胸腔镜腹腔镜联合食管癌根治术PPT课件

1、 国内胸外科微创发展史及目前国内胸外科微创现状： 由于VATS具有放大作用,对肿大淋巴结的识别优于开胸手术,对一个有经验的VATS医生而言,都能比较有把握地针对不同部位肿瘤的引流淋巴结进行清扫 近几年的研究表明, VATS食管癌切除术可缩短术后恢复时间,减轻肺功能损伤。 手术创伤小,术后早期和长期的疼痛轻,术后恢复快,并达到了美观的效果。 目前报道的VATS食管癌切除术后生存率与开胸手术基本相同。 无论是早期还是中期，只要常规开胸能够切除的肿瘤，基本上通过腔镜都能够切除 估计不能耐受开胸手术的食管癌; 肿瘤已侵犯食管全层,但影像学检查提示肿瘤无明显外侵及淋巴结转移 无严重胸膜或肺脏疾病 无胃小

2、弯大块淋巴结转移及腹部手术等导致的腹腔广泛粘连等。具有特别的优势。 VATS食管癌切除术禁忌证,如肺功能严重损害,合并有严重心脏疾病,已有肝、肺、骨骼等身体其他器官转移等。这些患者建议采用放疗，化疗，生物治疗等。 胸腹腔严重粘连，密闭胸;病变长，侵犯范围广，手术困难；不能耐受单肺通气的患者。 一、手辅助腔镜手术：腹部切口，以手经 食管隔裂孔进胸，在手辅助下经胸腔镜游离食管。 二、胸腹腔镜联合游离食管及胃。 三、胸腔镜游离食管，腹腔应用蓝蝶游离胃。 四、纵隔镜游离食管，腹腔镜或应用蓝蝶游离胃。 五、全腔镜手术。 Univent阻塞导管：最佳 双腔气管插管：食管中段癌，特别与气管、主支气管关系紧密

3、的肿瘤首选 普通气管插管：早期肿瘤比较合适，避免不必要的出血 一、俯卧位 二、侧卧位 三、侧俯卧位 8-10cmh2O的CO2气胸可以使术侧肺在不通气的情况下快速、均匀萎陷 可以完成非单肺通气下的各种纵膈手术 打开纵膈胸膜后，由于气体的溢入，使得组织间隙增大，利于解剖 随时与麻醉师沟通，避免人工气胸的并发症 胸腔镜 常规开胸 胸段食管癌发生喉返神经淋巴结转移的率为20-35% 即便早期癌，发生喉返神经淋巴结转移也不是低概率事件 是标准三野清扫的手术要求 术野暴露困难，尤其是左侧 一旦发生损伤，增加手术并发症，影响术后生活质量 解剖标志：锁骨下动脉与迷走神经 手术开始即探查并清扫改组淋巴结：视野

4、清晰、术者精力集中右侧喉返神经 暴露最困难：放最后处理 易损伤：行程长，尤其上段偏左侧 在主动脉窗部位，有大出血风险v左侧喉返神经 食管及肿瘤的切除长度增加，切除更彻底，符合肿瘤切除的原则。 颈部吻合发生吻合口漏等并发症后，处理较为简单，并发症及死亡率低。 气管损伤 右主支气管，超声刀损伤。给予腔镜下缝合，术后恢复良好。 肝固有动脉损伤 请普外科会诊，术后给保肝对症治疗，肝功能3周后恢复。 脾动脉损伤 脾切除 目的 对比应用胸腹腔镜联合手术和常规左胸切口，颈胸腹三切口手术治疗食管癌对肺功能的影响。 方法方法 将216例病人随机分为三组，胸腔镜腹腔镜联合组 A组，左侧开胸组B组，右侧开胸颈胸腹三

5、切口组C组 比较两组患者术前及术后肺功台旨改变。采用最大肺活量(FVC)，第1秒用力呼气量(EFVl)作为肺功能评价指标。 胸腔镜腹腔镜联合组 A组 左侧开胸组 B组 右侧开胸颈胸腹三切口组 C组EFV1（L） FVC（L）P值A组2.100.533.230.54P0.05B组2.120.623.150.33P0.05C组2.140.763.380.12P0.05EFV1（L） FVC（L）P值A组1.720.432.910.23P0.05B组1.640.612.640.42P0.05C组1.320.521.730.11P0.05EFV1（L） FVC（L）P值手术前2.100.533.230

6、.54P0.05术后1周1.720.432.910.23P0.05EFV1（L） FVC（L）P值手术前2.120.623.150.33P0.05术后1周1.640.612.640.42P0.05EFV1（L） FVC（L）P值手术前2.140.763.380.12P0.05术后1周1.320.521.730.11P0.05 常规开胸术中要切断大面积的胸部肌群，损伤了胸背神经、肋间神经；而且手术切断肋骨，破坏了胸廓的完整性。这些均损害呼吸运动的生理机能，形成限制性通气障碍。表现在B组，C组患者术前后肺功能明显减少。 而电视胸腔镜术不用切断肋骨，只需沿着前锯肌和胸大肌的肌肉纤维走行方向分离肌肉，对呼吸肌损伤小；开胸、关胸快；手术采用双腔气管插管，使患侧肺萎陷，对肺组织造成挤压，牵拉损伤小。表现在A组患者术前后肺功能减少较少。 1、由于VATS具有放大作用,对肿大淋巴结的识别优于开胸手术, 淋巴结清扫个数明显增多 2、在胸部切口的选择上针对不同的患者，应有所区别，否则会导致游离食管困难或操作时器械相互干扰。 3、在胸腔镜游离食管时，电钩和超声刀各有利弊，我们主张在游离食管降主动脉界面时采用超声刀更好，减少出血，保持术野清晰。 4、游离食管时，下界以显露两侧膈角为准，过多游离会导致游离