中枢神经系统疾病~50E52~0D749

1、2022-6-121中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病Central Nervous System Infections 主讲人： 卢桂清药师2022-6-122中枢神经系统包括位于椎管内的中枢神经系统包括位于椎管内的脊髓和位于颅腔内的脑脊髓和位于颅腔内的脑脑膜具有保护和支持脑组织作用，通过脑膜的血管使脑和脊髓得到营养2022-6-123学习内容学习内容 脑膜炎定义 分类及概述 临床表现 病理生理学 检查方法及鉴别诊断 治疗方法 预防2022-6-124定义定义 脑膜炎（brain fever;meningitis）是一种娇嫩的脑膜或脑脊膜（头骨与大脑之间的一层膜）被感染的疾病。引起此病的病原体

2、具多样性，如：细菌、病毒、真菌，寄生虫感染等，鼻窦炎，中耳炎，头部损伤等使脑膜炎更易发生。 脑膜炎比较罕见。在美国每年发病少于3000例，大多数为两岁以下的婴幼儿。2022-6-125分类分类及概述及概述 根据引起脑膜炎的病原体不同，可将脑膜炎分为以下7类：a. 细菌性脑膜炎b. 结核性脑膜炎c. 病毒性脑膜炎d. 隐球菌性脑膜炎e. 急性化脓性脑膜炎f. 新生儿脑膜炎g. 流感杆菌脑膜炎2022-6-126 细菌细菌性脑性脑膜炎膜炎 是因某种细菌传染造成。分3种类型，即流感嗜血杆菌B型、脑膜炎奈瑟菌（双球菌）和肺炎链球菌（肺炎双球 脑膜炎 菌）。美国大约80%是细菌性脑膜炎。通常一小部分健康

3、人鼻内或体表携带这些病菌并不侵害人体，通过咳嗽或打喷嚏传播。一些研究指出人们最易在患感冒时被病菌传染，因为鼻子发炎使细菌进入颅内变得极为容易。2022-6-127结核性脑膜炎结核性脑膜炎 是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，约占全身性结核病的6%。结核分枝杆菌感染经血播散后在软脑膜下种植形成结核结节，结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔。2022-6-128 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 可由几种病毒引起，包括几种与腹泻有关的病毒，其中之一可能是被大田鼠等咬后感染。 隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 可由真菌引起。最为常见的一种是隐球菌，可在鸽子类中找到。健康人不易患与真菌有关的脑膜炎，这是一种可以引起

4、艾滋病的人类免疫缺陷性病毒。2022-6-129 急性化脓性脑膜炎急性化脓性脑膜炎 致病菌类型随患者之年龄而异。在青少年患者中以脑膜炎双球菌感染为主。该菌存在于病人和带菌者的鼻咽部，借飞沫经呼吸道传染，在冬春季可形成流行，称为流行性脑膜炎。 新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎 最常见的病因是大肠杆菌，感染多来自产道。由于体内缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大肠杆菌得以繁殖而致病。2022-6-1210 多见于3岁以下之婴幼儿。肺炎球菌脑膜炎在幼儿和老年人常见，其中幼儿的脑膜感染多来自中耳炎，而在老人则常为大叶性肺炎的一种并发症。 流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎 2022-6-1211临床表现临床表现A.高烧

5、40度，颈部僵硬，严重头痛，食欲不振，意识不清，呕吐，抽搐，倦怠，嗜睡，对光敏感，皮疹（腋下，手，脚）。与感冒症状同，常误诊。B.婴儿及新生儿常有低温，尖锐而持续的哭声，囱门膨出。C.老年人以上症状或许不出现，常伴隐性症状，意识不清，迟钝。D.严重的细菌性脑膜炎休克，昏迷，抽搐。2022-6-1212病理生理病理生理肉眼观肉眼观 脑脊膜血管高度扩张充血，病变严重的区域，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，覆盖着脑沟脑回，以致结构模糊不清，边缘病变较轻的区域，可见脓性渗出物沿血管分布。在渗出物较少的区域，软脑膜往往略带混浊。脓性渗出物可累及大脑凸面矢状窦附近或脑底部视神经交叉及邻近。由于炎性渗出物的

6、阻塞，使脑脊液循环发生障碍，可引起不同程度的脑室扩张。 镜下镜下 蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，其中有大量中性粒细胞及纤维蛋白渗出和少量单核细胞、淋巴细胞浸润。用革兰染色，在细胞内外均可找到致病菌。脑膜及脑室附近脑组织小血管周围可见少量中性粒细胞浸润。病变严重者，动、静脉管壁可受累并进而发生脉管炎和血栓形成，从而导致脑实质的出血性梗死。2022-6-1213检查方法检查方法 确诊脑膜炎应做腰穿术，用一根针沿脊柱上的两块骨头之间刺入取一点脑脊液样品 可疑脑膜炎：脑脊液混浊或有化脓性细胞，做培养菌检查 采集血样，尿样，眼，鼻分泌物。2022-6-1214脑膜炎患者的脑脊液特征脑膜炎患者的

7、脑脊液特征病原体病原体白细胞数（每立方米）白细胞数（每立方米）主要细胞种主要细胞种类鉴别类鉴别葡萄糖比葡萄糖比（脑脊液（脑脊液中）中）蛋白质浓度蛋白质浓度(mg/dl)正常人细菌性脑膜 真菌性流脑杆菌病毒性 51000-10000010-1000100-40010-1000淋巴细胞单核细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞0.5-0.60.50.50.50.5-0.620-40100-500100-500100-50050-1002022-6-1215辅助治疗辅助治疗 输液和休息疗法：摄取大量液体并服用阿司匹林Aspirin以减轻发热和头痛。 预防感染：给病人感染的鼻窦部和乳突导流（耳朵后的骨

8、头处）以防止再感染。 帮助患者恢复身体和重建免疫系统以防复发。 进行生物反馈疗法2022-6-1216药物疗法药物疗法 治疗原则以尽早、足量应用对致病菌敏感的，能透过血脑屏障的抗生素，并可以腰穿作为联合治疗手段，酌情可予鞘内注射 抗感染同时，查明病因，如有脑脊液漏或颅内异物留存，需行手术治疗。2022-6-1217能够穿透脑脊液的药物能够穿透脑脊液的药物能够穿透正常脑脊液的药物能够穿透脑膜炎病患脑脊液的药物不能穿透脑脊液的药物磺胺类 Sulfonamides甲氧苄啶 Trimethoprim氯霉素 Chloramphenicol甲硝唑 Metronidazole氟康唑 Fluconazole氟

9、胞嘧啶 Flucytosine 吡嗪酰胺 Pyrazinamide青霉素 penicillin青霉素G penicillin G氨芐西林 Ampicillin抗假单胞菌属类青霉素Antipseudomonal penicillins亚胺培南Imipenem美罗培南Meropenem氨曲南Aztreonam第三代头孢菌素Third-generationcephalosporins喹诺酮类Quinolones环丙沙星Ciprofloxacin氧氟沙星Ofloxacin利福平Rifampin万古霉素 Vancomycin阿米卡星Aminoglycosides多粘菌素 Polymyxin两性霉素B A

10、mphotericin B 172022-6-1218不同年龄组脑膜炎一般病原菌感染的经验疗法不同年龄组脑膜炎一般病原菌感染的经验疗法Age GroupCommon PathogensEmpiric Treatment新生儿 婴儿（1-3months） 3个月至50岁50岁以上B族链球菌李斯特菌属革兰阴性杆菌革兰阳性杆菌肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌嗜血杆菌肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌嗜血杆菌肺炎链球菌李斯特菌属革兰阴性杆菌Ampicillin+cefotaxime or ampicillin+an aminoglycosideAmpicillin+cefotaxime or ceftriaxone+van

11、comycindexamethasoneCefotaxime or ceftriaxonevancomycin Ampicillin+cefotaxime or ceftriaxone+vancomycindexamethasone 182022-6-1219不良反应的预防与处理：不良反应的预防与处理： 药物反应 静脉炎 肾损害 肝损害 心肌损害 造血系统损害2022-6-1220并发症并发症 1患脑膜炎时，脓性渗出物易堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊髓循环障碍，产生脑积水。常见于治疗不当或治疗过晚的病人，尤其多见于新生儿和小婴儿。粘连性蛛 网膜炎好发于枕骨大孔，可阻碍脑脊液循环;或脑室膜炎形

12、成粘连，均为常见的引起梗阻性脑积水的原因。 2除因呕吐、不思进食等原因可引起水、电解质紊乱外，还可见脑性低钠血症，出现嗜睡、惊厥、昏迷、浮肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少等症状。其发生原理与感染影响脑垂体后叶，使抗利尿激素分泌过多导致水潴留有关。 3由于脑实质损害及粘连可使颅神经受累或出现肢体瘫痪，亦可发生脑脓肿、颅内动脉炎及继发性癫痫发作。暴发型流脑可伴发DIC、休克。此外，中耳炎、肺炎、关节炎也偶可发生。2022-6-1221治疗后期注意事项治疗后期注意事项 严格检查是否真正治愈1、脑脊液复查2、CT脑扫描出院后还应密切随访2022-6-1222疾病预防疾病预防（一）早期发现病人，就

13、地隔离治疗。 （二）流行期间做好卫生宣传，应尽量避免大型集会及集体活动，不要携带儿童到公共场所，外出应戴口罩。 （三）药物预防药物预防：国内仍采用磺胺药 Sulfonamides，密切接触者可用碘胺嘧啶（SD），成人2g/日，分2次与等量碳酸氢钠NaHCO3同服，连服3日；小儿每日为100mg/kg。在流脑流行时，凡具有：发热伴头痛；精神萎靡；急性咽炎；皮肤、口腔粘膜出血等四项中二项者，可给予足量全程的磺胺药 Sulfonamides治疗，能有效地降低发病率和防止流行。（四）菌苗预防：菌苗预防：目前国内外广泛应用A和C两群荚膜多糖菌苗。经超速离心提纯的A群多糖菌苗，保护率为94.9%，免疫后平

14、均抗体滴度增加14.1倍。国内尚有用多糖菌苗作“应急”预防者，若12月份的流脑发病率大于10/10万，或发病率高于上一年同时期时，即可在人群中进行预防接种。2022-6-1223抗生素在中枢神经系统疾病中的抗生素在中枢神经系统疾病中的应用应用2022-6-1224DrugDosing in ChildrenDosing in AdultsAdverse EffectsPenicillinG250000-400000U/kg/day divided in 6 doses(q4h)3-4million U q4h(up to 24 millionU/day)白细胞下降贫血Ampicillin 10

15、0-200mg/kg/day divided in 4 doses2g q4h肾衰竭癫痫发作Nafcillin/oxacillin100mg/kg/day divided in doses2g q4h肝毒性肾炎Ceftriaxone100mg/kg/day divided q12-24h1-2g q12-24h(up to 4g/day)胃肠功能紊乱胆汁淤积Ceftazidime225-300mg/kg/day divided in 3 or 4 doses 2g q6-8hcefotaximeRifampin 225-300mg/kg/day divided in 3 or 4 doses2

16、0mg/kg/day divided into 2 doses2g q4h Fluconazole 400mg olading dose on day 1,then 200mg QD胃肠道反应肝功能损害 242022-6-1225DrugDosing in ChildrenDosing in AdultsAdverse EffectsFlucytosine150mg/kg/day divided q6h骨髓抑制，贫血，肝炎，恶心，呕吐，腹泻AminoglycosidesGentamicinTobramycinAmikacingentamicin/tobramycinIT:8-10mg QDIV

17、:2mg/kg load维持血药浓度Amikacin:IT:20-30mg QDIV:15mg/kg load维持血药浓度肾毒性，耳毒性Vancomycin60mg/kg/day divided in 4 dosesIV:1-2g q8-12hintraventrivular:10mg/day 血清峰浓度：35-40ug/ml谷浓度：15-20ug/m红人综合征肾毒性，耳毒性白细胞减少 252022-6-1226DrugDosing in ChildrenDosing in AdultsAdverse EffectsChloramphenicolAmphotericin B75-100mg/k

18、g/day divided in 4 dosesIV:0.3-1.0mg/kg/dayIV:75-100mg/kg/day divided in 4 doses (up to 6g/day)IT:25-300ug q48-72h(max500ug-1mg)IV:0.3-1.0mg/kg/day再生障碣性贫血，血小板减少，白细胞数下降，灰婴综合征发热寒战低钾血，低镁血 262022-6-1227谢谢！谢谢！参考资料 Textbook of therapeutics2022-6-1228案例案例 患者，男，60岁，主因“大便20余天未解，右侧面瘫1周，腹痛1天”急诊2011/08/04入院。 入院查体：T 36.9,P 60次/分,R 19次/分,BP 114/66mmHg。 右侧面瘫，双耳失聪，心肺阴性，腹平软，右上腹压痛明显，双下肢无浮肿。 2022-6-1229案例案例2011/08/11颞骨核磁共振扫描(平扫+增强)双侧慢性中耳乳突炎；附见：左侧颞叶脑膜炎；右侧上颌窦炎。 2022-6-1230检验项目/时间 0804081508210829Albumin(35-55g/L) 34.625.326.629Segment(42-74%) 82.878.894.378.7Creatinine(F:38.90-91.05umol/L) 47.2142