法和有关法律法规规定，经双方协商一致，签订本合同。一、品名、规格、产地、单位、数量、单价、及交货日期；品名及规格产地单位数量（含税）单价金额交货期限备注合计金额（大写）：￥：二、 质量标准：符合国家10版药典规定或其它相关法定及约定标准，符合有关质量要求，进口药品，供方应提供符合规定的证书和文件，供方对质量负责的期限为货到后 天。三、环保要求：所供

4、物料需符合环保有关法规，不得污染环境和不得对环境造成污染。四、应付：法人营业执照 药品经营（生产）企业许可证及认证证书 地产证明五、包装：应符合药品及环保有关规定，适合药品质量要求和货物运输要求，药品附产品合证。六、 验收方式：购方仓库验收，提出异议期限为货_天。验收标准符合10版药典标准及浙江省炮制规范。七、 交货方式：送货 自提 代发送 其他方式样 交货地点 八、 运输：需方委托供方有资质齐全的专业运输公司承运，运费由供方支付。九、 付款方式：以银行承兑汇票方式进行结算 其它 付款期限： 十、 本合同解除条件： 双方协商 其它约定事项： 无 十一、 违约责任：双方协商十二、 解决合同争议方

5、式： 协商解决 供方所在地仲裁委员会仲裁 向供方所在法院起诉。十三、 本合同在双方法人或委托代理人签字盖章后生效。未尽事宜，均按中华人民共和国合同法及有关条例规定执行。本合同有效期从 年 月 日至 年 月 日需方盖章法定代表人： 委托代理人：供方盖章法定代表人： 委托代理人：单位：单位：地址；地址； 邮编：电话：电话： 传真：开户银行：开户银行： 帐号：税号：税号： QYT-QR-054（2）-2014宁波千叶堂药材有限公司中药材购进合同需（甲）方：宁波千叶堂药材有限公司 合同编号： 签订地点：供（乙）方： 签订时间：20 年 月 日根据中华人民共和国合同法和有关规定，经双方协商一致，签订本合

6、同。品名及规格产地数量（kg）件数单价折扣金额交货日期合计合计金额（大写）：（小写）：一、 质量要求：1. 供方提供的中药材质量应符合国家药品标准或其他相关法定标准，符合有关质量要求。2、供方对所提供的中药材质量负责期限为需方仓库验收合格入库后30天内。3、供方需向甲方提供自产自销证明及身份证复印件；4、供方需对所供中药材按标准重量统一打包，并套好统一规格的外包装袋（无字包装袋），包装应符合有关规定及运输要求。每袋包装必须携带合格产品标签，标签要求填写完整无空项。5、验收方式：需方仓库验收。二、 交货地点、方式：供方送货至需方指定的仓库，随货附带发货清单（祥细列明品名规格、件数数量等），并一份

7、清单传真至需方采购部门。三、交货期限：_四、 结算方式期限：合同签订完毕先预付货款的50%，余款在货物送达需方指定的仓库，根据合同及实际送货清单上数量双方核准确认后结清；五、 违约责任：供方必须保证对提供的中药材性状及质量符合中国药典2010版标准，如检测性状不符国家药品标准，或属伪劣药材，需方有原价退货的权利，因此造成退货所产生的费用由供方承担。如水分杂质或非药用部位超标；超标部份供方自负。六、解决合同纠纷：在合同履行过程中发生争议，供需双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向供方所在地人民法院提起诉讼解决。七、本合同签订之日起生效。八、未尽事宜按中华人民共和国合同法有关规定执行。需方：宁波

8、千叶堂药材有限公司 供方：法人代表人：沈华 法人代表人：代理人： 代理人：地址：宁波市鄞州区四明东路358号 地址： 电话： 电话：传真： 传真：开户银行： 开户银行：账号： 账号：税号： 税号：本合同有效期：20 年 月 日至20 年 月 日QYT-060-2014药 品 拒 收 报 告 单填报部门： 通用名称商品名称剂 型供货单位规 格数 量生产企业/产地生产批号有效期至拒收原因验收员： 日期：采购部门意 见负责人： 日期：质管部门意 见 质管部： 日期：主管经理意 见主管经理： 日期：保管人备注 QYT-QR-079-2014库存药品暂控移库单退出仓库： 填报部门： 开单日期： 年 月

9、日供货单位名称药品名称及规格单位数量批 号暂控原因转入仓库 QYT-QR-078-2014近效期药品卡近效期药品卡品名： 规格： 批号： 有效期： 生产企业： 产地： 近效期药品卡品名： 规格： 批号： 有效期： 生产企业： 产地： 近效期药品卡品名： 规格： 批号： 有效期： 生产企业： 产地： 近效期药品卡品名： 规格： 批号： 有效期： 生产企业： 产地： 近效期药品卡品名： 规格： 批号： 有效期： 生产企业： 产地： 近效期药品卡品名： 规格： 批号： 有效期： 生产企业： 近效期药品卡品名： 规格： 批号： 有效期： 生产企业： 产地： 近效期药品卡品名： 规格： 批号： 有效期：

10、 生产企业： 产地： 近效期药品卡品名： 规格： 批号： 有效期： 生产企业： 产地： QYT-QR-080-2014药品溢余损耗报告单填报部门： 填报日期： 年 月 日药品名称规格单位数量逾损数量单价金额批号逾损原因逾损部门负责人意见经理审核意见 QYT-QR-086-2014库房温湿度记录表 库区： 温度适用范围： 相对湿度：35%-75% 年 月日期上 午（9：0010:00）下 午（15:0016:00）温度相对湿度调控措施超标采取措施记录人温度相对湿度调控措施超标采取措施记录人温度湿度温度湿度1234567891011121314151617181920212223242526272

11、8293031月平均温度月最高温度月最低温度月平均相对湿度月最高相对湿度月 最低 相对 湿度 QYT-QR-087-2014冰箱温度记录表温度适用范围：2-10 年 月日期上 午 (9:0010:00)下 午 (15:0016:00)冰箱温度超标调控措施调控后温度记录人冰箱温度超标调控措施调控后温度记录人12345678910111213141516171819202122232425262728293031 QYT-QR-098-2014药品停售通知单部门： 品 名规 格生 产 企 业/产地单 位数 量批 号检验情况处理意见通知日期存放地点有关单据日期号码质管部负责人：经手人备注一、留存 二

12、、质量管理部门 三、仓库 四、销售部 （一式四份）药品停售通知单部门：品 名规 格生 产 企 业/产地单 位数 量批 号检验情况处理意见通知日期存放地点有关单据日期号码质管部负责人：经手人备注一、留存 二、质量管理部门 三、仓库 四、销售部 （一式四份） QYT-QR-099-2014解除停售通知单 年 第 号 部门：以下药品因质量复查结果合格，撤销“药品停售通知单”，请恢复正常出库及销售，特此告知。药品名称规格生产企业/产地生产日期产品批号有效期 质量管理部 年 月 日解除停售通知单 年 第 号 部门：以下药品因质量复查结果合格，撤销“药品停售通知单”，请恢复正常出库及销售，特此告知。药品名

13、称规格生产企业/产地生产日期产品批号有效期 质量管理部 年 月 日 QYT-QR-100-2014药品质量复检通知单药品名称商品名称剂 型规 格单 位生产批号有效期至数 量质量状况来 源生产企业（产地）供货单位停售原因报告人（报告部门）： 年 月 日复查情况 复查人（质量管理部）： 年 月 日复查结论及处理意见 质管部经理： 年 月 日备 注 QYT-QR-084-2014药品养护档案表药品名称剂型规 格有效期是否GMP认证批准文号生产企业/产地地 址邮 编电 话用 途建档目的质量标准检验项目性 状情 况包装情况内中储藏要求外质量问题摘要时间产品批号质量问题处理措施养护员备注 QYT-QR-0

14、73-2014商品出库质量跟踪及运输交接单收货单位： 发货日期： 年 月 日商品名称规格批号生产企业数量件数质量情况包装情况合计件数 件拼箱件数 件复核人员运输人员提货人员备 注 QYT-QR-102-2014不合格药品报损审批表编号： 填报部门： 年 月 日品 名规格单位数量单价金额生产批号生产企业不合格原因（附确认表或检验报告单）： 报损人： 年 月 日储运部意见：负责人： 年 月 日财务部意见：负责人： 年 月 日质管部意见：负责人： 年 月 日总经理审批：签名： 年 月 日 QYT-QR-103-2014不合格药品销毁记录编号：销毁总数总金额销毁原因销毁方式销毁地点销毁日期运输工具运输

15、人员销毁时间销毁执行 人 签 字销毁监督人 签 字药品监督管理人员签 字质管部人员 签 字备 注记录人： 说明：本表应附拟销毁品种清单 QYT-QR-104-2014不合格药品处理情况汇总分析记录统 计时 间年 月 - 年 月经营药品总批次数不合格药品总批次数不合格比 例按不合格项目统 计项目包装质量外观质量内在质量批次数/比例按金额/比例按来源统 计项目内部管理销后退回药监公告按次数/比例按金额/比例按部门责 任统 计项目购进验收仓储养护销售运输按次数/比例按金额/比例汇总分析结论质量改进建议经 理意 见质管部经理签字： 年 月 日 QYT-QR-121-2014药品质量、工作质量客户意见征

16、询表客户名称：对我公司供应的药品在外观质量及工作质量等方面的建议和评价，请在百忙之中填好此表，以便帮助我们改进工作，更好的为您提供服务。项目内容好（及时）中（一般）差（不及时）药品质量外观质量包装质量工作质量供应情况运输情况差错、问题处理服务态度说明：1、请在相应的空格内打“”。 2、填好后请寄至： 宁波千叶堂药材有限公司 邮编： 电话： 客户盖章： QYT-QR-129-2014药品质量信息反馈单反馈部门： 编号：药品通用名（商品名）规格单位数量批号供应商生产企业质量情况反映： 反馈人： 年 月 日所在部门意见： 经办人： 年 月 日质管部门（质量负责人）意见： 负责人： 年 月 日部门意见

17、：经办人： 年 月 日处理结果：质量负责人： 年 月 日抄送部门：质管部、储运部（仓库）、采购部、电脑打单说 明本信息单一式数份，主要处理部门二份、处理后一份返回反馈部门 QYT-QR-128-2014用户访问登记表用户名称地址电话调查时间调查人调查结果备注 QYT-QR-052-2014首营品种审批表编号： 日期：商品编码通 用 名 称商品名称剂 型规 格生产企业（产地）地产药材（ ）单 位药品性能、成份、质量、用途、疗效、副作用等情况批准文号质量标准有效期GMP证书号发证日期证 书有效期GMP认证范 围发证日期证 书有效期包装规格包装、标签及说明书 情 况首营企业审核情况储存条件购进价格含

18、税批发价最高零售 价采购员申请原因采购员日 期采购部门意见负责人日 期质量管理部门意见负责人日 期质量负责人意见负责人日 期企业负责人意见负责人日 期 QYT-QR-147-2014药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告 跟踪报告 编码： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：性别：男女出生日期： 年月日或年龄： 民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称： 病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他 药

19、品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年 月 日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：不良反应/事件的结果：痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是 否 不明 未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是 否 不明 未再使用对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性评价报告人评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告单位评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告人信息联系电话：职业：医生 药师 护士 其他 电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称： 联系人：电话：报告日期： 年 月 日 生产企业请填写信息来源医疗机构 经营企业 个人 文献报道 上市后研究 其他 备