颅神经的解剖和临床

1、颅神经的解剖和临床颅神经的解剖和临床北京天坛医院神经内科北京天坛医院神经内科董可辉董可辉概述n颅神经共12对，除、外，其余均为周围神经。 感觉神经：3对，、 运动神经：5对，、 混合神经：4对，、n与大脑相连，与间脑相连，2者组织结构近似于大脑白质，其余10对均自脑干进出。概述n除面神经核的下半部及舌下神经核是由对侧皮质延髓束支配外，其余颅神经均接受双侧皮质延髓束支配。所以，当一侧锥体束损伤时，产生对侧下半部面瘫（中枢性面瘫）、舌肌瘫痪（中枢性舌瘫）及对侧肢体瘫痪，而无其他颅神经受损的症状、体征。嗅神经解剖n解剖： 嗅觉上皮细胞（鼻腔上1/3） 嗅丝嗅球（前颅凹，为嗅神经的周围部分） 嗅束嗅三

2、角内、外、中间嗅纹。 内侧嗅纹半球内侧面胼胝体下回 外侧嗅纹海马沟回前部、杏仁核 中间嗅纹前穿质嗅神经解剖n胼胝体下回与前穿质发出的纤维与面神经核、僵核、灰结节、乳头体等发生联系，形成嗅觉与食欲有关的反射弧。临床意义n嗅神经病变： 上感：双侧嗅觉减弱或消失 先天性嗅觉消失n嗅神经干病变：一侧损害可出现患侧嗅觉消失。 病因：前颅凹骨折、嗅沟、蝶骨嵴脑膜瘤、垂体瘤、额叶胶质瘤临床意义 Foster-kennedy Syndrome：一侧额叶底肿瘤患侧嗅觉消失和视神经萎缩；对侧视乳头水肿。n嗅中枢病变： 损毁症状：因为嗅神经与双侧皮质发生联系，故一侧病变仅为嗅觉下降。 刺激症状：幻嗅。临床可见沟回发

3、作发作性幻嗅+梦样状态。视神经解剖n解剖 锥、杆细胞双极细胞节细胞视神经视交叉视束外侧膝状体视放射（内囊后肢）上部纤维顶叶白质枕叶皮质中枢。 下部纤维颞叶白质枕叶皮质中枢（17、18、19区）。视神经解剖n解剖特点：n视乳头处无锥、杆细胞，故在视野中形成生理盲点。n视网膜后极有一区域对光及其敏感-黄斑区，直径1-3mm，只有锥细胞。n黄斑纤维终止于双侧距状裂深部，且分布区域相当大，故常常中心视保留。临床意义n视神经损害，临床主要表现为：视力、眼底、视野异常，而视野异常具有定位意义。 1.视乳头病变： A.视乳头水肿：颅内压视神经周围蛛网膜下腔压力网膜中心静脉回流受阻视乳头水肿。 病因：肿瘤、炎

4、症、寄生虫、良性高颅压、静脉窦血栓形成等。临床意义 临床：多为双侧，也可仅为一侧。 眼底：主要改变是，色红、边界模糊、中心凹消失或隆起、静脉充盈或搏动消失。 视力：早期一般正常。 视野：生理盲点扩大。临床意义 B.视乳头炎： 病因：感染或中毒，大多数无明确的病因。 临床：急性期可有畏光、眼痛，8-12天好转，6-8周恢复，遗留乳头苍白。 视力：迅速丧失且严重。与A鉴别点 眼底：类似A。 视野：向心性缩小。临床意义 C.视神经萎缩：主要表现为视乳头苍白、视力下降或丧失、视野向心性缩小。 原发性：边界清楚、色白。病因：中毒、变性、受压等。 继发性：边界不清、色白。病因：视乳头水肿或视乳头炎演变而成

5、。 假性原发性视神经萎缩：当水肿渗出完全消失时，眼底类似原发性视神经萎缩。 视神经继发萎缩临床意义n2.视神经病变： 病因：炎症（球后视神经炎）、脱髓鞘、外伤、压迫等。 临床：视力：下降或消失。 眼底：数周后可出现原发性视神经萎缩。 视野：向心性缩小。临床意义n3.视交叉病变： 病因：附近结构的肿瘤（下部：垂体瘤；上方：脑膜瘤、颅咽管瘤、脑积水时扩大的脑室），视交叉蛛网膜炎，颈内动脉硬化，漏斗部扩大。 临床：视力：病变范围大时可有视力下降或丧失。 眼底：迟早会发生视神经萎缩。 视野：双颞侧偏盲（上方压迫影响下半视野） 双鼻侧偏盲，见于后2种病因。临床意义n4.视束病变： 病因：附近病变压迫所致

6、，如颞叶、丘脑肿瘤、脑底动脉瘤。 临床：偏盲侧光反应消失 偏盲是完全性的（伴黄斑分裂） 易发现（中心视觉受损） 对侧同向偏盲 视神经萎缩出现晚而且轻，无明显视力改变。临床意义n5.外侧膝状体、视放射、枕叶皮质中枢 病因：肿瘤、CVD、外伤、炎症等。 临床共同特点： 偏盲侧对光反应存在 黄光回避 不易发觉（中心视觉一般保留） 对侧象限盲 无视神经萎缩，一侧病变无视力改变临床意义 不同点： 参照其他神经系统表现才能进行定位诊断。 视放射：偏盲+偏瘫+偏身感觉障碍 皮质中枢：偏盲+视幻觉临床意义n视皮质病变： 损毁症状： 皮层盲：双侧视皮层病变双眼视觉丧失，但瞳孔对光反应存在，调节反应存在，无视神经

7、萎缩。 刺激症状： 17区：单纯性幻觉，如闪光、亮点 18、19区：复杂幻觉，如人影、物体、景象临床意义n小结：n一侧全盲为视交叉以前的病变，异向偏盲为视交叉病变，同向偏盲为视束以后的病变。n视交叉以后的损害一般不影响视力的改变，双侧视皮质病变皮层盲。n视神经萎缩发生于外侧膝状体以前的损害，其形成的快慢与病变距视乳头距离有关。123456眼动神经（ ）n眼球运动由、共同管理，其病变斜视和复视。n：内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌、提上睑肌、瞳孔括约肌、睫状肌n：上斜肌n：外直肌n眼内肌：瞳孔括约肌、瞳孔扩大肌、睫状肌n眼外肌：内直肌、外直肌、上直肌、下直肌、上斜肌、 下斜肌、提上睑肌、解剖（）n

8、动眼神经：n中脑上丘水平 外侧核、背正中核（眼动）纤维出中 E-W核（缩瞳） Perlia核？E-W核？（会聚） 脑腹侧动眼神经沟，在后颅凹中于大脑后动脉和小脑上动脉之间前行中颅凹海绵窦上、下支。 上支：上直肌、提上睑肌 下支：内直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌、睫状肌。解剖（）n滑车神经： 滑车神经核位于下丘水平，神经纤维自背侧出脑干绕中脑腹侧，是体内唯一自神经核发出纤维后再交叉到对侧的神经。穿硬脑膜海绵窦眶上裂入眶内上斜肌。 解剖（）n外展神经或位于桥脑下部面丘内，在桥延交界部近中线处出脑干，在脑桥与颞骨岩部锥体间走行（该段行程长），穿硬脑膜海绵窦眶上裂入眶外直肌。眼动神经（ ）n小结n、

9、均经过海绵窦、眶上裂，所以，以上2个部位的损伤， 、可同时受累。与眼球协同运动有关的结构n皮层： 侧视中枢（Brodmann8区） 刺激：头、眼向病灶对侧转动 损毁：头、眼向病灶侧转动 视反射协同运动区（Brodmann19区） 异物进入视野时转眼搜索 听反射协同运动区（Brodmann22区） 巨响时眼球迅速转动而窥探 *一侧大脑皮层的侧视中枢与对侧脑桥侧视中枢发生联系。与眼球协同运动有关的结构n脑干： 侧视中枢：由对侧皮层侧视中枢支配 刺激：头、眼转向病灶侧 损毁：头、眼转向病灶对侧 Darkschewitch核：双眼向上协同运动 Perllia核：双眼内收 内侧纵束：位于脑干近中线处，将

10、支配一侧外直肌的神经核与对侧内直肌的神经核联系起来，使一侧外直肌与对侧内直肌同时收缩，完成侧视动作。而且还接受前庭神经核的纤维。 调节瞳孔的神经结构n对光反射通路: 锥、杆细胞节细胞视束上丘顶盖前区，换元后，自顶盖前区细胞发出的纤维一部分经后连合交叉至对侧，终止于E-W核。E-W核接受同侧及对侧的纤维E-W核发出的节前纤维，经至眶内，随至下斜肌的神经分支进入睫状神经节，其发出节后纤维（副交感纤维）支配虹膜括约肌，主管瞳孔收缩运动。 *视觉通路损害如在外侧膝状体前，除视觉障碍外还有瞳孔对光反应障碍；如病变在外侧膝状体以后，瞳孔对光反应存在； 损害，瞳孔对光反应消失。调节瞳孔的神经结构n调节与会聚

11、反应的通路迄今尚未明确。n调节反射通路：锥、杆细胞19区8区 内囊E-W核 睫状肌晶体变厚 瞳孔括约肌缩瞳调节瞳孔的神经结构n会聚反应通路：n会聚反应的冲动自额叶（6、8、5、7区）、枕叶下行至Perlia核？E-W核？由此核发出的纤维经双侧支配双侧内直肌，使两眼会聚同时发出纤维至瞳孔括约肌，引起瞳孔收缩。n由于2个通路基本一直，因此病变时常常同时受累；但实际上是两条通路，因此有些病变可以出现瞳孔对光反应与会聚反应的分离性丧失。支配瞳孔的交感神经通路n支配瞳孔的交感神经起源于广泛的大脑皮层，特别是额叶，纤维经内囊至丘脑下部；换元后从丘脑下部发出的纤维经过脑干至颈髓，终止于睫状脊髓中枢（C8-T

12、1侧角）；换元后发出的纤维经前根至交感神经干，向上至交感神经节；从此发出的节后纤维围绕颈动脉向上，与1一起进入眶内至睫状神经节，再分支支配瞳孔扩大肌、上睑平滑肌、眼眶平滑肌。此外交感神经还支配同侧的汗腺及血管。临床意义n眼动神经损害的临床表现：H眼球位置改变（斜视）H眼球运动障碍 H出现复视H病人不自觉的改变头位以图减轻复视临床意义n：完全性：核眶上裂段，其纤维紧聚一起，故损伤完全。部分性：入眶后，纤维分散。 核性损害 眼外肌不全麻痹 眼外肌完全麻痹，眼内肌正常 眼内肌障碍，眼外肌正常 临床意义n：核性损害：损伤不完全（核分散） 双侧同时受累（核靠近） 伴眼轮匝肌轻度麻痹（面神经绕展神经核）核

13、下性损害：损伤完全或不完全 常常为单侧 无眼轮匝肌轻度麻痹动眼神经麻痹临床意义n： 向外下注视困难n： 核性：外展不能伴侧视麻痹及周围性面瘫 核下性：外展不能n眼动神经合并损害产生的临床综合征眼球运动神经合并损害产生的临床综合征 临临 床床 综综 合合 征征 损损 害害 的的 颅颅 神神 经经 眶尖综合征 、1 眶上裂综合征 、1 前海绵窦综合征 、1 中海绵窦综合征 、1、2 后海绵窦综合征 、1、2、3 岩尖综合征 1、 临床意义n眼球协同运动障碍侧视障碍：皮层刺激 损毁：短暂 脑干刺激 损毁：持久常伴同侧外展神经麻痹垂直运动障碍：玩偶眼头迅速前屈或后仰时双眼反射性仰视或俯视，病变接近Da

14、rkschewitch核；如病变位于此核，则此种反射消失。会聚麻痹：Perlia 核或 E-W核核间性眼肌麻痹临床意义核间性眼肌麻痹 患侧内收不能， 对侧单眼眼震？ 患侧单眼眼震， 对侧内收不能？临床意义n瞳孔的改变：Horner 综合征：阿-罗氏瞳孔：瞳孔对光反射消失，会聚调节反射存在。多为双侧性。病变部位：顶盖前区与E-W核之间的对光反射通路的传入纤维受损。强直性（Adie氏）瞳孔：对光反射、调节反射似均消失，如光照10秒、会聚5分钟，瞳孔可缩小。病变部位：副交感神经纤维或睫状神经节。Adie Syndrom：多见于青年女性，瞳孔改变+同侧膝、跟反射消失。不同部位损害引起的霍纳综合征强烈肾

15、上腺 素强烈可 卡 因几乎没有反应强烈疼痛刺激瞳孔反应面部面部及上肢丘脑下部受损时为半身无 汗 症有有无眼球内陷有明显不很明显睑 下 垂缩小明显缩小一般均缩小，间或暂时性扩大瞳 孔临床表现颈内动脉及眶上裂或眼眶内病变 “周围性”霍纳氏综合征下颈髓及颈交感神经干的各种病变丘脑下部、脑干及上颈髓的各种损害 “中枢性”霍纳氏综合征可能的病变围绕颈动脉的交感节后纤维至瞳孔扩大肌睫状脊髓中枢至交感神经颈上节丘脑下部至睫状脊髓中枢部 位第三级神经元第二级神经元第一级神经元三叉神经（）n解剖：混合神经感觉神经： 眼支- 眶上裂 上颌支眶下裂圆孔海绵窦半月神经节 下颌支-卵圆孔 （） 脊束核（痛温觉） 脑干

16、感觉主核（触觉）部分交叉 （） 中脑核（本体觉）丘脑内囊 （） 中央后回下1/3 三叉神经（）运动通路： 中央前回内囊三叉神经运动核桥脑腹侧出脑，经半月神经节卵圆孔颞肌、嚼肌、翼内肌、翼外肌。n小结：n感觉核多且长，所以核性损害可有感觉分离n周围神经损害按三支分布，核性损害可呈“洋葱头”样分布，核的上部在中央，核的下部在外周n与其它颅神经有联系：角膜反射、泪腺分泌 眼心反射临床意义n刺激症状：疼痛+感觉异常三叉神经周围支：三叉神经痛 原发性 继发性半月神经节：带状疱疹感染疼痛（多为1）+感觉及相应区域的疱疹运动支 （3）：咀嚼肌紧张性痉挛（牙关紧闭） 咀嚼肌阵挛性痉挛 （咀嚼痉挛） 见于急性桥

17、脑病变、MS、脑炎，还可见于破伤风 临床意义n损毁症状：感觉障碍运动麻痹：张口下颌偏向患侧+肌萎缩核及核下性 双侧咀嚼肌麻痹+下颌反射亢进（双侧皮质 延髓束损害）三叉上颌支带状疱疹2三叉眼支带状疱疹颞肌，咬肌萎缩，结膜充血，角膜反射消失下颌偏斜面神经n解剖n面神经运动通路：中央前回内囊面神经核上部 下部内听道面神经管出茎乳孔，经腮腺支配除嚼肌、提上睑肌以外的面肌及耳部、枕肌、颈阔肌（分5支） 面神经n中间神经：在内听道以后解剖上与面神经合成一个神经，包括感觉、副交感神经。舌前2/3味觉通路： 舌前2/3味蕾舌神经鼓索支膝状神经节 3 周围支（） 上下涎核涎腺味觉引起涎腺分泌 孤束核上部丘脑外侧

18、核内囊味觉中枢海马回、 （） （） 岛叶前回、岛盖 面神经副交感通路：K上涎核中间神经膝状神经节鼓索舌神经颌下神经节（换元） 舌神经舌下腺和下颌下腺K泪腺核（桥脑） 中间神经膝状神经节岩浅大神经翼管神经蝶腭神经节（换元）泪腺神经（1）、颧颞神经（2）泪腺感觉通路：K面肌深感觉中间神经中脑核K鼓膜、外耳道、耳廓外侧面、耳后乳突中间神经脊束核v运动： 皱眉，闭眼，露齿，鼓腮，吹口哨v味觉： 舌前2/3味觉v腺体分泌 舌下腺、颌下腺、泪腺v感觉-面神经n解剖生理临床表现n刺激症状：面肌抽搐：见于功能性、Bell氏麻痹恢复期、基底动脉迂曲、桥小脑肿瘤等。鳄鱼泪现象：神经再生过程中应长入涎腺的纤维长入泪

19、腺，出现进食时流泪。n损毁症状：中枢性面瘫：病变在核以上，病灶对侧下半部面瘫周围性面瘫：（各不同部位）周围性面瘫周围性面瘫位听神经n解剖：耳蜗神经： Cortis双极细胞螺旋神经节耳蜗神经 交叉 （） 耳蜗腹核斜方体外侧丘系内侧膝状体 （） （） 耳蜗背核室底同侧外侧丘系内侧膝状体，之后二者纤维均经内囊终止于颞叶的听觉中枢。内侧膝状体及下丘还发出反射性的联络纤维，经顶盖延髓束与顶盖脊髓束至眼球运动神经核及其它颅神经核，使听觉与眼肌、头部运动发生联系。位听神经前庭神经：空间定向、平衡 半规管 椭圆囊前庭神经节前庭神经前庭神经核丘脑 球囊 （） （） （ ） 皮层前庭功能区（颞上回、中央后回、角回

20、、6区）前庭神经核发出纤维通过内侧纵束、前庭脊髓束与眼动神经（、）、副神经核、网状结构、脊髓前角细胞、小脑（绒球、小结、顶核）发生联系。视、触、深感觉对位向感觉起辅助作用。-前庭耳蜗神经n解剖生理v前庭神经v耳蜗神经-前庭耳蜗神经蜗神经耳聋耳鸣前庭神经n眩 晕n平衡障碍n 眼 震临床表现临床表现n耳蜗神经： 刺激：耳鸣 损毁：耳聋 耳聋：传导性耳聋：耳蜗及传导通路正常 感音性耳聋：周围性 耳蜗性（耳蜗基底膜） 神经性（螺旋神经节、 耳蜗神经） 中枢性 一侧病变无耳聋，弥散病变双侧受损皮层聋，但听反射保存。临床表现n鉴别： 类别 Weber Rinne 音调丧失 传导性 偏患侧 ACBC 低频为

21、主 感觉性 偏健侧 ACBC 高频为主临床表现n前庭神经：刺激症状：眩晕、眼震、自发肢体偏斜（自发指误、闭目难立、星形足迹）损毁症状：前庭反应减弱或消失Meniere氏病：眩晕、呕吐、耳鸣、水平眼震，常常伴有听力减退，眩晕发作随耳聋的加重而减少甚至停止。前庭神经元炎：感染后眩晕、呕吐、前庭功能下降、肢体偏斜、眼震、无耳鸣、耳聋，数周后恢复，无复发。颅内压增高，脑血供不足，颅脑外伤，小脑、第四脑室及脑干肿瘤、癫痫、听神经瘤内耳眩晕症、中耳感染、乳突及迷路感染、迷路炎、前庭神经炎、急性前庭神经损伤、耳咽管阻塞、外耳道耵聍病因常呈正常反应无反应或反应减弱前庭功能试验常有脑干损害症状，也可有抽搐、昏厥

22、等无中枢神经系统症状及体征不明显常有耳鸣或耳聋听觉障碍方向不定，与头位无一定关系常有，向眼震之慢相侧，与头位有一定关系倾倒水平性、旋转性或垂直性，中脑以上病变一般无眼球震颤水平性或水平兼旋转性眼球震颤的性质可不一致一致眼球震颤与眩晕程度较少而不明显常有且明显迷走神经兴奋反应（恶心、呕吐）多较轻多较重眩晕程度呈持续性，时间较久呈发作性，时间较短，数分钟至数天眩晕持续的时间旋转性或物体向一侧运动的感觉旋转性或向上、下、左、右摇晃的运动感觉眩晕性质前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕后组颅神经n解剖：、均具有感觉、运动、副交感三种功能 感觉：内脏感觉纤维孤束核 上-中间神经 中-

23、舌咽神经 下-迷走神经 运动：运动纤维发自疑核 上-舌咽神经 中-迷走神经 下-副神经 副交感：神经起自下涎核-舌咽神经 迷走背核-迷走神经-舌咽神经，迷走神经n解剖生理后组颅神经n舌咽神经：咽部运动、咽舌后1/3味觉、腮腺分泌运动：中央前回内囊膝部疑核（上部），出脑干颈静脉孔咽上缩肌吞咽功能感觉：舌后1/3、咽上部、中耳、外耳道、后颅凹、硬脑膜岩神经节孤束核中部内侧丘系丘脑 （） （） 交叉 （） 中央后回 味觉岩神经节孤束核味觉丘系丘脑味觉中 （） （） （） 枢副交感：下涎核岩神经节鼓室神经鼓室丛岩浅小神经耳神经耳神经节腮腺后组颅神经n迷走神经：外耳道感觉、吞咽、发音、内脏运动、内脏感觉、心血管运动运动：中央前回内囊膝部疑核中部，出脑干颈静脉孔软腭咽环甲肌声带感觉：外耳道、鼓膜下部颈静脉神经节三叉神经 脊束核三叉丘系丘脑内囊中央后回味觉：会厌结状神经节孤束核下部味觉丘系丘脑味觉中枢副交感：迷走背核结状神经节支配平滑肌：咽、气管、食道、胃、小肠、结肠上段；心血管；胃肠胰腺分泌；内脏活动后组颅神经n副神经：起自脊髓和延髓。作用：转颈、耸肩中央前回内囊疑核、迷走背核，向外至颈静脉孔，与脊髓部合并