白血病(讲述)

1、 白血病白血病 LEUKEMIA第八组：肖磊，周涛，余丹，汪甄妮，张钞各种致病因子 造血干细胞 损伤 CELL DEATH损伤后 CELL REPAIR CELL TRANSFORMATION一、 白血病基本概念： 1、 白血病是起源于造血干细胞的恶性疾病； 2、 白血病细胞无分化成熟能力，即分化阻滞； 3、 白血病细胞能不断增殖且有很强的存活能力； 4、 可侵犯正常骨髓及髓外器官，产生相应表现。二、病因: :1 病毒感染和免疫功能异常人类T淋巴细胞病毒型，自身免疫性疾病2 放射线X射线、射线等3 化学药品苯以及含有苯的有机溶剂，烷化剂，拓扑异构酶抑制剂4 遗传Down综合征，Fanconi贫

2、血，Bloom综合征等5 继发于其他血液病 骨髓增生异常综合征，淋巴瘤，多发性骨髓瘤等 三、 白血病分类： 1、 按细胞分化阻滞阶段及自然病程： (1) Acute Leukemia(AL)：细胞阻滞在原始或早幼阶段，起病急，自然病程半年。 (2) Chronic Leukemia(CL)：细胞阻滞在中、晚幼或更成熟阶段，起病缓，自然病程一年。 2 按病变的细胞系列： (1)Myeloid: 粒、单、红、巨核 (2)Lymphoid：T，B细胞 3 综合1、2可将白血病分为最基本四类： AML, CML, ALL, CLL四、发病情况: 1、白血病总发病率约25/10万人， 无地域差别。2、不

3、同类型白血病的发病率与人种、地域、年龄有关(1) 欧美白人 CLL(2) 亚洲人 AL 10岁 AL尤ALL，CL罕见 10岁 AML 40岁 CLL罕见3、 男性女性 尤CL男性更多见。 急性白血病急性白血病一、定义：是起源于造血干细胞而分化阻滞在原始或早幼细胞阶段的恶性克隆性疾病，起病急，进展快，自然病程6个月。主要包括；AML(ANLL), Acute myeloid leukemia Acute non-lymphocytic leukemia ALL, Acute lymphocytic leukemia 二 分类（一）FAB分类：依据细胞形态学及细胞化学染色特点而制定. 几点说明：

4、 1 、 是 分 类 标 准 ， 也 是 诊 断 标 准 。 2、AML 标准中，红系的比例是指其占BM（骨髓）有核细胞总数的百分比，而粒及单核细胞、巨核细胞的比例是指其占NEC（骨髓非红系有核细胞）的百分比。 3、各种原始细胞从形态上不易区分，一般都加用细胞化学染色，予以区别。急性白血病 FAB 分类M0 M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3AML：ALL：M0 急性髓细胞白血病微分化型原始细胞类似淋巴细胞，核仁明显，胞浆透明；MPO染色弱，电镜下MPO（+）；CD13，CD33（+）；淋巴系抗原（-）。血小板抗原（-）M1 急性粒细胞白血病未分化型未分化原粒细胞占骨髓非幼红细胞=90%

5、；POX（+）。M2 急性粒细胞白血病部分分化型原粒细胞占骨髓非幼红细胞30-89%；单核细胞=30%。M4 急性粒-单核细胞白血病原始细胞占骨髓非幼红细胞=30%；粒细胞占=20% ；单核细胞=20%。M5 急性单核细胞白血病单核细胞占骨髓非幼红细胞=80%。M5a，原单核细=80%，M5b，原单核细=50%；非红系细胞中原始细胞占=30%。M7 急性巨核细胞白血病原始巨核细胞占骨髓非幼红细胞=30%。血小板抗原（+）血小板过氧化酶（+）急性淋巴细胞白血病L1 原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径12m）为主；L3 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，细胞有明显空泡，胞质嗜碱性，染色深。（二）细胞免

6、疫学分类 Immunology(1)各种WBC表面有不同的分化抗原，(Cluster of Differentiation，CD)，且不同类型的WBC及不同分化阶段的WBC其CD不同。(2)各种白血病细胞表面也有CD，而且与正常WBC的CD相同或相近。(3)免疫学分类方法：用已知的各种WBC制备相应的单克隆抗体（MoAb）去标定白血病细胞判断白血病细胞种类及分化阶段。 (4)临床应用:是形态学分类的辅助方法，敏感性与特异性高，与形态学分类相结合，白血病诊断的重复性可提高到99%。形态学不易区分的白血病： 如 ALL与AML的鉴别 ALL中T，B鉴别 混合型白血病的诊断因白血病细胞无特异性免疫学

7、标记，因此不能单独用于白血病诊断。（三）细胞遗传学分类 Cytogenetics(1) 很多白血病细胞存在染色体异常，且某些异常染色体固定出现在某些白血病，如： t(15;17) 见于M3 t(8;21) 见于M2 t(9;22) 见于CML, ALL inv(16) 见于 M4EO(2)分类方法：通过检测细胞染色体，如发现典型的染色体异常，即可帮助判别白血病类型。(3)临床应用：诊断白血病的辅助方法指导白血病的预后与治疗BMT疗效判定（四）MIC分类: 综合各种分类的特点，以形态学分类为基础，从不同角度对白血病细胞进行描述，即形成了白血病的MIC分类。M Morphology 形态学 I I

8、mmunology 免疫学 C Cytogenetics 细胞遗传学 AML MIC分类 核型改变 FAB MIC t(8; 21)(q22;q22) M2 M2/t(8;21) t(15;17)(q22;q21) M3 M3/t(15;17) t/del(11)(q23) M5a M5a/t(11q) +4 M4 M4/t4 BALL MIC分类 核型 CD19 TDT La CD10 CgIg SmIg FAB 早期B前体-ALL + + + - - - L1L2 ALL，t(4；11) ALL，t(9；22) 前B-ALL + + + + + - L1 t(1； 19) t(9； 22)

9、 普通型ALL + + + + - - L1L2 6q- 1/del(12p) 三 临床表现 1、 侵犯正常骨髓， 正常造血功能受抑制 红系 贫血 巨核系 出血 正常功能的粒系 感染 2、 髓外器官受侵犯： (1)肝、脾、淋巴结肿大，见于 ALL (2)骨、关节疼痛, 胸骨压痛 (3)绿色瘤Chlorma, AML，眼球突出，复视，失明 (4)牙龈肿胀, 皮肤出现灰蓝色斑丘疹，局部隆起、变硬，M4、M5 (5)睾丸白血病, ALL (6) 脑膜白血病 CNSL 最常见于ALL及儿童AML，其次M4、M5和M2表现: 头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征、 昏迷 颅神经受损表现 CSF压力升高200mm

10、H20 CSF生化及常规：WBC10/uI或蛋白升高或糖下降 CSF病理：找到白血病细胞 有其中之一即可诊断。 四、实验室检查1、血常规：WBC升高 如100109/L 称高白细胞白血病，表现血流淤滞，高粘综合征，高血钾，低血糖，低氧血症等。WBC下降 称非白血病性白血病（aleukemic leukemia） Hb下降Bpc下降 2、BM表现：增生明显活跃至极度活跃，白血病性原始细胞占非红系细胞30%以上，裂孔现象，红系，巨核系受抑，低增生性白血病。3、AL细胞化学染色4， 免疫学，遗传学检查及细胞培养5， 生化： 血尿酸升高，心肌酶LDH、HBDH升高急淋急淋急粒急粒急单急单红白血病红白血

11、病POX-+-+视合并的白细胞视合并的白细胞类型而定类型而定SB-+-+同上同上AS-D NCE-+-+同上同上-NAE-+同上同上-NAE+NaF不被不被Naf抑制抑制能被能被NaF抑制抑制同上同上NAP增加增加减少减少正常或增加正常或增加同上同上PAS+，粗颗粒状或，粗颗粒状或块状块状-或或+，弥漫性淡，弥漫性淡红色红色-或或+，弥漫性淡，弥漫性淡红色或细颗粒状红色或细颗粒状+常见类型急性白血病的细胞化学染色结果常见类型急性白血病的细胞化学染色结果ALLALL与AMLAML细胞免疫表型特点CD19CD7CD33CD13HLA-DRTdTB-ALL+-+/-T-ALL-+-/+AML-/+-

12、急性髓细胞白血病的免疫学分类亚型亚型典型的蛋白典型的蛋白标记标记亚型亚型典型的蛋白典型的蛋白标记标记M0CD33，34，13M4CD34，33，15，14，13M1同上M5CD33，15，14，13M2CD34，33，15，13M6CD33，血型糖蛋白M3CD33，13(HLA-Dr阴性)M7CD33，41，42，61急性白血病急性白血病染色体异常染色体异常见于各种亚型见于各种亚型预后判断预后判断急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病t（8；21）M2预后较好预后较好t（15；17）M3预后较好预后较好inv（16）；）；del（16q）M4E0预后较好预后较好+8各种亚型各种亚型预后不良预后不良+

13、21M1，M7+13双表型双表型预后不良预后不良5q-，-5，-7继发性白血病继发性白血病预后不良预后不良t（8；16）M5b预后不良预后不良t（9；22）M1等等预后不良预后不良t（4；11）双表型双表型预后不良预后不良急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病t（4；11）L2预后不良预后不良t（1；9） L1预后较好预后较好t（8；14）L3预后不良预后不良超二倍体超二倍体L1，L2预后较好预后较好t（9；22）L1，L2预后较好预后较好t（10；14）T细胞型细胞型急性白血病常见的染色体异常急性白血病常见的染色体异常五、鉴别诊断一）与MDS的鉴别1、MDS概念：是造血干细胞疾病，突出表现为B

14、M病态造血，即血细胞出现多种形态及功能异常，这些异常细胞多数在进入外周血前即被破坏掉，从而造成:BM增生活跃，而外周血出现1或2或3系减少，相应出现贫血、出血及感染。2、白血病与MDS的区别 (1)MDS突出表现为病态造血 (2)原始细胞30% (3)BM Biopsy显示 ALIP Abnormal Localization of Immature Precursor 正常BM原始或早幼细胞位于骨内膜下，均匀分布，而MDS时， 这些细胞可聚集成簇，且位于BM中央。 ALIP可辅助诊断MDS，且与预后有关，有ALIP者预后差，易转为白血病。二）与急性再障鉴别：非白血病性白血病，急性低增生性白血

15、病可表现三系减少，与AA的鉴别点：胸骨压痛，肝、脾、淋巴结肿大骨髓象区别：原始细胞=30%NAP不升高三）与巨幼细胞贫血鉴别：骨髓原始细胞不增加幼红细胞PAS反应常为阴性叶酸，维生素B12治疗有效四）与急性粒细胞缺乏恢复期鉴别：有明确病因血小板正常，原、幼粒细胞中无Auer小体积染色体异常短期内骨髓粒细胞成熟恢复正常五）某些感染引起的白细胞异常慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 Chronic Myeloid Leukemia, CML 一 Conception: 1, 起源于造成血干细胞的恶性增殖疾病。 2, 细胞分化阻滞在中、晚幼粒阶段。 3, 侵犯BM及髓外器官产生症状。 4, 绝大多数C

16、ML、血细胞中有异常的Ph染色体。 5, 按自然病程分为CP（慢性期）、AP（加速期）、BC（最终急变期）三期。二 Ph染色体 1、t(9;22)(q34;q11) 2、95%以上CML Ph(+) 3、对CML的诊断与治疗有重要意义三、 临床特点： 1、好发于2040岁，男略多于女； 2、起病隐袭，进展慢； 3、脾大； 4、经过14年慢性期，逐步转化为急性期； 5、约60%在转成急性期前，存在一加速期。四、 诊断 不明原因脾大，血及骨髓中粒系或中晚幼粒明显升高， 伴嗜酸，嗜碱细胞升高，NAP()，Ph(+)或 bcr/abl gene (+)，即可确诊。 四 鉴别诊断 1, 与骨髓纤维化区别: (1) 骨髓纤维化外周白细胞数一般比CML少，多不超过30109/L (2) NAP阴性 (3) 幼红细胞持续存在于外周血中，红细胞形态异常，易见蜡滴状红细胞 (4) Ph染色体及BCR-ABL融合基因阴性 (5) 骨髓活检网状纤维染色阳性 2、与类白血病反应鉴别： (1) 多见于青少年，原发病较明显。 (2) WBC10万/ul，中幼粒15%。 (3) 中性粒细胞有中毒颗粒及空泡。 (4) 嗜酸、嗜碱细胞不增多。 (5) NAP强阳性 (6) Ph染色体及BCR-ABL融合基因阴性 慢性