乙状结肠癌根治术的护理查房

1、乙状结肠根治术的护理查房乙状结肠根治术的护理查房胃肠外科胃肠外科 李梦茹李梦茹2015.5.23目录目录1234病情介绍病情介绍l患者患者2525床，郑德成，男，床，郑德成，男，6868岁，住院号：岁，住院号：201513453201513453，已，已婚，小学毕业，医保类型：新农合和婚，小学毕业，医保类型：新农合和l主诉反复腹泻一年余，便血十天主诉反复腹泻一年余，便血十天l入院诊断：下消化道出血，内痔，肠功能紊乱入院诊断：下消化道出血，内痔，肠功能紊乱l入院日期：入院日期：20152015年年4 4月月2121日日8 8：3434收住于消化科收住于消化科l护理体检护理体检: : 生命体征生命

2、体征:T36.:T36.4 4 P8 P80 0次次/ /分分 R R2020次次/ /分分 Bp1Bp12020/ /8585mmHgmmHg 体重：体重：68KG68KGl既往史：车祸肋骨骨折术后两年既往史：车祸肋骨骨折术后两年l患者对此次病情不知晓患者对此次病情不知晓病情介绍病情介绍l4.30肠镜提示：肠镜提示：乙状结肠癌，并行乙状结肠癌，并行粘膜活检示：腺癌，粘膜活检示：腺癌，请我科医生会诊后请我科医生会诊后转入我科准备行手转入我科准备行手术治疗。术治疗。病情介绍病情介绍护理评估护理评估日常生活功能评估：日常生活功能评估：10105 5分分 皮肤完整性评估皮肤完整性评估: :2222分

3、分 MorseMorse跌倒跌倒/ /坠床危险因子评估坠床危险因子评估: :1515分分 病情介绍病情介绍 辅助检查辅助检查l4 4月月2121日我院心电图：窦速，日我院心电图：窦速，T T波改变波改变l胸腹部胸腹部CTCT示：示：1.1.前纵膈结节灶前纵膈结节灶 2. 2.右肺下叶纤维右肺下叶纤维灶灶 3. 3.右侧多发陈旧性肋骨骨折右侧多发陈旧性肋骨骨折l腹部彩超提示：胆囊结石伴胆囊炎，脾轻度肿大腹部彩超提示：胆囊结石伴胆囊炎，脾轻度肿大l5.115.11病理示：进展期浸润性溃疡形中分化腺癌，病理示：进展期浸润性溃疡形中分化腺癌，肿瘤侵犯肠壁全层肿瘤侵犯肠壁全层实验室检查实验室检查l4 4

4、月月2222日粪便隐血试验：红细胞少量，黄褐色，日粪便隐血试验：红细胞少量，黄褐色，隐血隐血+l尿常规提示：尿胆原尿常规提示：尿胆原+ ,+ ,葡萄糖葡萄糖+/-+/-l白蛋白：白蛋白：37.337.3g/L g/L 总蛋白：总蛋白：59.659.6g/L g/L l肿瘤标志物肿瘤标志物fpsA/TSA: 0.14%fpsA/TSA: 0.14%病情介绍病情介绍 l患者患者5 5月月1010日日在局麻下行右颈内静脉置管术，在局麻下行右颈内静脉置管术， 置管深度：置管深度：15cm15cm，予妥善固定，保持通畅。予妥善固定，保持通畅。l5 5月月1010日日16:0016:00遵医嘱予复方聚乙二

5、醇电解质遵医嘱予复方聚乙二醇电解质2 2盒口服。盒口服。 病情介绍病情介绍l 完善各项相关检查，肠道准备就绪后完善各项相关检查，肠道准备就绪后: : 20152015年年5 5月月1111日在全麻下行日在全麻下行“乙状结乙状结肠癌根治术肠癌根治术”，术毕于，术毕于15:0015:00返回病房，术后返回病房，术后诊断：乙状结肠癌，术后血压诊断：乙状结肠癌，术后血压132/76mmHg132/76mmHg，HRHR：7272次次/ /分，氧饱和：分，氧饱和：95%95%，呼吸：，呼吸：1818次次/ /分。分。病情介绍病情介绍l患者神志清患者神志清楚楚，呼吸平稳，术后遵医嘱予心电监护、，呼吸平稳，

6、术后遵医嘱予心电监护、吸氧，切口予加压腹带包吸氧，切口予加压腹带包扎，予抗感染、抑酸、营养扎，予抗感染、抑酸、营养补液对症治疗补液对症治疗l导管：胃管、盆腔引流管、肛管、深静脉导管各一根，导管：胃管、盆腔引流管、肛管、深静脉导管各一根，各导管均予妥善固定，保持通畅。治疗泵：镇痛泵各导管均予妥善固定，保持通畅。治疗泵：镇痛泵1 1个个l日常生活功能评估日常生活功能评估: :1 10 0分分 B Ba ardenrden评估：评估：1212分分 Morse Morse评分：评分：5555分分 导管滑脱危险因子评分导管滑脱危险因子评分1111分分 疼痛评分疼痛评分0 0分分病情介绍病情介绍l 5 5

7、月月1212日停心电监护使用，生命体征平稳日停心电监护使用，生命体征平稳l 5 5月月1515日拔除肛管，肛门已排气日拔除肛管，肛门已排气l 5 5月月1717日拔除盆腔引流管日拔除盆腔引流管l 5 5月月2121日拔除尿管，小便已自解日拔除尿管，小便已自解病情介绍病情介绍日期日期肛管肛管盆腔引流管盆腔引流管尿管尿管颜色引流量(ml)颜色引流量(ml)颜色引流量(ml)5.110血性22淡黄色22005.12深血性3血性20淡黄色24005.1300淡黄色25005.14深血性10淡血性5淡黄色17505.15拔除0淡黄色24005.160淡黄色13005.17拔除淡黄色27005.18淡黄色

8、9005.19淡黄色19005.20淡黄色13005.21拔除结肠癌（）是发生于升结肠，横结肠，降结肠癌（）是发生于升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠的恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第三位，位于恶性肿结肠，乙状结肠的恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第三位，位于恶性肿瘤致死原因的第五位。瘤致死原因的第五位。1饮食习惯高脂、腌制品遗传因素癌前病变占1015% 腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病ABDC结肠癌大体形态可分三型结肠癌大体形态可分三型l 1.肿块型（菜花型、软癌） 肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，形状多为半球状或球状隆起，容易溃烂出血而且有继发感染的现象以及坏死。肿块型多数分化较高，侵润性小，生长比

9、较缓慢，易发生的部位多在右半结肠区。 结肠癌大体形态可分三型结肠癌大体形态可分三型l2.侵润型（缩窄型、硬癌） 肿瘤环绕肠壁侵润，有明显的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地比较坚硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，转移比较迅速。主要发生在右半结肠以远的大肠。结肠癌大体形态可分三型结肠癌大体形态可分三型l3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层迅速生长而且向肠壁外面侵润生长，早期容易出现溃疡，边缘凸起，底部深凹陷，多发生出血、感染，很容易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移比较早。是结肠癌中最常见的类型，多发生在左半结肠、直肠的部位。 组织学分型组织学分型70%其他未分化癌腺癌粘液癌占大部分

10、预后最差腺磷癌、磷状细胞癌预后差 直接漫延 临床表现临床表现（一）（一）早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增多，状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增多，腹泻腹泻或便秘，便前或便秘，便前腹痛腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。 （二）（二）中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现致病人出现贫血贫血、低热、低热、乏力乏力、消瘦消瘦、浮肿等症状，其、浮肿等症状，其中尤以中尤以贫血、消瘦贫血、消瘦为著。为著。（三）肠

11、梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，三）肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。 （四）腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结（四）腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬的肿块，质硬 ，形体不规则，有的可随肠管有一定的，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。 （五）晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，

12、（五）晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。瘤远处扩散转移的表现。病程发展后因癌肿部位不同也有不同表现病程发展后因癌肿部位不同也有不同表现（一）（一）右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特点是贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显；点是贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显；（二）（二）左半结肠肠腔

13、较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状狭左半结肠肠腔较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状狭窄窄，且肠腔中水分已经基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症，且肠腔中水分已经基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症状多见。状多见。结肠癌的辅助检查结肠癌的辅助检查l大便隐血试验 初筛手段l血清癌胚抗原CEA测定 对诊断有一定的价值，但特异性不高l影像学检查lX线钡剂灌肠、气钡双重造影 lB超和CT l乙状结肠镜或纤维结肠镜 是诊断最有效、可靠的方法 结肠气钡双重造影示降结结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，肠环型狭窄，“苹果核苹果核”征征治疗治疗手术治疗1、结肠癌根治性手术2、姑息性手术3、结肠癌并发急性肠梗阻

14、的处理非手术治疗1、化疗2、放疗3、中医药治疗4局部介入等治疗结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征 结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征 结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征 （3）横结肠切除术横结肠切除术适用于横结肠癌肿。适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。合。 （4）乙状结肠癌肿的根治切除乙状结肠癌肿的根治切除 根据癌肿的根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或

15、做降结具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。肠直肠吻合。结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征 结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征 术前护理问题术前护理问题lP1、知识缺乏缺乏与病情相关知识lP2、知识缺乏：缺乏术前准备相关知识lP3、深静脉置管护理术前护理问题术前护理问题知识缺乏缺乏与病情相关知识（5.8）护理措施1、评估病人的认知水平和接受能力2、向病人/家属介绍（疾病知识、饮食知识、安全知识、用药知识）3、对病人/家属提出的问题及时予以解答5月10日患者及家属掌握相关知识术前护理问题术前

16、护理问题2、知识缺乏：缺乏术前准备相关知识（5.8）护理措施1、向患者介绍术前准备的意义及配合方法2、向患者介绍手术的简单过程3、介绍手术医师的技术水平，鼓励患者战胜疾病的信心4、告知患者术前肠道准备的相关知识5月10日患者及家属掌握相关知识术前护理问题术前护理问题1、深静脉置管护理（5.10）护理措施1、勿牵拉拖拽导管，定期检查导管的通畅度，确保导管在位2、每天输液前肝素稀释液冲管，输液完毕用肝素稀释液正压封管3、严格换药，加强宣教4、没办严格交接，做好护理文书的记录5月14日深静脉护理符合规范术后护理问题及措术后护理问题及措施施术后护理问题术后护理问题lP1.潜在并发症：出血（5.11）l

17、P2.体液不足的危险： 与术中失血，体液大量丢失，术后放置引流有关。（5.11）lP3.疼痛：患者疼痛评分：4分（5.11）lP4.有导管滑脱的危险：（导管评分9分）（5.11）lP5.自理能力缺陷 ：患者日常生活功能评分为10分（5.11）术后护理问题术后护理问题lP6.有泌尿系统感染的危险（5.11）lP7. 有皮肤完整性受损的危险（Braden评分为：14分）（5.11）lP8.潜在并发症：吻合口瘘（5.11）lP9.知识缺乏：缺乏术相关注意事项相关知识（5.11）lP10.有跌倒坠床的危险（Morse评分：45分）（5.11）1、潜在并发症 :出血（5.11） 护理措施l 1） 观察患

18、者生命体征变化尤其是血压和心率变化。l 2） 保持腹腔引流管的通畅，观察引流液颜色、量、性质，如出现颜色鲜红，引流量异常增多应立刻通知医生做出处理。l 3） 严密观察患者有无腹痛，腹膜炎，腹腔脓肿的症状和体征，一但发现相关症状和体征立刻报告医生给予处理。5月14日：患者切口敷料外观干燥为发生出血2.有体液不足的危险 与术中失血，体液大量丢失，术后放置引流有关。（5.11）护理措施l 1)评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测患者面色，皮肤弹性，口干情况，血压，心率，尿量，切口敷料及引流情况等。l 2) 病人术后如有出血倾向，立刻通知医生给予处理。l 3)遵医嘱给予补液，并根据病情变化追加液体

19、量5月14日：患者生命体征平稳，尿量正常，未发生体液不足3. 疼痛 （疼痛评分：4分）（5.11）l护理措施 l 1） 协助患者采取相对舒适的卧位，l给患者提供良好的病房环境。l 2） 术后早期通过镇痛泵止痛，l剂量根据患者主诉疼痛程度予以调节。l 3） 患者咳嗽时，用双手协助按压切口，避免伤口震动引起疼痛。l 4） 鼓励患者表达其疼痛的感受，用同情安慰和鼓励的态度支持患者，给患者以希望，并运用转移注意力的方法如与其聊天，听音乐等方式。l 5） 妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。5月14日：患者疼痛缓解（疼痛评分：0分）4.有导管滑脱的危险：（导管评分9

20、分）（5.11）l1） 向患者及家属交待引流管的位置及意义，防止患者自行拔管。l 2） 妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅。l 3） 观察引流液的量、色、性质并记录。l 4） 每日在无菌操作下更换引流袋，勿将引流袋放置高于引流口的位置，5月18日：患者导管拔除，未发生危险5.5.自理能力缺陷自理能力缺陷 ：患者日常生活功能评分：患者日常生活功能评分为为1010分（分（5.115.11）l护理措施l 1） 按时巡视病房，满足病人所需。l 2） 做好病人基础生活护理，将所需物品放置病人随手可及处，协助日常生活。 l 3） 鼓励并协助病人早期活动，并逐渐恢复自理。7月22

21、日：患者日常生活可自理（日常生活评分：75分）。6.有泌尿系统感染的危险（有泌尿系统感染的危险（5.11）l1、观察尿液颜色。量、性质及有无污浊l2、遵医嘱补液抗感染治疗l3、每日会阴擦洗两次，在无菌操作下更换引流袋l4、勿将尿袋放置高于引流口，防止逆行感染5月21日拔除尿管，未发生感染7. 有皮肤完整性受损的危险（有皮肤完整性受损的危险（Braden评分评分为：为：14分）（分）（5.11）l护理措施l 1） 给予每两小时翻身一次，防止局部长期受压。l 2） 遵医嘱补液，给予营养支持治疗。护理措施5月15日：患者已下床活动，皮肤未受损8.潜在并发症：吻合口瘘（潜在并发症：吻合口瘘（5.11）

22、l1、观察腹部切口有无渗血、渗液、观察患者体温及腹部体征l2、保持引流管通畅，观察引流液的量、颜色及性质l3、遵医嘱补液，维持水，电解质平衡5月18日：患者体温正常，无腹痛，未发生温和口漏9.知识缺乏：缺乏术相关注意事项相关知知识缺乏：缺乏术相关注意事项相关知识（识（5.11）l1、正确评估患者接受知识能力l2、制定宣教计划l3、告知患者术后配合康复锻炼的必要性l4、告知患者术后引流管、卧位、活动、并发症预防等注意事项5月15日：患者及家属掌握术后疾病相关知识10.有跌倒坠床的危险（有跌倒坠床的危险（Morse评分：评分：45分）分）（5.11）l1、告知患者及家属安全方面的知识l2、悬挂防坠

23、床、防跌倒标识l3、留陪护一人l4、加强巡视l5、保持地面干燥5月18日：患者未发生跌倒坠床.。 联合果导片、番泻叶等辅助用药肥皂水、生理盐水、甘油灌肠剂硫酸镁、甘露醇、磷酸钠盐聚乙二醇类传统肠道准备高渗性泻剂平衡等渗性泻剂临床理念进步带来更大临床获益临床理念进步带来更大临床获益临床理念进步带来更大临床获益临床理念进步带来更大临床获益逆行清肠（局部）顺行清肠（全肠道清洁）清肠彻底患者舒适护理简单避免消化液干扰GASTROINTESTINAL ENDOSCOPYVolume 63, No. 7 : 2006 全肠道准备的临床获益局部清肠、清肠不彻底、患者痛苦护理繁琐传统导泻剂传统导泻剂序序列列分

24、类分类作用机理作用机理代表药物代表药物缺点缺点1 1高渗性泻剂高渗性泻剂（顺行）（顺行）通过吸收体内水液通过吸收体内水液促进排便促进排便甘露醇、硫酸甘露醇、硫酸镁、磷酸钠镁、磷酸钠（辉灵）、乳（辉灵）、乳果糖（杜密克）果糖（杜密克）导致水和电导致水和电解质失衡解质失衡2 2润滑性泻剂润滑性泻剂（逆行）（逆行）润滑并刺激肠壁，润滑并刺激肠壁，软化大便软化大便开塞露、液体开塞露、液体石蜡石蜡清肠不彻底；清肠不彻底；局部清肠局部清肠3 3刺激性泻剂刺激性泻剂（联合辅助（联合辅助用药）用药）含蒽醌类物质，刺含蒽醌类物质，刺激肠道神经，导致激肠道神经，导致肠蠕动增加肠蠕动增加番泻叶、大黄、番泻叶、大黄、

25、鼠李、酚酞鼠李、酚酞（果导片）、（果导片）、蓖麻油蓖麻油清肠不彻底；清肠不彻底；导致水电解导致水电解质失衡；质失衡；全肠道清洁剂全肠道清洁剂- 聚乙二醇类聚乙二醇类新一代清肠剂新一代清肠剂-聚乙二醇类聚乙二醇类序序列列分类分类作用机理作用机理代表药物代表药物缺点缺点1 1聚乙二醇聚乙二醇40004000（一代（一代产品）产品）聚乙二醇聚乙二醇40004000固定外源性固定外源性水分水分福松、长松、福松、长松、润可隆、优赛润可隆、优赛乐、马应龙等乐、马应龙等不含电解质易导不含电解质易导致电解质失衡致电解质失衡2 2复方聚乙二复方聚乙二醇电解质醇电解质（二代产品）（二代产品）聚乙二醇聚乙二醇400

26、04000固定部分外固定部分外源性水分和硫酸根抑制钠源性水分和硫酸根抑制钠吸收是二代产品可忽略水吸收是二代产品可忽略水和电解质吸收的主要机制和电解质吸收的主要机制和爽、福静清、和爽、福静清、恒康正清、复恒康正清、复方聚乙二醇电方聚乙二醇电解质口服液解质口服液（北京圣永）（北京圣永）等等口味差；硫酸盐口味差；硫酸盐潜在的高渗性导潜在的高渗性导泻作用泻作用3 3舒泰清舒泰清（三代产品）（三代产品）舒泰清依靠增加聚乙二醇舒泰清依靠增加聚乙二醇40004000含量保证去除硫酸根含量保证去除硫酸根导致渗透压降低导致渗透压降低舒泰清舒泰清A剂（大包）B剂（小包）聚乙二醇400013.125g/包碳酸氢钠

27、0.1785g氯化钾 0.0466g氯化钠 0.3507g底下产品作用机理产品作用机理物理作用符合肠道正常生理不代谢聚乙二醇聚乙二醇类的特性聚乙二醇类的特性作用演示1234聚乙二醇类进行肠道准备聚乙二醇类进行肠道准备对肠道黏膜外观无影响避免药源性误诊不产生爆炸气体可安全操作电刀、电凝器 诊断 操作作用特点作用特点-安全性安全性血容积几乎无变化*电解质几乎无变化*对消化道粘膜无损伤Gastroenterology Vol.98,No.1,1988:11-6Gastroenterology Vol.98,No.1,1988:11-6Gastroenterology Vol.98,No.1,1988:11-6Gastroenterology Vol.98,No.1,1988:11-6特殊人群使用安全特殊人群使用安全* 老年人 心血管病患者肝肾功能不全患者*GASTROINTESTINAL ENDOSCOPYVolume 63, No. 7 : 2006 婴幼儿脑血管病患者清肠的应用范围清肠的应用范围 l检查前清洁肠道：结肠镜钡灌肠术前准备腹平片及静脉尿路造影 CT检查l手术前清洁肠道肠道手术妇科手术普外科（泌尿外科）手术患者在手术前一天午餐后2小时开始服用聚乙二醇肠道准备前一天进流食（低渣饮食），手术当天