XX医院医疗信息系统信息修改管理规范

1、XX医院医疗信息系统信息修改管理规范为落实医疗核心制度的执行，保证患者医疗信息安全性、完整，规范临床信息系统的使用、修改和维护，依据相关法律法规、部门规章，结合医院实际情况，制定本规范。第一条门诊患者基本信息修改门诊患者基本信息（包括姓名、性别、联系电话、出生日期、身份证号、民族、单位、住址、联系人姓名、与联系人关系、联系人电话、患者类型等）的修改在门诊收费处办理。患者持相关身份证件，经门诊收费处工作人员审核后，填写门诊患者基本信息更改申请表并签字。门诊收费处工作人员复印相关证件，在HIS系统内予以修改并留存门诊患者基本信息更改申请表及患者身份证件复印件。已打印发票依据医院财务管理制度进行办理

2、。具体修改流程如下：（1）患者姓名需要修改时，须持就诊卡、户口簿或公安机关开具的身份证明。患者性别、联系电话、出生日期、身份证号、民族、单位、住址、联系人姓名、与联系人关系、联系人电话信息修改时，须持就诊卡及有效身份证件（身份证、户口本、驾照、护照、公安机关开具的户籍证明，军官证）在门诊收费处办理。代理人办理修改业务时，须同时持有代理人有效身份证件以及患者委托书。（2）填写门诊患者基本信息修改申请表。（3）门诊收费处工作人员审核，无误后签字，并复印有效身份证件，粘贴于患者基本信息修改申请表后留存。（4）门诊收费处工作人员在HIS系统内修改患者基本信息。已生成发票依据医院财务管理制度进行办理。第

3、二条医保与合疗信息修改患者凭自己的医保证件在医保办进行审核确认。第三条在院患者基本信息修改住院患者基本信息包括姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、出生日期、身份证号、国籍、民族、籍贯、工作单位及地址、婚姻状况、职业、单位电话、户口地址、家庭电话、联系人姓名、与联系人关系、联系人地址、联系人电话、入院来源、入院途径、出生地参保地址、现住址、工作单位邮编、现住址电话、现住址邮编、户口地址邮编等。（1）患者凭身份证原件向病区主管医生提出修改基本信息申请，如家属代办，则需提供患者和患者家属的身份证原件、患者委托书、相关证明及其复印件。（2）病区主管医生经审查患者及患者家属相关资料，确认无误后填写“在

4、院患者基本信息修改申请表”，若患者家属代办需填写代办人与患者的关系。（3）患者或患者家属在申请表上签字确认。主管医生在申请表上签字确认，并由科主任签字。主管医生将患者和家属身份证的复印件、委托函等相关证明材料一同装订于申请表之后。（4）患者或患者家属携带申请表及相关材料到出入院结账处进行HIS系统中相关信息修改。修改完成后出入院结账处工作人员在申请表相应位置签名并加盖住院专用章。留存申请表复印件备案，原件由患者或患者家属返回至病区主管医生。（5）病区主管医生将患者基本信息修改申请表及相关材料保存在病历中，出院时随病历交医疗信息管理办公室，随同住院病历一起保存。对按患者原信息已打印的电子病历要重

5、新机打，手写部分或化验检查单可按卫生部病历书写基本规范的相关规定，行手工修改。注：HIS系统中患者身份证号除急诊科、新生儿科可以不填外，其他入院科室必须填写，如因各种原因患者没有提供身份证号的，出入院结账处工作人员需在身份证栏填写“A未知”并告知患者在住院期间到出入院结账处补填身份证号。第四条出院患者基本信息修改（1）患者凭身份证原件向病区主管医生提出修改基本信息申请，如家属代办，则需提供患者和代办人的身份证原件、相关证明及其复印件，若身份证无法确认信息的准确性，则需要提供当地公安机关的证明。（2）主管医生经审查患者及代办人相关资料，无误后在HIS系统中打印出院患者基本信息修改申请表。（3）申

6、请人按照表格要求填写并签名，如家属代办需签家属姓名并注明与患者关系。（4）主管医生对患者提出的修改信息仔细审核，无误后进行签名确认，并由科主任签字。（5）患者持申请表及相关材料到信息管理部办理相关手续。（6）信息管理部依据由主管医生签名确认后的出院患者基本信息修改申请表及相关材料，再次进行审核，无误后给患者开具基本信息修改证明书并盖章。（7）信息管理部工作人员将患者基本信息修改申请表及相关材料装订保存在病历之后，随同住院病历一起保存。（8）出入院结账处依据信息管理部开具的患者基本信息修改证明，对出院结算票据上的患者基本信息进行修改，并加盖结算发票专用章第五条医疗信息修改为落实医疗核心制度的执行

7、，保证医疗信息安全性、完整性，规范临床信息系统的使用、修改和维护，由医务部、质控部、护理部、信息管理部、药学部等部门依据相应法律法规、部门规章，根据本院实际情况，对于系统前台无法进行修改的数据，制定如下修改制度。（一）电子医嘱数据修改制度（1）因操作失误等原因需要修改电子医嘱数据时，申请人需填写电子医嘱、病历修改申请表，须经科室负责人签字确认，医务部审核签字并盖章，提交信息管理部。（2）信息管理部负责人审核无误，由系统维护人员进行信息修改并将该申请文档归档。（3）对审核未通过的请求，科室负责人、医务部、质控部、信息管理部有权驳回申请。（二）药品信息（非医嘱类）修改制度（1）在药品管理过程中因操

8、作失误等原因需要修改药品信息时，申请人需填写药品信息调整申请处理表，经药品主管部门负责人审核，签字并盖章。（2）凡涉及对临床医疗工作流程等内容有较大影响时，须经院领导审核签字后，提交信息管理部办理。涉及小范围修改，直接提交信息管理部办理。（3）信息管理部负责人根据信息一致性、安全性的原则进行审核，审核通过后由系统维护人员进行信息修改并将该申请文档归档。（4）对审核未通过的请求，院领导、科室负责人、信息管理部有权驳回申请。（三）电子病历模板及内容修改（1）填写书面申请书（申请含模板维护人员工号、姓名、所需增加/修改模板权限），经科室负责人签字确认，提交信息管理部，信息管理部负责人审核无误，由系统维护人员