心电图的判读

1、心电图的判读心电图的判读三峡大学第一临床医学院老年病科 李书国l心电图原理与心电图发展史心电图原理与心电图发展史l心电图的导联心电图的导联l心电图的现代概念与应用心电图的现代概念与应用l心电图监护的原理及与心电图的不同点心电图监护的原理及与心电图的不同点l常见的临床心电图判读常见的临床心电图判读心电生理学发展史心电生理学发展史l1842 Matteucci C. 1842 Matteucci C. 确定蛙心电活动确定蛙心电活动l1843 EDuBois-Reymond1843 EDuBois-Reymond用用APAP描述心肌收缩描述心肌收缩l1856 R V koelliker1856 R

2、V koelliker和和H MullerH Muller首次在病人身上记录到首次在病人身上记录到心脏心脏APAPl1870 G Lippmann 1870 G Lippmann 发明毛细管静电计发明毛细管静电计(Capillary (Capillary electrometer)electrometer)用来测心电流用来测心电流心电图学发展史心电图学发展史l19031903年荷兰莱顿大学年荷兰莱顿大学EinthovenEinthoven发明了弦线式心电图描记器，发明了弦线式心电图描记器，首先记录到人体心电图首先记录到人体心电图electrocardiogramelectrocardiogra

3、m，标志着心电学科，标志着心电学科的建立。的建立。l弦线式电流计的设计原理是悬在磁铁两级间的镀银石英弦线、弦线式电流计的设计原理是悬在磁铁两级间的镀银石英弦线、电流通过时，弦线会来回摆动。其方向决定于电流的方向，移电流通过时，弦线会来回摆动。其方向决定于电流的方向，移动的振幅决定于电流强度，弦线摆动过程，用光源、显微放大动的振幅决定于电流强度，弦线摆动过程，用光源、显微放大镜，通过计时器，投影到描记的胶片上，经过冲洗才能阅读，镜，通过计时器，投影到描记的胶片上，经过冲洗才能阅读，显得不大方便。显得不大方便。l19241924年，年，EinthovenEinthoven因发明心电图而获得诺贝尔生

4、理学和医学因发明心电图而获得诺贝尔生理学和医学奖。奖。l3030年代初，弦线式心电图机才逐渐被电子管式和晶体管放年代初，弦线式心电图机才逐渐被电子管式和晶体管放大式心电图机所替代。大式心电图机所替代。l8080年代初美国年代初美国MarquetteMarquette公司首先推出数字化心电图机，从公司首先推出数字化心电图机，从此，心电图进人了数字化，自动化、网络化管理的新时代。此，心电图进人了数字化，自动化、网络化管理的新时代。l数字化心电图机的优点在于数字化心电图机的优点在于: :计算机分析心电图速度快，测计算机分析心电图速度快，测量数据精确，多导联同步记录，提高了工作效率，大容量量数据精确，

5、多导联同步记录，提高了工作效率，大容量存贮心电信息。存贮心电信息。心电图学发展史心电图学发展史心电学理论心电学理论 心肌细胞电生理离子学说 阐明了心肌细胞的电生理特性、动作电位的产生原理阐明了心肌细胞的电生理特性、动作电位的产生原理与心电图的关系，使心电学的理论进展到分子与离子与心电图的关系，使心电学的理论进展到分子与离子水平，也阐明了药物作用于心脏的机制。丰富了心电水平，也阐明了药物作用于心脏的机制。丰富了心电图与心血管病学的内容。图与心血管病学的内容。心肌细胞的除极与复极心肌细胞的除极与复极心肌细胞的动作电位与心电图心肌细胞的动作电位与心电图心室肌细胞动作电位心室肌细胞动作电位Eintho

6、ven Einthoven 原理原理 EinthovenEinthoven原理原理是最先形成的重要的心电图理论。他把心脏激动过是最先形成的重要的心电图理论。他把心脏激动过程中产生的电活动，看成一组电偶，标准导联的程中产生的电活动，看成一组电偶，标准导联的3 3条边组成条边组成1 1个等边三个等边三角形，心脏恰好位于等边三角形的中点，产生的电流通过组织传导到角形，心脏恰好位于等边三角形的中点，产生的电流通过组织传导到体表放置电极，通过心电图机描记出心电波形体表放置电极，通过心电图机描记出心电波形根据三角形原理，可以任意自两个导联测定心电轴。根据三角形原理，可以任意自两个导联测定心电轴。己知己知=

7、VL=VL一一VR, = VFVR, = VF一一VR, =VF-VL,VR, =VF-VL,所以得所以得+ + = = Einthoven Einthoven原理的实际意义在于帮助判断导联线有无原理的实际意义在于帮助判断导联线有无接错，导联标记是否正确接错，导联标记是否正确lWiLsonWiLson于于4040年代提出单极理论，他认为单极导联可以更准确地反映探年代提出单极理论，他认为单极导联可以更准确地反映探查电极下局部心肌的电位变化情况。查电极下局部心肌的电位变化情况。l把探查电极置于右上肢，左上肢及左下肢，分别称为把探查电极置于右上肢，左上肢及左下肢，分别称为VR,VL,VFVR,VL,

8、VF导联，导联，负极与中心电端连接。负极与中心电端连接。l单极肢体导联描记出来的心电波幅较小，不便于分析测量。单极肢体导联描记出来的心电波幅较小，不便于分析测量。l19421942年，年，Goldberge:Goldberge:在此基础上稍加改进，描记出来的心电波形振幅在此基础上稍加改进，描记出来的心电波形振幅增大增大50%,50%,而又不影响而又不影响WilsonWilson提出的单极导联的特性，称为加压单极肢提出的单极导联的特性，称为加压单极肢体导联体导联aVR,aVL,aVFaVR,aVL,aVF。l导联表达方式导联表达方式:aVR:aVR探查电极置于右手腕，中心电端与左手和左下肢相探查

9、电极置于右手腕，中心电端与左手和左下肢相连连;aVL;aVL探查电极置于左手腕，中心电端与右上肢和左下肢相连探查电极置于左手腕，中心电端与右上肢和左下肢相连;avF;avF探探查电极与左下肢连接，中心电端与两上肢相连。查电极与左下肢连接，中心电端与两上肢相连。ECGECG导联体系导联体系l自人体体表任意两点放置电极都能描记出心电图，因此产生了自人体体表任意两点放置电极都能描记出心电图，因此产生了一百多种心电图导联体系。一百多种心电图导联体系。l各国公认的是应用已久的常规各国公认的是应用已久的常规1212导联体系导联体系: : 1903 1903年，年，EinthovcnEinthovcn发明的

10、标准导联发明的标准导联I,I,， 1940 1940年，年，WilsonWilson与与19421942年年GoldbergerGoldberger完善的加压肢体导联完善的加压肢体导联aVR,aVL,aVFaVR,aVL,aVF与胸导联与胸导联Vl,V2Vl,V2、V3,V4V3,V4、V5V5、V6V6必要时加做必要时加做V7,V8,V9,V3R,V4RV7,V8,V9,V3R,V4R与与V5RV5R导联导联肢体导联的导联轴与六轴系统肢体导联的导联轴与六轴系统LOCATION OF CHEST ELECTRODES IN 4TH AND 5TH INTERCOSTAL SPACES V1:

11、right 4th intercostal spaceV2: left 4th intercostal spaceV3: halfway between V2 and V4V4: left 5th intercostal space, mid- clavicular lineV5: horizontal to V4, anterior axillary lineV6: horizontal to V5, mid-axillary lineWilsonWilson采用的单极胸前导联采用的单极胸前导联V V，一直沿用至，一直沿用至今。他认为今。他认为V1, V2V1, V2导联比较单纯反映右心室导

12、联比较单纯反映右心室的电位变化，的电位变化，V3V3导联反映了过渡区电位变化。导联反映了过渡区电位变化。V4V4一一V6V6导联反映了左心室的电位变化导联反映了左心室的电位变化。Conduction SystemHis BundleR BundleL BundleKatrina Kardos, MDPGY-3Albany Medical CenterIs This 12 Lead ECG normal or abnormal?“P”波波型特点是否正常：波波型特点是否正常：、aVF、V4-V6直立，直立，aVR导联倒置，其他导联随便。导联倒置，其他导联随便。床旁心电监护的应用床旁心电监护的应用l

13、定时观察并记录心率、心律、血压、呼吸、定时观察并记录心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度血氧饱和度l观察是否有观察是否有P P波，波，P P波形态、电压、时间波形态、电压、时间l观察观察PRPR间期，间期，QTQT间期间期l观察观察QRSQRS和和T T波形态和时间波形态和时间l是否有异常波形出现是否有异常波形出现ECG设置设置心率报警心率报警 开开 计算通道计算通道 通道通道1报警级别报警级别 中中 导联类型导联类型 5导联导联报警记录报警记录 关关 波形速度波形速度 25.0报警高限报警高限 120 ST段分析段分析 报警低限报警低限 50 心率失常分析心率失常分析 心率来源心率来源 ECG

14、 其他设置其他设置 打开或关闭心率报警。打开或关闭心率报警。 退出退出常见的临床心电图判读常见的临床心电图判读正常心电图正常心电图心电图的测量心电图的测量心肌缺血及心电图改变心肌缺血及心电图改变LVHLBBBRBBBPericardial typeISCHEMIAST segment depressionInferiorII, III, aVFLateralI, AVL, V5-V6Anterior / SeptalV1-V4Location of infarct combinationsLATERALANTPOSTANT SEPTALANTLATINFERIORaVRV1V4IIIIIIaV

15、LaVFV2V3V5V6Poor myocardial protectionIncomplete revascularizationTechnical problem with graft (Kink, Twist)Air embolismST segment depressionPoor myocardial protectionIncomplete revascularizationTechnical problem with graft (Kink, Twist)Air embolismST segment depressionPoor myocardial protectionInco

16、mplete revascularizationTechnical problem with graft (Kink, Twist)Air embolismST segment depressionPoor myocardial protectionIncomplete revascularizationTechnical problem with graft (Kink, Twist)Air embolismST segment depressionST segment ElevationAcute MIPoor myocardial protectionIncomplete revascu

17、larizationTechnical problem with graft (Kink, Twist, Dissection)Air embolismPreoperative SequellaST segment ElevationECG: MI EvolutionORCSU 3 WksKatrina Kardos, MDPGY-3Albany Medical CenterCoronary Air embolism (+ valve surgery)Reperfusion (coronary surgery)ReversibleDiffuse ST segment ElevationDiff

18、use ST segment ElevationDiffuse T wave ElevationHyperkalemiaRenal failureDiffuse T wave DepressionDigoxinRhythm abnormalitiesAtrial levelAtrial fibrillation / FlutterValvular heart disease (+ mitral valve)Manipulation of right atrium (canulation)Electrolyte disturbancesHypovolemiaHyperthyroidismAtri

19、al fibrillation / FlutterValvular heart disease (+ mitral valve)Manipulation of right atrium (canulation)Electrolyte disturbancesHypovolemiaHyperthyroidismSinus tachycardiaAwake patient ( + Hypertension)HypovolemiaHypoxiaHyperthyroidismSupraventricular tachycardiaAbnormal rhythm after weaning from C

20、PBMay be poorly toleratedAmiodaroneRhythm abnormalitiesVentricular levelVentricular fibrillationMechanical arrestGreat O2 consumption +Before CPB: critical ischemia (Left main, severe CAD)During CPB: poor myocardial protectionOn weaning from CPB: ReperfusionAfter CPB: Myocardial ischemia, electrolyt

21、e disturbancesPVCpairedPVC (ESV)TripletPVC (ESV)PVC (ESV)Ventricular tachycardiaMechanical arrest or severe hypotensionGreat O2 consumption +Before CPB: critical ischemia (Left main, severe CAD)After CPB: Myocardial ischemia, electrolyte disturbanceselectroshockConduction abnormalitiesSinus bradycar

22、diaBeta-blockersCalcium Channel blockersKatrina Kardos, MDPGY-3Albany Medical CenterConduction SystemHis BundleR BundleL BundleKatrina Kardos, MDPGY-3Albany Medical CenterRBBBPreoperative: Normal (10%), RVHNew RBBBpoor RV myocardial protection (imperfect retrograde cardioplegia)incomplete revascular

23、ization to RCATechnical problem with graft (Kink, Twist) to RCAAir embolism in the RCA ostium (+ valve surgery)Lesion to conduction tissues (tricuspid)1st Degree AV blockBeta blockersFrequent in elderlyAV node (valve surgery, MI)2nd Degree AV block type 1Lesion to conduction tissues (AVR, MVR, TVR)2

24、nd Degree AV block type 2Lesion to conduction tissues (AVR, MVR, TVR)3rd Degree AV blockLesion to conduction tissues (AVR, MVR, TVR)心电图的诊断步骤心电图的诊断步骤总的阅读总的阅读 ： 1 1、导联的数目：、导联的数目： 2 2、各导联的标记是否正确。、各导联的标记是否正确。 3 3、各导联在粘贴时，是否有上下倒置的情况。、各导联在粘贴时，是否有上下倒置的情况。 4 4、有无导联线错接的情况。最常见的是左、右上肢导联线反接后，、有无导联线错接的情况。最常见的是左、

25、右上肢导联线反接后，可表现为假性可表现为假性“右位心右位心”。 5 5、所记录的心电图是否有伪差。、所记录的心电图是否有伪差。心电图的诊断心电图的诊断必要的测量：必要的测量： 1 1、P P波的振幅波的振幅 2 2、P P波的时程波的时程 3 3、PPPP间期，进而推算心房的频率（房率）间期，进而推算心房的频率（房率） 4 4、PRPR间期间期 5 5、QRSQRS波群中各波的振幅波群中各波的振幅 6 6、QRSQRS波的时程波的时程 7 7、RRRR间期，进而推算心室的频率（室率）间期，进而推算心室的频率（室率） 8 8、STST段有否抬高或压低，以及抬高或压低的幅度段有否抬高或压低，以及抬高或压低的幅度 9 9、QTQT间期（注意非间期（注意非QUQU间期），结合间期），结合RRRR间期可计算校正的间期可计算校正的QTQT间期间期 1010、T T波的振幅波的振幅心电图的诊断步骤心电图的诊断步骤系统总结心电图特征系统总结心电图特征 ： 1 1、主导节律、主导节律 2 2、并存的心律失常、并存的心律失常