慢性肾脏病的营养治疗(肾友会)

1、慢性肾脏病的营养治疗慢性肾脏病的概念GFRGFR（肾小球滤过率）在（肾小球滤过率）在60-90 ml/min/1.73m2,60-90 ml/min/1.73m2,而临床上无肾损害者可能是而临床上无肾损害者可能是：正常老年者，婴儿、素食、单侧肾，各种原因导致肾灌注下降者。：正常老年者，婴儿、素食、单侧肾，各种原因导致肾灌注下降者。CKD和我国慢性肾功能不全分期 分期分期 特征特征 GFR水平水平ml/min/1.73m2 GFR水平水平ml/min/1.73m2 分期分期 血清肌酐水平血清肌酐水平1 1已有肾病，已有肾病，GFR正正常常 90 2GFR轻度降低轻度降低 60-89 50-80肾

2、功能代偿期肾功能代偿期 133177mol/L 3GFR中度降低中度降低 30-59 25-50肾功能失代偿期肾功能失代偿期 177442mol/L 4GFR重度降低重度降低 15-29 10-25肾衰竭期肾衰竭期442707ummol/L 5终末期肾脏病终末期肾脏病（肾衰竭）（肾衰竭） 15（或透析）（或透析） 707mmol/L 我国慢性肾功能不全分期我国慢性肾功能不全分期K/DOQIK/DOQI对对CKDCKD的分期的分期1 1CKDCKD营养不良概述营养不良概述2 2营养治疗的重要意义营养治疗的重要意义3 3营养治疗实施方案营养治疗实施方案4 4营养治疗的监测营养治疗的监测营养不良概念

3、(NDT)蛋白蛋白- -能量营养不良能量营养不良（PEM） 蛋白摄入减少蛋白摄入减少 饮食蛋白质量低下饮食蛋白质量低下 疾病状态下营养需疾病状态下营养需求增加求增加 营养丢失所致的体营养丢失所致的体内蛋白和能量不足内蛋白和能量不足不能满足代谢需要不能满足代谢需要Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTAmalnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 Suppl 3: iii13iii19我国CKD患者普遍存在营养不良60.1%-86%60.1%-86%23%-73%23%-73%2

4、0%-40%20%-40%营营养养不不良良发发生生率率导致CKD患者PEM多种原因食物摄入严重不足食物摄入严重不足 毒素蓄积毒素蓄积 代代酸和药物副作用酸和药物副作用高分解代谢高分解代谢：慢性炎症状态慢性炎症状态营养物质丢失营养物质丢失：蛋白尿和透析蛋白尿和透析失血失血：消化道出血，频繁抽血、消化道出血，频繁抽血、透析透析内分泌紊乱内分泌紊乱 IGF-1(-1(类胰岛素样生长类胰岛素样生长因子因子) )抵抗、抵抗、高高胰岛素高血糖素血胰岛素高血糖素血症及甲状旁腺功能亢进症及甲状旁腺功能亢进PEM20022002年年K/DOQI-K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南慢性肾脏病临床实践指南导致患者

5、PEM两大因素加速蛋白质分解加速蛋白质分解抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成提高患者基础代谢水平提高患者基础代谢水平促进脂肪细胞合成瘦素促进脂肪细胞合成瘦素直接抑制下丘脑食欲直接抑制下丘脑食欲抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌抑制肠蠕动抑制肠蠕动抑制中枢神经食欲抑制中枢神经食欲慢性炎症慢性炎症代谢性酸中毒代谢性酸中毒PEM的危害、增加住院率，延长住院时间。、增加住院率，延长住院时间。、临床预后差，心衰、感染等并发症严重而多发。、临床预后差，心衰、感染等并发症严重而多发。、肾功能恶化进展加速，生存期缩短。、肾功能恶化进展加速，生存期缩短。、伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营、伴随营养不良的患者进入透析后，

6、死亡率比营养状况良好的患者会明显增高（血清白蛋白每降低养状况良好的患者会明显增高（血清白蛋白每降低1g1g，死亡率升高，死亡率升高6%6%）。）。PEW患者死亡风险显著增加JAm Diet Assoc. 2004; 104: 404-409.1 1CKDCKD营养不良概述营养不良概述2 2营养治疗的重要意义营养治疗的重要意义3 3营养治疗实施方案营养治疗实施方案4 4营养治疗的监测营养治疗的监测CKD患者营养治疗的意义减少含氮代谢产物生成减少含氮代谢产物生成缓解临床症状缓解临床症状改善营养状况改善营养状况减少尿蛋白排泄减少尿蛋白排泄延缓延缓CKD的进展的进展推迟进入透析推迟进入透析！低蛋白饮食

7、是营养治疗的重要环节概念：概念：限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/ /氨基酸，同时保证足够热量摄入的饮食治疗方法。氨基酸，同时保证足够热量摄入的饮食治疗方法。低蛋白饮食低蛋白饮食是治疗是治疗CKDCKD，特别是慢性肾衰竭的重要，特别是慢性肾衰竭的重要环节环节施行低蛋白饮食，尤其是极低蛋白饮食治疗时，为施行低蛋白饮食，尤其是极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人防止营养不良，建议给病人同时补充复方同时补充复方 - -酮酸制酮酸制剂或必需氨基酸制剂剂或必需氨基酸制剂补充复方补充复方 - -酮酸制剂在延缓肾功能衰竭进展上疗效酮酸制剂在延缓肾功能衰竭进展

8、上疗效要优于必需氨基酸制剂要优于必需氨基酸制剂LPD的三种方法GFR 25-60ml/min时，DPI 0.6-0.8g/kgd， GFR25ml/min时，DPI 0.6g/kgd极低蛋白饮食（VLPD），DPI 0.3-0.4g/kgd，加必需氨基酸VLPD加不含氮的必需氨基酸类似物（如-酮酸）复方-酮酸片 含含4种酮代氨基酸钙、种酮代氨基酸钙、1种羟代氨基酸钙和种羟代氨基酸钙和5种氨基种氨基酸，结合低蛋白饮食使用。酸，结合低蛋白饮食使用。作用作用：提供必需氨基酸并尽量减少氨基氮的摄入；利用含氮废物氨基，抑制尿素产生；刺激蛋白合成和抑制蛋白分解；抑制磷的吸收、补充钙，减轻继发性甲旁亢；其他

9、：减轻胰岛素抵抗等 为什么为什么CKD的患者的患者要低蛋白饮食？要低蛋白饮食？高蛋白饮食影响肾脏血流动力学蛋白尿增加、肾单蛋白尿增加、肾单位进一步丢失位进一步丢失高蛋白摄入高蛋白摄入肾小球滤肾小球滤过率增加过率增加肾血浆肾血浆流量增加流量增加残余肾单位残余肾单位代偿性生长代偿性生长高蛋白饮食的非血流动力学影响 加速肾脏纤维加速肾脏纤维化，化，CKD及及并发症进展并发症进展高蛋白摄入高蛋白摄入尿蛋白增加尿蛋白增加加重系统加重系统炎症反应炎症反应蛋白质代谢蛋白质代谢产物增加产物增加1 1CKDCKD营养不良概述营养不良概述2 2营养治疗的重要意义营养治疗的重要意义3 3营养治疗实施方案营养治疗实施

10、方案4 4营养治疗的监测营养治疗的监测CKD的营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 20052005 类别类别分期分期 蛋白蛋白(g/kg/d)(g/kg/d) 酮酸酮酸(g/kg/d)(g/kg/d) 热量热量(kcal/kg/d)(kcal/kg/d)其他元素其他元素 透透 析析 前前非非DNDN CKD1,2 CKD1,2期期0.80.8/ /（60岁）岁）30-3530-35（60岁岁）3535维生素维生素B B、C C、叶酸，磷叶酸，磷1000mg/d1000mg/d钠钠 100mmol/d（约（约6g食盐）食盐） CKD3 CKD3期期GFR60

11、ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m0.60.60.120.12 GFR GFR重度下降重度下降GFR25ml/min1.73mGFR25ml/min1.73m0.40.4（如病人可（如病人可耐受）耐受）0.20.2 DNDN 早期早期（1,2,31,2,3期）期） （发现微量蛋白尿）（发现微量蛋白尿）0.80.8/ /30-3530-35(2(2型型DMDM肥胖肥胖者热量适者热量适当减少当减少) ) 4 4期期0.60.60.120.12透透 析析 后后 维持性血液透析（维持性血液透析（MHD)MHD)1.21.20.120.12（60岁）岁）30-3530-35（60

12、岁岁）3535维生素维生素B B、C C、叶酸、叶酸、铁，铁，磷磷800mg/d800mg/d钠钠 100mmol/d 维持性腹膜透析（维持性腹膜透析（CAPD)CAPD)1.2-1.31.2-1.31.透析前慢性肾脏病（非DN）蛋白入量蛋白入量 CKDCKD出现后出现后宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超过宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超过 0.8g/kgd0.8g/kgd GFRGFR从从3 3期开始（期开始（ 60ml/min1.73m60ml/min1.73m2 2），推荐蛋白入量推荐蛋白入量 0.6-0.75g/kgd0.6-0.75g/kgd，并可补充复方并可补充复方 - -酮酸制剂酮

13、酸制剂0.12g/kgd0.12g/kgd GFRGFR重度下降（重度下降（ 25ml/min1.73m25ml/min1.73m2 2），如病人对更严格蛋白限如病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至制能够耐受，则蛋白入量可减至0.3-0.4g/kgd0.3-0.4g/kgd，并补充复方并补充复方 - -酮酸制剂酮酸制剂 0.20g/kgd0.20g/kgd 在低蛋白饮食中，至少在低蛋白饮食中，至少50%50%以上蛋白应为高生物价蛋白以上蛋白应为高生物价蛋白1.透析前慢性肾脏病（非DN）能量的摄入能量的摄入 实施低蛋白饮食治疗时，实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入热量摄入需维持于需维持于3

14、03035kcal/kgd35kcal/kgd其它营养素其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量磷入量应限制在应限制在1000mg/d1000mg/d以下以下( (最佳入量为最佳入量为500mg/d500mg/d) ) 同时需要限制钾，钠的摄入同时需要限制钾，钠的摄入2.透析前慢性肾脏病（DN）蛋白入量蛋白入量早期（早期（1 1、2 2、3 3期，发现微量蛋白尿）期，发现微量蛋白尿）即应减少饮食蛋白，推荐蛋白即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超过入量不超过 0.8g/kgd0.8g/kgd临床糖尿病肾病期（临床糖尿病肾病期（4 4期），期），严格低蛋白饮食，推荐蛋

15、白入量严格低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kgd0.6g/kgd，并可同时补充复方并可同时补充复方 - -酮酸制剂酮酸制剂0.12g/kgd0.12g/kgd20032003及及20042004年年ADAADA DNDN指南指南2.透析前慢性肾脏病（DN） 热量摄入热量摄入 实施低蛋白饮食治疗时，实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似基本与非糖尿病肾病病人相似 肥胖的肥胖的2 2型糖尿病型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可病人需适当限制热量（总热量摄入可减少减少250250500 kcal/d500 kcal/d），直至达到标准体重），直至达到标准体重 由于病人

16、蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳热量往往只能从碳水化合物补充水化合物补充其它营养素其它营养素 基本与非糖尿病肾病病人相似基本与非糖尿病肾病病人相似中国肾病食品交换份中国肾病食品交换份油脂类油脂类(10g,90kcal)(10g,90kcal)瓜果蔬菜瓜果蔬菜(200g,50-90kcal)(200g,50-90kcal)淀粉类淀粉类(50g,180kcal)(50g,180kcal)坚果类坚果类(20g,90kcal)(20g,90kcal)谷薯类谷薯类(50g,180kcal)(50g,180kcal)绿叶蔬菜绿叶蔬菜(250g,5

17、0kcal)(250g,50kcal)肉蛋类肉蛋类(50g,90kcal)(50g,90kcal)豆类豆类(35g,90kcal)(35g,90kcal)低脂奶类低脂奶类(240g,90kcal)(240g,90kcal)0-1g0-1g4g4g7g7g饮食控制中常见的问题需要相关的背景知识需要相关的背景知识费时、费力费时、费力难理解、难记忆难理解、难记忆操作不灵活，可调节性较差操作不灵活，可调节性较差膳食计划易受不确定因素干扰膳食计划易受不确定因素干扰依从性差！依从性差！1 1两肉两肉1 1个蛋个蛋7g 7g 2002007g 7g 8080主食：主食：3-43-4两两油脂：油脂：3-43-

18、4勺勺12-16gPro 12-16gPro 60060030-40gFat 30-40gFat 300300补充不足：麦淀粉、藕粉补充不足：麦淀粉、藕粉1 1袋鲜奶袋鲜奶1 1斤瓜菜斤瓜菜1 1个水果个水果 热量共计热量共计7g 7g 150150 3g 3g 100100 1g 1g 5050 1480 Kcal 1480 Kcal合计：合计：37-41g37-41g简单的方法40g蛋白质 五个一五个一1g1g蛋白质蛋白质=4kcal 1g=4kcal 1g脂肪脂肪=9kcal 1g=9kcal 1g碳水化合物碳水化合物=4kcal=4kcal3.维持性血液透析（MHD)蛋白质的摄入蛋白质

19、的摄入 稳定的稳定的MHDMHD病人病人的每日蛋白质摄入量为的每日蛋白质摄入量为1.2g/kgd1.2g/kgd 当病人当病人合并高分解状态的急性疾病时合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至蛋白入量应增加至1.3g/kgd1.3g/kgd 其中其中50%50%以上应为高生物价蛋白以上应为高生物价蛋白能量的摄入能量的摄入 每日能量摄入推荐为每日能量摄入推荐为35kcal/kgd35kcal/kgd；6060岁以上、活动量较小、营岁以上、活动量较小、营养状态良好者养状态良好者， 可减少至可减少至303035kcal/kgd35kcal/kgd其他元素摄入其他元素摄入 供给各种维生素、叶酸及铁

20、供给各种维生素、叶酸及铁4.维持性腹膜透析（CPD)蛋白质的摄入蛋白质的摄入 稳定的稳定的CPDCPD病人病人的每日蛋白质摄入量为的每日蛋白质摄入量为1.21.21.3g/kgd1.3g/kgd 其中至少其中至少50%50%应为高生物价蛋白应为高生物价蛋白能量的摄入能量的摄入 与维持性血液透析病人相同与维持性血液透析病人相同其他元素摄入其他元素摄入 供给各种维生素、叶酸供给各种维生素、叶酸1 1CKDCKD营养不良概述营养不良概述2 2营养治疗的重要意义营养治疗的重要意义3 3营养治疗实施方案营养治疗实施方案4 4营养治疗的监测营养治疗的监测防止病人营养不良在实施低蛋白饮食治疗时，一定要注意防止营养不在实施低蛋白饮食治疗时，一定要注意防止营养不良发生良发生 关键预防措施：关键预防措施： 制订合理的低蛋白饮食治疗方案制订合理的低蛋白饮食治疗方案 对病人的营养状态进行密切监测对病人的营养