外科医院感染管理工作自查与持续改进

1、2011年1月 外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。未按规遵守手卫生加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严

2、格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守消毒隔离措施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。检测无记录检测结果与时记录得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。

3、5.围手术期用药方确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记容完整、资料齐全。交接登记容不完整、资料不齐全完善相关文字记录得到整改2011年2月 外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。未严格遵守手卫生规加强人员培

4、训得到整改标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。诊疗不同病人前后未按规定严格洗手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二

5、醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。监测结果未与时保存与时保存检测结果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方确。抗生素使用不规加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记容完整、资料齐全。自查良好持续改进2011年3月 外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训人员培训不足加强人员培训

6、得到整改环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。仪器设备清洁、消毒不与时与时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。目标监测

7、记录不与时目标监测与时记录得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。传染病报告不与时与时上报传染病报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记容完整、资料齐全。自查良好持续改

8、进2011年4月 外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。仪器设备清洁、消毒不与时与时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

9、自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。目标监测记录不与时目标监测与时记录得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。监测结果未与时保存与时保存检测结果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合

10、理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记容完整、资料齐全。自查良好持续改进2011年5月 外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训人员培训不足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。自

11、查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。加强人员学习得到整改诊疗不同病人前后未按规定严格洗手消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%

12、戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。监测结果未与时保存与时保存检测结果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记容完整、资料齐全。交接登记容不完整、资料不齐全完善相关文字记录得到整改2011年6月 外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加

13、培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。目标监测记录不与时目标监测与时记录得到整

14、改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。传染病报告不与时与时上报传染病报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记容完整、资料齐全。自查良好持续改进2011年7月 外科感染管理工

15、作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。仪器设备清洁、消毒不与时与时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严

16、格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守消毒隔离措施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方

17、确。抗生素使用不规加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记容完整、资料齐全。自查良好持续改进得到整改2011年8月 外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训人员培训不足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规

18、定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。诊疗不同病人前后未按规定严格洗手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2

19、.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。监测结果未与时保存与时保存检测结果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记容完整、资料齐全。交接登记容不完整、资料不齐全完善相关文字记录得到整改2011年9月 外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1

20、.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。仪器设备清洁、消毒不与时与时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守消毒隔离措施加强监

21、督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。监测结果未与时保存与时保存检测结果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记容完整、资料齐全。自查良好持续改进2011年10月

22、外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训人员培训不足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。诊疗不同病人前后未按规定严格洗手加强人员学习得

23、到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。传染病报告不与时与时上报传染病报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指

24、征。5.围手术期用药方确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记容完整、资料齐全。交接登记容不完整、资料不齐全完善相关文字记录得到整改2011年11月 外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。仪器设备清洁、消

25、毒不与时与时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守消毒隔离措施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂

26、等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。监测结果未与时保存与时保存检测结果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记容完整、资料齐全。交接登记容不完整、资料不齐全完善相关文字记录得到整改2011年12月 外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染

27、管理自查。4.人员参加培训人员培训不足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。诊疗不同病人前后未按规定严格洗手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人

28、一用一灭菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。传染病报告不与时与时上报传染病报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方确。抗生素使用不规加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登

29、记容完整、资料齐全。自查良好持续改进2012年1月 外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训人员培训不足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。仪器设备清洁、消毒不与时与时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接

30、触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。目标监测记录不与时目标监测与时记录得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。传染病报告不与时与时上报传染病报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用

31、药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记容完整、资料齐全。自查良好持续改进2012年2月 外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫

32、外线灯管每周1次）。未严格遵守手卫生规加强人员培训得到整改标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。诊疗不同病人前后未按规定严格洗手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。自查良好持续改进卫

33、生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。监测结果未与时保存与时保存检测结果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方确。抗生素使用不规加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记容完整、资料齐全。自查良好持续改进2012年3月 外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管

34、理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。未按规遵守手卫生加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

35、未严格遵守消毒隔离措施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。检测无记录检测结果与时记录得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记容完整、资料齐全。交接登记容不完

36、整、资料不齐全完善相关文字记录得到整改2012年4月 外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。仪器设备清洁、消毒不与时与时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血

37、液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。目标监测记录不与时目标监测与时记录得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。监测结果未与时保存与时保存检测结果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。

38、2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记容完整、资料齐全。自查良好持续改进2012年5月 外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训人员培训不足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每

39、年1-2次（紫外线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。加强人员学习得到整改诊疗不同病人前后未按规定严格洗手消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。自查良好持续改进卫生学监测

40、：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。监测结果未与时保存与时保存检测结果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记容完整、资料齐全。交接登记容不完整、资料不齐全完善相关文字记录得到整改2012年6月 外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责

41、。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。目标

42、监测记录不与时目标监测与时记录得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。传染病报告不与时与时上报传染病报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记容完整、资料齐全。自查良好持

43、续改进2012年7月 外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。仪器设备清洁、消毒不与时与时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗

44、手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守消毒隔离措施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4

45、.联合用药有指征。5.围手术期用药方确。抗生素使用不规加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记容完整、资料齐全。自查良好持续改进得到整改2012年8月 外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训人员培训不足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）

46、。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。诊疗不同病人前后未按规定严格洗手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，

47、2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。监测结果未与时保存与时保存检测结果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记容完整、资料齐全。交接登记容不完整、资料不齐全完善相关文字记录得到整改2012年9月 外科感染管理工作自查与持续改进记录项目存在问题整改措施整改时间与结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员

48、参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。仪器设备清洁、消毒不与时与时进行仪器设备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守消毒隔离措施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24小时报告、