第四章酸碱平衡和酸碱平衡紊乱(已修改)

1、酸碱平衡和酸碱平衡紊乱酸碱平衡和酸碱平衡紊乱第四章第四章学习目标1.掌握酸碱平衡的概念；反映酸碱平衡状况的常用指标及其意义；四型单纯性酸碱中毒的概念、原因、对机体的影响及防治原则。2.熟悉四种单纯性酸碱中毒的机制及代偿调节；体液酸碱物质的来源。3.了解混合性酸碱平衡紊乱的类型及其原因和特点。概念概念：酸碱平衡酸碱平衡：机体处理酸碱物质的含量和比例以维持pH值在稳定范围内的过程称为酸酸碱平衡。碱平衡。酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱:许多因素可以引起酸碱负荷过度或调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性破坏，这种稳定性破坏称为酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱。第一节第一节 酸碱概念、来源和调节酸碱概念、来源和调节一、概

2、念一、概念1.酸：酸：在化学反应中，凡能释放出H+的化学物质称为酸，例如HCl、H2SO4、NH4+2.碱：碱：在化学反应中，凡能接受H+的化学物质称为碱，如OH、NH3等。二、来源来源1.酸的来源酸的来源（1）挥发酸：组织细胞代谢产生（碳酸）（2）固定酸：主要来源是蛋白质分解产生（硫酸、磷酸、尿酸等），另一来源：一些酸性食物、药物（水杨酸等）2.碱的来源碱的来源主要来自食物：蔬菜瓜果体内代谢过程产生：氨三、酸碱平衡的调节三、酸碱平衡的调节（一）血液的缓冲作用（一）血液的缓冲作用碳酸氢盐缓冲系统的特点：可以缓冲所有的固定酸，不能缓冲挥发酸缓冲能力强。肺在酸碱平衡中的作用是通过改变CO2的排出量

3、来调节血浆碳酸（挥发酸）浓度，使血浆中HCO3-和H2CO3比值接近正常。碳酸酐酶呼吸运动的调节：中枢调节：中枢化学感受器周围H+延髓延髓呼吸加深加快，肺泡通气量外周调节：缺氧、pH、CO2刺激颈动脉颈动脉体感受器体感受器呼吸中枢呼吸加深加快（二）肺在酸碱平衡中的作用（二）肺在酸碱平衡中的作用（三）组织细胞在酸碱平衡中的调节作用（三）组织细胞在酸碱平衡中的调节作用 细胞的缓冲作用主要是通过离子交换进行的：H+-K+、H+-Na+、 Na+-K+，红细胞、肌细胞和骨细胞均能发挥这种作用。（四）肾在酸碱平衡中的调节作用（四）肾在酸碱平衡中的调节作用 肾主要调节固定酸，通过排酸或保碱的作用来维持HC

4、O3-浓度，调节pH。.近曲小管泌H+和对HCO3-的重吸收。.远曲小管及集合管泌H+和对NaHcO3的重吸收。.NH4+的排出。.近曲小管泌近曲小管泌H+和对和对3-的重吸收的重吸收H2OCO2H2OCA毛细血管近曲小管上皮细胞肾小管腔管腔膜基侧膜肾小管腔管周管周毛细血管毛细血管Cl-H+-ATP酶H+H+HCO3-H2CO3H2O+CO2远曲小管及集合管泌远曲小管及集合管泌H+和对和对HCOHCO3 3的重吸收的重吸收H2CO3HCO3-CANHNH4 4+ +的排出（主要发生在近曲小管）的排出（主要发生在近曲小管） 谷氨酰胺H2CO3-谷氨酰胺谷氨酰胺NH3谷氨酸谷氨酸2 NH3酮戊二酸

5、酮戊二酸 HCO3 NH31.1.单纯型单纯型代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒2.2.混合型混合型双重性酸碱失衡三重性酸碱失衡一、酸碱平衡紊乱的分类一、酸碱平衡紊乱的分类第二节第二节分类分类、指标、意义、指标、意义二、常用检测指标及其意义二、常用检测指标及其意义（一）pH正常人动脉血pH为7.357.45。pH7.45为碱中毒pH在正常范围内可以表示酸碱平衡正常，也可以表示处于代偿性酸、碱中毒阶段，或同时存在程度相近的混合型酸碱中毒。2. 动脉血动脉血CO2分压分压定义：是血浆中呈物理溶解状态物理溶解状态的CO2 分子产生的张力。是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标。正常值：33-4

6、6mmHgPaCO246 mmHg:表示肺通气不足，有CO2 潴留，见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒。（三）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐（三）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SBSB）：）：是指全血在标准条件全血在标准条件下，即PaCO240mmHg、温度38、血红蛋白饱和度为100%测得的血浆中HCO3-的量。由于标准化后不受呼吸因素的影响，所以是判断代谢因素的指标。实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（ABAB）：）：是指在隔绝空气的条件下，在实际PaCO2、体温和血氧饱和度条件下测得的血浆中HCO3-的浓度，因而受呼吸和代谢两方面的影响。 反映反映呼吸呼吸因素因素影响影响

7、3. SB 和和 AB 正常情况：正常情况：AB=SB: 24 mmol/L（2227）若若SB正常而正常而ABSB表示有表示有PaCO2潴留可见于呼吸性酸中毒；潴留可见于呼吸性酸中毒；ABSB表示表示CO2 排出过多，见于呼吸性碱中毒。排出过多，见于呼吸性碱中毒。AB、SB均低表示有代谢性酸中毒均低表示有代谢性酸中毒AB、SB均高表示有代谢性碱中毒均高表示有代谢性碱中毒缓冲碱（缓冲碱（BBBB）碱剩余（碱剩余（BEBE）缓冲碱是血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和。缓冲碱是血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和。是是反映代谢因素反映代谢因素的指标。的指标。正常值正常值45455252mmo

8、l/Lmmol/LBB45mmol/L:BB52mmol/L:BB52mmol/L:代谢性碱中毒代谢性碱中毒碱剩余是在标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至碱剩余是在标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40pH7.40时所需的酸或碱的量。时所需的酸或碱的量。如用如用酸滴定酸滴定，则被测血液的碱过多，则被测血液的碱过多，BEBE用用正值正值表示表示如用如用碱滴定碱滴定，则被测血液的酸过多，则被测血液的酸过多，BEBE用用负值负值表示表示BEBE不受呼吸因素的影响，是反不受呼吸因素的影响，是反映代谢因素映代谢因素的指标的指标BEBE的正常范围：的正常范围：-3.0-3.0 +3.0mmol/L+

9、3.0mmol/L代谢性酸中毒时代谢性酸中毒时BEBE负值增加负值增加代谢性碱中毒时代谢性碱中毒时BEBE正值增加正值增加6. 阴离子间隙（阴离子间隙（AG）Na+（140）HCO3 （24）AG=UAUC=Na+ (HCO3-+Cl-)=140-（104+24）=12波动范围：波动范围：122mmol/L。AG增高常见于固定酸增多的情况增高常见于固定酸增多的情况阴离子间隙指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值。Cl-（104）常用指标小结常用指标小结 1.区分酸碱中毒：区分酸碱中毒：pH2.反映代谢因素指标：反映代谢因素指标：SB，BB，BE，AG（区分代酸）（区分代酸）3.反映呼吸因

10、素指标：反映呼吸因素指标：PaCO2 、 AB与与 SB差值差值一一. .代谢性酸中毒代谢性酸中毒 (metabolic acidosis)定义：代谢性酸中毒是指细胞外液H+增加和（或）HCO3-丢失引起的pH下降，以血浆 HCO3- 原发性减少为特征。（一）（一） 原因与机制原因与机制1.1.肾脏排酸保碱功能障碍肾脏排酸保碱功能障碍肾衰竭：固定酸不能由尿排泄肾小管功能障碍：I型肾小管酸中毒：远曲小管的泌H+功能障碍；型肾小管酸中毒：HCO3-在近曲小管重吸收减少应用碳酸酐酶抑制剂：H2CO3生成减少，泌H+和重吸收HCO3-减少第三节 单纯型酸碱平衡紊乱2.HCO3-直接丢失过多直接丢失过多

11、严重腹泻、肠道引流等可引起NaHCO3大量丢失；大面积烧伤血浆渗出也伴有HCO3-丢失。3.代谢功能障碍代谢功能障碍1）乳酸酸中毒缺氧或组织低灌流使无氧酵解增强，乳酸增加2）酮症酸中毒体内脂肪被大量动员，多发于糖尿病、严重饥饿等4.4.其他原因其他原因外源性固定酸摄入过多，HCO3-缓冲消耗高K+血症：K+与细胞内H+交换，引起细胞外H+增加，导致代谢性酸中毒血液稀释，使HCO3-浓度下降（二）分类分类Na+AGAG正常1.AG增高型代谢性酸中毒2.AG正常型代谢性酸中毒Na+Na+HCO3 HCO3 特点：AG增高血氯正常特点：AG正常血氯升高（三）机体的代偿调节（三）机体的代偿调节1. 血

12、液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用2. 肺的代偿调节作用肺的代偿调节作用3. 肾的代偿调节作用肾的代偿调节作用H2O（四）（四） 对机体的影响对机体的影响 1.1.心血管系统心血管系统（1 1）室性心律失常）室性心律失常代酸代酸高钾血症高钾血症心律失常心律失常（2 2）心肌收缩力降低）心肌收缩力降低pH7.2H+影响影响CaCa+ +内流，影响心内流，影响心肌细胞肌浆网释放肌细胞肌浆网释放CaCa+ +心肌收缩力心肌收缩力抑制兴奋抑制兴奋- -收缩耦联收缩耦联pH7.1, pH16mmol/L，HCO3 -一般也升高，Cl-明显降低。2.

13、呼吸性碱中毒合并AG增高性代谢性酸中毒和代谢性碱中毒特点：PaCO2降低，AG16mmol/L，HCO3 -可高可低，Cl-一般低于正常。 第五节第五节 分析判断酸碱平衡紊乱的方法分析判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理基础及其病理生理基础1.pH:1.pH:结合病史判断是酸中毒还是碱中结合病史判断是酸中毒还是碱中毒毒2.2.根据病史和原发性紊乱判断是代谢性根据病史和原发性紊乱判断是代谢性还是呼吸性；还是呼吸性；3.3.根据代偿情况判断为单一性还是混合根据代偿情况判断为单一性还是混合性酸碱平衡紊乱：性酸碱平衡紊乱： pH碱中毒碱中毒酸中毒酸中毒正常或代偿型或混合型正常或代偿型或混合型呼碱（呼碱（

14、 PaCO2 ）观）观HCO3代碱（代碱（ HCO3 ） 观观PaCO2呼酸（呼酸（PaCO2 ） 观观HCO3代酸（代酸（HCO3 ） 观观PaCO2（1）二者变化方向不一致，是混合型；（2）二者变化方向一致，观测代偿范围，在代偿范围是单纯型，否则是混合型（3）计算AG判断代谢性酸中毒的类型及混合型酸碱平衡紊乱二、混合型酸碱平衡紊乱的判断二、混合型酸碱平衡紊乱的判断小小 结结: : 根据下列提示回顾本章节重点难点内容： 1酸碱平衡和酸碱平衡紊乱的概念及其调节机制。 2.血液pH值， PaCO2， SB和AB， BE， AG等指标的含义、正常值和病理情况下的变化及其意义。 3.单纯性酸碱平衡紊乱原因和机制。 课堂练习1.糖尿病患者伴有剧烈呕吐可引起A 代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒B 代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒C 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒D呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒E 代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒E课堂练习2.AG增高型