气道反应性检查

1、同济大学附属同济医院呼吸内科同济大学附属同济医院呼吸内科邱忠民邱忠民 气道反应性检查气道反应性检查 气道反应性气道反应性 气道受到某些刺激而发生收缩的程度气道受到某些刺激而发生收缩的程度 气道高反应性气道高反应性 气道受到刺激后出现超常的收缩反应，气道受到刺激后出现超常的收缩反应，导致气道明显狭窄，表现为气道阻力导致气道明显狭窄，表现为气道阻力急速短暂或较长时间的上升，肺通气急速短暂或较长时间的上升，肺通气功能下降功能下降 概概 念念 支气管激发试验支气管激发试验: : 检查气道反应性的方法检查气道反应性的方法 通过给予某些化学、物理或药物刺激，通过给予某些化学、物理或药物刺激，使支气管平滑肌

2、收缩，并用肺功能作使支气管平滑肌收缩，并用肺功能作指标来判断气道狭窄的程度指标来判断气道狭窄的程度。 概概 念念 协助哮喘的诊断协助哮喘的诊断 慢性咳嗽病因鉴别诊断慢性咳嗽病因鉴别诊断 指导哮喘临床用药指导哮喘临床用药 治疗效果的随访观察治疗效果的随访观察 哮喘变应原的确定哮喘变应原的确定 哮喘的流行病学研究哮喘的流行病学研究 哮喘发病机理的研究哮喘发病机理的研究 意意 义义 咳嗽病因咳嗽病因 构成比构成比 PNDS 41% CVA 24% GERC 21% 慢支慢支 5% 支扩支扩 4% 其它其它 5 % 慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990)(Irwin RS,1990

3、) 咳嗽病因咳嗽病因 例数（构成比）例数（构成比） PNDS 20（24%） CVA 16（17.6%） 病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽 12 (13.2%) EB 12 (13.2%) GERC 7 (7.7%） 原因不明原因不明 6 (6.6%) COPD 6 (6.6%) 支扩支扩 5 (5.5%) ACEI相关咳嗽相关咳嗽 4 (4.4%) 肺癌肺癌 2 (2.2%) 肺间质纤维化肺间质纤维化 1 (1.1%)慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999)(Brightling CE,1999) 慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（

4、%）嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 22%22%（5151例）例）鼻炎鼻炎/ /鼻窦炎鼻窦炎 17%17%（3939例）例）咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 14%14%（3131例）例）变应性咳嗽变应性咳嗽 12%12%（2828例）例）胃食管反流胃食管反流 12%12%（2727例）例）慢性咽炎慢性咽炎 8%8%（1818例）例）感冒后咳嗽感冒后咳嗽 5%5%（1111例）例）慢性支气管炎慢性支气管炎 4%4%（1010例）例）支气管扩张症支气管扩张症 1%1%（ 2 2例）例）左心衰竭左心衰竭 0.5%0.5%（ 1 1例）例）肺间质纤维化肺间质纤维化 0.5%0.5%（ 1 1例）例

5、）病因未明病因未明 4% 4% （9 9例）例）赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006我院我院5 5年来年来940940例慢性咳嗽病因分布例慢性咳嗽病因分布咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（%）咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 46%（437例）例）上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 32%（304例）例）嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 9%（87例）例）胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 9%（83例）例）感染后咳嗽感染后咳嗽 6%（60例）例）ACEI相关相关 5%（46例）例）其他其他 1%（6例）例）余莉等，中华结核和呼吸杂志,2009 全国慢性咳嗽病因分布全国慢性咳嗽病因分布病因病

6、因 病例数病例数 构成比构成比 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 249249 32.6 上道咳嗽气综合征上道咳嗽气综合征 142 18.6 嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎 131 17.2变应性咳嗽变应性咳嗽 101 13.2胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 35 4.6 病因不明病因不明 64 8.4 其它其它 41 5.4 合计合计 763 100 赖克方等，赖克方等，Chest, 2013, 143: 613-20 我院慢性咳嗽病因分布我院慢性咳嗽病因分布病因病因 老年组老年组 非老年组非老年组 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 36 (34.6) 76 ( 41.5) 上气道咳嗽综

7、合征上气道咳嗽综合征 20 (19.3) 43 ( 23.5) ACEI相关咳嗽相关咳嗽 17 (16.3) 3 (1.7)胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病 11 (10.6) 7 ( 3.7) 嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎 8 (7.7) 25 (13.7) 病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽 2 (1.9) 12 (6.6) 支气管扩张症支气管扩张症 0 (0) 3 (1.7)心因性咳嗽心因性咳嗽 1 (0.9) 1 (0.5)特发性咳嗽特发性咳嗽 9 (8.7) 13 (7.1) 合计合计 104(100) 183(100) 魏为利等，魏为利等，Respiration，2009支气

8、管激发试验的分类支气管激发试验的分类 根据激发剂的性质根据激发剂的性质特异性支气管激发试验特异性支气管激发试验：各种变应原如尘螨，：各种变应原如尘螨，豚草，花粉，动物皮毛等豚草，花粉，动物皮毛等非特异性支气管激发试验非特异性支气管激发试验 组织胺，乙酰甲胆碱吸入激发试验组织胺，乙酰甲胆碱吸入激发试验 运动试验运动试验 过度通气试验：等二氧化碳冷空气过度通气试验；过度通气试验：等二氧化碳冷空气过度通气试验；室温下等二氧化碳过度通气试验；室温下等二氧化碳过度通气试验； 高低渗液体激发试验：蒸馏水激发试验；高渗盐高低渗液体激发试验：蒸馏水激发试验；高渗盐水激发试验水激发试验; ;甘露醇激发试验。甘露

9、醇激发试验。 支气管激发试验的分类支气管激发试验的分类 根据刺激部位根据刺激部位 全肺支气管激发试验：全肺支气管激发试验：组织胺，乙酰甲胆组织胺，乙酰甲胆碱碱 支气管内局部激发试验：支气管内局部激发试验：变应原，细胞因变应原，细胞因子等子等根据刺激方式根据刺激方式 直接激发试验：直接激发试验：组织胺，乙酰甲胆碱组织胺，乙酰甲胆碱 间接激发试验：间接激发试验：运动试验、运动试验、过度通气、高过度通气、高低渗液体（低渗液体（甘露醇激发试验）甘露醇激发试验） 组织胺，乙酰甲胆碱吸入激发试组织胺，乙酰甲胆碱吸入激发试验验 运动试验运动试验 冷空气过度通气试验冷空气过度通气试验 高低渗液体激发试验高低渗

10、液体激发试验 常用支气管激发试验常用支气管激发试验 组织胺组织胺 直接刺激支气管平滑肌直接刺激支气管平滑肌 兴奋迷走神经，间接刺激支气管平滑肌兴奋迷走神经，间接刺激支气管平滑肌 乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱 直接刺激支气管平滑肌直接刺激支气管平滑肌 一般情况下，健康人和哮喘患者对两者相一般情况下，健康人和哮喘患者对两者相同剂量的反应程度一致。但同剂量的反应程度一致。但乙酰甲胆碱副乙酰甲胆碱副作用少作用少。原原 理理 试剂，设备和药物试剂，设备和药物 激发剂激发剂 组织胺组织胺、乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱 基本物品基本物品 肺功能仪，射流雾化器、压缩空气肺功能仪，射流雾化器、压缩空气、烧杯、烧杯、滴管、跑表，

11、生理盐水或滴管、跑表，生理盐水或PBSPBS等等 抢救措施抢救措施 氧气、输液设备、肾上腺素或支气管扩张氧气、输液设备、肾上腺素或支气管扩张剂等剂等方方 法法 受试者的选择和准备受试者的选择和准备 不宜作本试验的病症，包括心和（或）肺不宜作本试验的病症，包括心和（或）肺功能不全，高血压，冠心病，甲状腺功能功能不全，高血压，冠心病，甲状腺功能亢进，妊娠等。受试前一月无呼吸道感染亢进，妊娠等。受试前一月无呼吸道感染史史 哮喘患者症状缓解，试验时无呼吸困难和哮喘患者症状缓解，试验时无呼吸困难和哮鸣音哮鸣音 FEV1 预计值的预计值的7070 方方 法法 受试者的选择和准备受试者的选择和准备 停用支气

12、管扩张药：茶碱类，停用支气管扩张药：茶碱类， 2-受体兴奋受体兴奋剂，或抗胆碱药停用剂，或抗胆碱药停用12小时；抗组胺药停小时；抗组胺药停用用4天；皮质激素口服停天；皮质激素口服停24小时，吸入停小时，吸入停12小时小时 试验前试验前2小时避免运动或冷空气吸入，禁小时避免运动或冷空气吸入，禁烟烟2小时以上小时以上 方方 法法 试验方法试验方法 试剂准备和保存试剂准备和保存 组织胺或乙酰甲胆碱用生理盐水或组织胺或乙酰甲胆碱用生理盐水或PBS稀释，稀释，冰箱中冰箱中4 C保存，可用两周保存，可用两周 吸入方法吸入方法 潮气呼吸法：潮气呼吸法：如组织胺用如组织胺用8、4、2、1、0.5、0.25、0

13、.125、0.06和和0.03mg/ml的的9个浓度个浓度 计量法：计量法：组织胺或乙酰甲胆碱用组织胺或乙酰甲胆碱用50、25、6.25和和3.125mg/ml四级四级 方方 法法 试验方法试验方法 吸入方法吸入方法 Astograph 法：法：采用强迫震荡原理连续测定采用强迫震荡原理连续测定呼吸阻力，自动给药和切换药物浓度，乙酰呼吸阻力，自动给药和切换药物浓度，乙酰甲胆碱用甲胆碱用25、12.5、6.25和和3.125、1.536、0.781、0.39、0.195、0.098和和0.049mg/ml 10级级方方 法法具体步骤试验者休息15分钟测量基础或生理盐水FEV1吸不同剂量的组织胺测量

14、FEV1计算PD20FEV1 气道反应性指标气道反应性指标 PC20FEV1 PD20FEV1 FEV1下降率计算下降率计算 正常值正常值 PC20FEV1 8mg/ml PD20FEV1组胺组胺7.8m mmol 乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱12.8m mmol结果判断结果判断 吸入生理盐水后吸入生理盐水后FEV1基础最低对照值吸入药物后基础最低对照值吸入药物后FEV1最低值最低值FEV1下降率下降率= 100 吸入生理盐水后吸入生理盐水后FEV1基础最低对照值基础最低对照值 PD20FEV1 (m mmol)判断标准判断标准药药 物物 - +组织胺组织胺 7.8 3.91-7.8 12.8 6.4

15、 -12.8 13% 下降多在运动后的下降多在运动后的2-10min内内 注意事项注意事项 运动中如出现头昏、面色苍白或发黄、心绞运动中如出现头昏、面色苍白或发黄、心绞痛、明显心律失常，进行性痛、明显心律失常，进行性ST段下移，收缩段下移，收缩压降低压降低20mmHg或收缩压或收缩压200mmHg等情等情况应立即停止试验，并进行相应处理况应立即停止试验，并进行相应处理结果判断结果判断 组织胺，乙酰甲胆碱吸入激发试组织胺，乙酰甲胆碱吸入激发试验验 运动试验运动试验 冷空气过度通气试验冷空气过度通气试验 高低渗液体激发试验高低渗液体激发试验 常用支气管激发试验常用支气管激发试验 以过度通气的方式，

16、使患者吸入以过度通气的方式，使患者吸入-10C -20C的干冷空气，使呼吸的干冷空气，使呼吸道黏膜的的表面温度下降和水分丢道黏膜的的表面温度下降和水分丢失，从而刺激平滑肌收缩，并通过失，从而刺激平滑肌收缩，并通过肺功能指标的变化来判断气道狭窄肺功能指标的变化来判断气道狭窄的程度。的程度。原原 理理具体步骤试验者休息15分钟测量MMV和基础FEV1 20-80% MVV吸入冷空气3min5min后测定测量FEV1计算FEV1下降率PeCO2正常 阳性诊断标准阳性诊断标准 FEV1下降下降10% 90%下降发生在下降发生在60%MVV吸入冷空气后吸入冷空气后 注意事项注意事项 保持呼出气保持呼出气

17、CO2分压正常非常重要分压正常非常重要结果判断结果判断 组织胺，乙酰甲胆碱吸入激发试组织胺，乙酰甲胆碱吸入激发试验验 运动试验运动试验 过度通气试验过度通气试验 高低渗液体激发试验高低渗液体激发试验 常用支气管激发试验常用支气管激发试验 通过吸入高低渗液体，使呼吸道表通过吸入高低渗液体，使呼吸道表面渗透压发生改变，刺激迷走神经、面渗透压发生改变，刺激迷走神经、肥大细胞、嗜酸粒细胞释放炎症介肥大细胞、嗜酸粒细胞释放炎症介质，引起支气管黏膜充血水肿、分质，引起支气管黏膜充血水肿、分泌物增加以及平滑肌痉挛。泌物增加以及平滑肌痉挛。原原 理理 试剂试剂 高渗盐水吸入试验高渗盐水吸入试验 ：4.5%盐水

18、盐水 蒸馏水吸入试验蒸馏水吸入试验：蒸馏水蒸馏水 甘露醇吸入激发试验甘露醇吸入激发试验 设备设备 超声雾化器，雾化流量超声雾化器，雾化流量3.0ml/min 干粉吸入器干粉吸入器方方 法法具体步骤试验者休息15分钟测量基础FEV1 吸入高渗盐水30s、1、2、4和8min60-90s后测量FEV1计算FEV1下降率具体步骤试验者休息15分钟测量基础FEV1 吸入蒸馏水 30s、1、2、4和8min60-90s后测量FEV1计算FEV1下降率具体步骤试验者休息15分钟测量基础FEV1 吸入不同剂量甘露醇，屏气5s60s后测量FEV1计算FEV1下降率甘露醇吸入剂量甘露醇吸入剂量 阳性诊断标准阳性诊断标准 高渗盐水吸入试验高渗盐水吸入试验 ： FEV1下降下降15% 蒸馏水吸入试验蒸馏水吸入试验： FEV1下降下降10% 甘露醇吸入激发试验：甘露醇吸入激发试验： FEV1下降下降15% PD15-FEV1（标明）（标明）结果判断结果判断激发试验激发试验 敏感性敏感性 特异性特异性 阳性诊断率阳性诊断率 阴性诊断率阴性诊断率 组织胺试验组织胺试验 高高 低低 低低 高高乙酰甲胆碱试验乙酰甲胆碱试验 高高 低低 低低 高高运动试验运动试验 低低 高高 高高 低低过度通气试验过度通气试验 低低 高高 高高 低低蒸馏水试验蒸馏水试验 低低 高高 高高 低低高渗盐水试验高