慢性肾功能衰竭合并心力衰竭的治疗与护理

1、慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易产生地高辛中毒等急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。随着心血管系统疾病及肾脏病发生及发展机制的深入研究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光聚焦在肾脏及心脏共患疾病上，即心肾综合征。 心肾综合征心肾综合征(CRS )(CRS )的定义：的定义： 指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加重心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭加重心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭 J J A

2、m Coll cardiol 2008;52;1527-1539Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539 ADHERE登记资料，登记资料，107920例急性失代例急性失代偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者，偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者，Scr2mg/dl（176.8mol/l）者占）者占30，Ccr越越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更能显示预后能显示预后*心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院者多*SOLVD研究。GFR60ml/min/1.73m2者死亡率为40%*PRIME-2研究。 GFR76

3、ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P10天增加3倍Jask, J Card Failure 2003; 9: 227临床上心脏与肾脏损临床上心脏与肾脏损伤常常共存；伤常常共存；2030%2030%的冠心病患者的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病合并有慢性肾脏疾病（CKD)CKD)；约约50%50%的的CKDCKD患者会发患者会发生心血管疾病生心血管疾病 Clin Med,2002,2:195-200美国肾脏病协会肾脏病美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南：生存质量指南：心血管疾病是慢性肾脏疾病患者心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，首位死亡原因，CKDCKD患者患者1010年冠年冠心病风险

4、心病风险20%20%；慢性肾脏疾病应；慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进该被认为是冠心病的等危症而进行管理行管理u脑利钠肽：脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，在慢性肾脏疾病患者，BNPBNP水平与心血管疾病病死率、总病死率水平与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展相关和肾脏疾病的进展相关*脑利钠肽是机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性脑利钠肽是机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激素；激素；ADHFADHF患者血浆脑利钠肽水平显著上升，但即使如此，也患者血浆脑利钠肽水平显著

5、上升，但即使如此，也无法与此时过渡激活的神经激素相抗衡，外源性给予重组人脑利无法与此时过渡激活的神经激素相抗衡，外源性给予重组人脑利钠肽可使钠肽可使ADHFADHF患者血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强内源性脑患者血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强内源性脑利钠肽的心脏保护作用。利钠肽的心脏保护作用。*脑利钠肽可扩张脑利钠肽可扩张ADHFADHF患者的动脉和静脉，降低心脏前后负荷，患者的动脉和静脉，降低心脏前后负荷，削弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的削弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的缩血管效应，改善患者肾脏血流动力学参数和肾小球滤过功能缩血管效应，改善患者肾脏

6、血流动力学参数和肾小球滤过功能 。 心肾综合征的分型心肾综合征的分型(Ronco)(Ronco)：u急性心肾综合征（急性心肾综合征（CRS 1CRS 1型）型）u慢性心肾综合征（慢性心肾综合征（CRS 2CRS 2型）型）u急性肾心综合征（急性肾心综合征（CRS 3CRS 3型型) )u慢性肾心综合征（慢性肾心综合征（CRS 4CRS 4型）型）u继发性心肾综合征（继发性心肾综合征（CRS 5CRS 5型）型） J J Am Coll cardiol 2008;52;Am Coll cardiol 2008;52;1527-15391527-1539 根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性

7、根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性肾脏疾病分为肾脏疾病分为5 5期（期（K/DOQI )K/DOQI )： 分期分期 描述描述 GFR (ml/min/1.73m GFR (ml/min/1.73m 2 2 ) ) 1 1肾损伤，肾损伤， GFR GFR 正常或增加正常或增加 9090 2 2肾损伤，肾损伤，GFR GFR 轻度下降轻度下降 60 608989 3 3GFR GFR 中度下降中度下降 30 305959 4 4GFR GFR 严重下降严重下降 15 152929 5 5肾衰竭肾衰竭 15 (15 (或透析）或透析）慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、慢性肾脏疾病造

8、成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和舒张功能减退和( (或）不良心血管事件增加或）不良心血管事件增加5050的的5 5期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病5 5期肾衰患者心梗后的期肾衰患者心梗后的2 2年死亡率高达年死亡率高达5050，一，一般人群心梗后的般人群心梗后的1010年死亡率为年死亡率为2525慢性肾衰患者较年龄慢性肾衰患者较年龄/ /性别匹配的非肾衰患者性别匹配的非肾衰患者心脏性死亡的风险高心脏性死亡的风险高10-2010-20倍倍Am J Kindey Dis 1998;32:S112-9 左心力衰竭的机制 导致左心排血量急剧下降或充盈障碍引起肺

9、循环压力骤然升高出现的 急性肺水肿急性肺水肿发生机制心力衰竭的诱因 感染 心律失常 过重的体力劳动或情绪激动 钠盐摄入过多 妊娠分娩 血容量增加突发呼吸困难，尤其是夜间阵发性呼吸困难明显，病人不能平卧，只能端坐呼吸。呼吸急促，频繁，可达每分钟30-40次。频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰，白色泡沫痰表情：恐惧，紧张，面色灰白，口唇发绀，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷等。体格检查体格检查 肺部湿性啰音 心脏体征：第二心音亢进* CKDCKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEIACEI和和受体阻滞剂，主要担心肾功能恶化和治疗受体阻滞剂，主要担心肾功能恶化和治疗相关的毒副作

10、用相关的毒副作用*研究表明：对于血肌酐水平大于研究表明：对于血肌酐水平大于210mol/L210mol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，的心肌梗死后慢性心衰患者，受体阻滞剂可受体阻滞剂可延长其生存时间，对延长其生存时间，对eGFR30eGFR3045ml/min45ml/min的的患者，卡维地洛和比索洛尔的心脏保护作用消患者，卡维地洛和比索洛尔的心脏保护作用消失失*ACEI/ARB:ACEI/ARB:约约15153030的重度心衰患者的重度心衰患者应用应用ACEI/ARBACEI/ARB后出现血肌酐水平显著后出现血肌酐水平显著升高升高 eGFR60ml/min eGFR60ml/min的患者，的患

11、者，ACEI/ARBACEI/ARB慎用慎用 eGFR30ml/min eGFR30ml/min的患者，的患者，ACEI/ARBACEI/ARB禁忌禁忌*地高辛：地高辛：eGFR50ml/mineGFR50ml/min的老年患者，的老年患者，地高辛慎用，检查血药浓度可能是一个地高辛慎用，检查血药浓度可能是一个重要的辅助手段重要的辅助手段*醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂：可引起高钾血症，可引起高钾血症，应与袢利尿剂合用，当应与袢利尿剂合用，当eGFR30ml/LeGFR5min，以促进钾离子向细胞内转移。出院指导1 注意卫生，预防感染，注意休息，防止劳累。2监测血压，控制血压在135/75毫米汞柱以下，每日测量体重，尿量，以便对摄入液体量加以控制，减轻心脏负担。3按时服药，避免使用肾毒性药物，4 定期随访，保持愉快心情，积极面对人生，减轻悲观情绪。u心肾联合损害临床较为常见，必须充分认识心脏和心肾联合损害临床较为常见，必须充分认识心脏和肾脏之间的相互关系肾脏之间的相互关系u心肾衰竭治疗的关键是维持患者心肾衰竭治疗的关键是维持患者脆弱脆弱的水电平衡的水电平衡u治疗目标：纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，治疗目标：纠