泌尿系统概述

1、泌尿系统的结构和功能n泌尿系统的组成：泌尿系统的组成： 肾肾、输尿管、输尿管 膀胱、尿道膀胱、尿道 血管和神经血管和神经主要生理功能：主要生理功能： 生成和排泄尿液生成和排泄尿液 调节水电酸碱平衡调节水电酸碱平衡 维持内环境稳定维持内环境稳定 分泌激素分泌激素【肾脏的解剖和组织学肾脏的解剖和组织学】n肾脏是实质性腹膜后器官肾脏是实质性腹膜后器官肾实质肾实质皮质皮质髓质髓质肾小体肾小体肾小管曲部肾小管曲部髓袢髓袢集合管集合管肾间质：肾间质： 结缔组织结缔组织 充填于肾单位各部分和血管之间充填于肾单位各部分和血管之间 包括多种细胞成分包括多种细胞成分 功能尚不很清楚功能尚不很清楚n肾脏肾单位肾小球

2、旁器肾间质血管肾脏肾单位肾小球旁器肾间质血管 、神、神经经n肾单位肾单位是肾脏解剖结构和功能的基本单位是肾脏解剖结构和功能的基本单位【肾脏的解剖和组织学肾脏的解剖和组织学】肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球：入球小动脉、毛细血管丛、出球小动脉肾小球：入球小动脉、毛细血管丛、出球小动脉近端肾小管（近球小管）近端肾小管（近球小管）远端肾小管（远球小管）远端肾小管（远球小管）髓袢细段（分降支细段和升支细段，呈髓袢细段（分降支细段和升支细段，呈U形）形） 肾小囊（肾小囊（Bowman囊）：内层、囊腔、外层囊）：内层、囊腔、外层髓袢髓袢 髓袢降支（粗段）髓袢降支（粗段） 髓袢升支（粗段）髓袢升支

3、（粗段）致密斑致密斑远曲小管远曲小管 近曲小管近曲小管 肾小球旁器肾小球旁器位于肾小球的血管极，包括血管部分和小管部分位于肾小球的血管极，包括血管部分和小管部分n包括一组具有特殊功能的细胞群包括一组具有特殊功能的细胞群球旁颗粒细胞：分泌颗粒含肾素（球旁颗粒细胞：分泌颗粒含肾素（renin）致密斑：感受小管液中钠含量变化，调节肾素释致密斑：感受小管液中钠含量变化，调节肾素释放放球外系膜（间质）细胞：有吞噬功能，可调节肾球外系膜（间质）细胞：有吞噬功能，可调节肾小球的滤过面积小球的滤过面积【肾脏的解剖和组织学肾脏的解剖和组织学】肾脏的血液循环肾动脉弓形动脉入球小动脉肾小球毛细血管丛肾小球毛细血管丛

4、球后毛细血管网球后毛细血管网叶间动脉小叶间动脉出球小动脉小叶间静脉弓形静脉肾静脉特点：特点：肾血流量大，约占心输出量的1/4 血管球内压力高，（入球A出球A） 有利于滤过，异常物质容易沉积两次形成CAP，（滤过，重吸收） 直小血管与髓袢伴行皮质与髓质的血液流量，流速及缺血敏感性不同【肾脏的生理功能】n生成尿液，排泄代谢废物n调节机体水、电、酸碱平衡，维持机体内环境稳定1、肾小球滤过功能：、肾小球滤过功能：（1）含氮类废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出（2）肾小球滤过膜的结构（3）肾小球基底膜（GBM）： 维持正常肾小球结构、固定邻近细胞，构成滤过膜 分子屏障：分子屏障：仅允许一定大小的蛋白

5、质分子通过； 电荷屏障：电荷屏障：阻止带负电的血浆白蛋白从滤过膜通过 任何一种屏障损伤均可引起任何一种屏障损伤均可引起蛋白尿蛋白尿【肾脏的生理功能肾脏的生理功能】（4）肾小球滤过率（GFR）： 肾小球滤过作用的动力是有效滤过压肾小球滤过作用的动力是有效滤过压 有效滤过压（肾小球毛细血管血压 +囊内液胶压） （血浆胶压肾小囊内压） 影响滤过的主要因素： 肾小球滤过的面积（量） 肾小球滤过膜的通透性（质） 有效滤过压的动态平衡【肾脏的生理功能肾脏的生理功能】2、肾小管重吸收和分泌功能：、肾小管重吸收和分泌功能：（1）重吸收功能：（主要由近端肾小管承担）n滤过的葡萄糖、氨基酸100被重吸收n90的碳

6、酸氢根（HCO3）、约70的水和NaCl被重吸收n有机酸、尿酸、许多抗生素、造影剂可从肾小管分泌排出（2）分泌和排泄功能：n泌H：H+Na+交换，酸化尿液n泌氨：NH3+H NH4（胺）Na+交换n泌钾：K+Na+交换,保钠排钾 （3）浓缩和稀释功能：【肾脏的生理功能肾脏的生理功能】3、内分泌功能、内分泌功能：n肾素：肾素：全身有效循环血量减少时分泌增加 收缩血管和增加细胞外液而使血压升高 刺激醛固酮的合成和分泌 促进肾小管重吸收，增加血容量n前列腺素：PGE2、PGA2扩张肾血管，增加肾血流 PGF2收缩血管nEPO：刺激骨髓红系增殖分化，使RBC和Hb合成增多n1-羟化酶羟化酶：使VitD

7、3转化为有活性的n激肽释放酶：生成激肽对抗血管紧张素的作用 促进PG的释放4、系膜功能【肾脏的生理功能肾脏的生理功能】泌尿系统疾病病人的评估【护理评估护理评估】1、肾脏、肾脏疾病特点：疾病特点：病因多，疾病种类多病因多，疾病种类多可将一组具有共同临床表现的疾病归为一类，称为某综合症可将一组具有共同临床表现的疾病归为一类，称为某综合症任何减少肾脏血流的因素可损害肾脏任何减少肾脏血流的因素可损害肾脏病因不明，大多为免疫性介导性疾病病因不明，大多为免疫性介导性疾病2、治疗特点治疗特点：n去除病因（首要）去除病因（首要） n抑制免疫抑制免疫n对症处理：降压、利尿、纠正代谢紊乱等对症处理：降压、利尿、纠

8、正代谢紊乱等 n血透及肾移植血透及肾移植3、评估要点评估要点：n详细询问起病时间，有无明显的原因或诱因，有哪些主要症状及详细询问起病时间，有无明显的原因或诱因，有哪些主要症状及伴随症状，特点如何，注意症状演变的经过，检查、治疗经过及伴随症状，特点如何，注意症状演变的经过，检查、治疗经过及效果，有无明确的过敏史、家族史，是否遵从医嘱目前情况等效果，有无明确的过敏史、家族史，是否遵从医嘱目前情况等n注意病人的心理反应，社会支持系统等注意病人的心理反应，社会支持系统等n身体评估及相关检查：根据病情选择身体评估及相关检查：根据病情选择【护理要点【护理要点】1、饮食护理、饮食护理(保持残存肾功能保持残存

9、肾功能) 2、心理及保健护理、心理及保健护理3、指导病人合理准确用药、指导病人合理准确用药 4、积极预防感染、积极预防感染5、血透、肾移植高技术、高质量专科护理、血透、肾移植高技术、高质量专科护理 6、各种检查的标本采集及护理：、各种检查的标本采集及护理：（1）尿常规：第一次晨尿，立即送检）尿常规：第一次晨尿，立即送检（2）尿培养：消毒后无菌试管留取中段尿）尿培养：消毒后无菌试管留取中段尿（3）尿蛋白定量：留取）尿蛋白定量：留取24h尿，加入防腐剂尿，加入防腐剂（4）肾功能：）肾功能： 肾小球：肾小球：Ccr、SCr，BUN 肾小管：肾小管：PSP、浓缩稀释实验、渗透压测定、浓缩稀释实验、渗透

10、压测定、2 2-MG（5）免疫学检查）免疫学检查【水肿水肿】 n定义：是指过多的液体积聚在人体的组织间隙使定义：是指过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀，组织肿胀，是肾小球疾病最常见的临床表现是肾小球疾病最常见的临床表现特点：特点：(1) 多始于皮下组织疏松处，多始于皮下组织疏松处，如眼睑、头皮、外阴等，如眼睑、头皮、外阴等，严重可波及全身，出现胸严重可波及全身，出现胸水、腹水等水、腹水等 (2)以晨起为重以晨起为重1、肾炎性水肿：肾炎性水肿：n机制：肾小球滤过率降低机制：肾小球滤过率降低 球一管功能失衡球一管功能失衡 毛细血管流体静压相应增高毛细血管流体静压相应增高 血容量增加和高血压导

11、致充血性心力衰竭，加重水、钠潴留血容量增加和高血压导致充血性心力衰竭，加重水、钠潴留n特点：水肿多从眼睑、颜面部开始，为全身普遍性特点：水肿多从眼睑、颜面部开始，为全身普遍性n临床意义：主要见于急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎及血浆胶体渗透临床意义：主要见于急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎及血浆胶体渗透压正常的其他肾小球疾病压正常的其他肾小球疾病n症状：多伴有少尿、血尿、高血压等症状：多伴有少尿、血尿、高血压等【水肿水肿】 分类分类常见症状2、肾病性水肿：、肾病性水肿：n机制：血浆胶体渗透压降低机制：血浆胶体渗透压降低 有效血容量减少有效血容量减少 刺激血管内容量感受器刺激血管内容量感受器 抗利尿

12、激素抗利尿激素(ADH) 激活激活RAAS，重吸收钠增多，加重水、钠潴，重吸收钠增多，加重水、钠潴留留n特点：水肿的出现及其严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关特点：水肿的出现及其严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关 水肿常呈全身性，因受重力影响，以体位最低处为著水肿常呈全身性，因受重力影响，以体位最低处为著 最初多在足踝部出现凹陷性水肿最初多在足踝部出现凹陷性水肿 病情严重可伴有胸水、腹水、头顶及会阴部水肿、心包腔积液病情严重可伴有胸水、腹水、头顶及会阴部水肿、心包腔积液等等n临床意义：原发性肾小球肾病及其他各种原因引起的肾病综合征临床意义：原发性肾小球肾病及其他各种原因引起的肾病综合征 【水肿

13、】 分类分类护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施护理诊断：护理诊断：体液过多体液过多/ /与水钠潴留血浆白蛋白下与水钠潴留血浆白蛋白下降等因素有关降等因素有关预期结果：预期结果：水肿减轻或消失水肿减轻或消失护理措施：护理措施：1 1、卧床休息，取舒适体位、卧床休息，取舒适体位2 2、低盐饮食，尿少尚需限钾、磷食物低盐饮食，尿少尚需限钾、磷食物3 3、蛋白质的摄入根据肾功能而定、蛋白质的摄入根据肾功能而定4 4、肾衰时给高热量、优质低蛋白或暂禁蛋白饮肾衰时给高热量、优质低蛋白或暂禁蛋白饮食食5 5、限液量，每日进液量为尿量限液量，每日进液量为尿量500ml500ml（量出为（量出为入）入）6 6

14、、记、记2424小时出入量，尤其是尿量小时出入量，尤其是尿量7 7、测生命体征、测生命体征q.dq.d. .，尤其是，尤其是BPBP8 8、按医嘱给利尿剂，应观察尿量、尿比重等疗、按医嘱给利尿剂，应观察尿量、尿比重等疗效，监测血钾、钠等，注意有无水电酸碱失衡效，监测血钾、钠等，注意有无水电酸碱失衡副作用副作用9 9、在相同条件下测体重、腹围，以观察水肿消、在相同条件下测体重、腹围，以观察水肿消长情况长情况1010、观察有无压疮、感染、重度高血压、心衰等、观察有无压疮、感染、重度高血压、心衰等并发症出现并发症出现评价：评价：1 1、能配合饮食治疗、能配合饮食治疗 2 2、水肿减轻或消退、水肿减轻

15、或消退 3 3、无并发症发生、无并发症发生护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施【膀胱刺激征膀胱刺激征】临床上将临床上将尿频、尿急、尿痛、尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感及下腹坠痛等称之为排尿不尽感及下腹坠痛等称之为尿路刺激征多见于尿路感染，如膀胱炎、急慢性肾盂肾炎、泌尿路刺激征多见于尿路感染，如膀胱炎、急慢性肾盂肾炎、泌尿系结石、前列腺炎和肾结核等疾病尿系结石、前列腺炎和肾结核等疾病n尿频是指排尿次数增多尿频是指排尿次数增多 尿频只是排尿次数频繁，但每次尿量不多尿频只是排尿次数频繁，但每次尿量不多n尿急是指尿意一来即需立即排尿，常伴尿失禁。尿急是指尿意一来即需立即排尿，常伴尿失禁。 （迫不及待、不

16、易控制）（迫不及待、不易控制） 尿急常伴有尿频，但尿频并不一定有尿急尿急常伴有尿频，但尿频并不一定有尿急n尿痛是指排尿时膀胱区和尿道有疼痛或灼热感尿痛是指排尿时膀胱区和尿道有疼痛或灼热感 如尿痛合并尿急，其炎症刺激部位在膀胱如尿痛合并尿急，其炎症刺激部位在膀胱 如尿痛合并排尿困难，则炎症刺激部位在尿道或尿道阻塞如尿痛合并排尿困难，则炎症刺激部位在尿道或尿道阻塞护理诊断护理诊断：排尿异常：尿频、尿急、尿痛：排尿异常：尿频、尿急、尿痛/ /与尿路感与尿路感染有关染有关预期结果预期结果：病人的膀胱刺激征有所减轻或消失：病人的膀胱刺激征有所减轻或消失护理措施：护理措施：1 1、急性发作期尽量卧床休息，

17、协助完成各种日常生、急性发作期尽量卧床休息，协助完成各种日常生活，减轻病人的不适活，减轻病人的不适2 2、各项护理操作最好能集中进行，以保证充足的休、各项护理操作最好能集中进行，以保证充足的休息和睡眠，以利疾病的康复息和睡眠，以利疾病的康复3 3、嘱病人、嘱病人多饮水多饮水，勤排尿，以达尿路清洗的目的，勤排尿，以达尿路清洗的目的，减少细菌在膀胱停留减少细菌在膀胱停留 的时的时间，从而减轻膀胱刺激征引起的不适间，从而减轻膀胱刺激征引起的不适4 4、向病人及家属说明该项措施的作用及重要性，指、向病人及家属说明该项措施的作用及重要性，指出憋尿会加重病情。出憋尿会加重病情。护理诊断及护理措施护理诊断及

18、护理措施5、指导病人做好个人的全身及外阴部卫生、指导病人做好个人的全身及外阴部卫生6、平时避免劳累，经常参加体育运动，加强营养，以增强机体抵抗、平时避免劳累，经常参加体育运动，加强营养，以增强机体抵抗力。力。7、出现肾区或膀胱区、出现肾区或膀胱区疼痛时，指导病人给予局部热敷、按摩，或分疼痛时，指导病人给予局部热敷、按摩，或分散病人注意散病人注意力，减轻病人焦虑，缓解疼痛；对高热、头痛及腰痛者给予解热镇力，减轻病人焦虑，缓解疼痛；对高热、头痛及腰痛者给予解热镇痛剂。痛剂。8、按医嘱使用抗生素，注意观察疗效及副作用；并按时、按量、按、按医嘱使用抗生素，注意观察疗效及副作用；并按时、按量、按疗程服药

19、，疗程服药，勿随意停药以达彻底治疗的目的。勿随意停药以达彻底治疗的目的。9 9、按医嘱口服碳酸氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征；此外，尿路、按医嘱口服碳酸氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征；此外，尿路刺激征明显刺激征明显者可给予阿托品、普鲁苯辛等抗胆碱药对症治疗；者可给予阿托品、普鲁苯辛等抗胆碱药对症治疗；10、指导病人正确留取尿标本送检常规或中段尿培养。、指导病人正确留取尿标本送检常规或中段尿培养。评评 价：病人的尿频、尿急、尿痛减轻或完全消失。价：病人的尿频、尿急、尿痛减轻或完全消失。护护 理理 措措 施施【高血压高血压】 n肾脏疾病基本都可以引起高血压，肾性高血压是肾脏疾病基本都可以引起高血压

20、，肾性高血压是继发性高血压最常见的原因继发性高血压最常见的原因 肾血管性高血压肾血管性高血压n按解剖分类按解剖分类 肾实质性高血压肾实质性高血压 容量依赖型（容量依赖型（80%） 肾素依赖性肾素依赖性【尿异常尿异常】n定义：指排出的尿在数量和性质上的异常。定义：指排出的尿在数量和性质上的异常。 正常人为正常人为10002000ml左右，平均约左右，平均约1500ml1、多尿：、多尿：2500ml/d生理性：大量饮水生理性：大量饮水 含糖分多的食品含糖分多的食品 大量饮咖啡或浓茶大量饮咖啡或浓茶 暂时性：水肿、腹水的消退暂时性：水肿、腹水的消退期或应用利尿剂治疗期间期或应用利尿剂治疗期间肾源性：

21、急、慢性肾炎、急肾源性：急、慢性肾炎、急性肾功能衰竭的多尿性肾功能衰竭的多尿非肾源性：尿崩症、糖尿病、非肾源性：尿崩症、糖尿病、精神性多饮多尿症精神性多饮多尿症2、少尿、少尿400ml/d 无尿无尿150mg/d或定性阳性）或定性阳性） 若尿蛋白若尿蛋白3.5g/d，称大量蛋白尿，称大量蛋白尿n蛋白尿是肾脏疾病（尤其是肾小球疾病）最常见的临床表现蛋白尿是肾脏疾病（尤其是肾小球疾病）最常见的临床表现 体位性：直立位增加，卧位正常，原因不明体位性：直立位增加，卧位正常，原因不明 功能性：肾脏正常，发热、心衰、脱水、青少年剧烈运动后可出现功能性：肾脏正常，发热、心衰、脱水、青少年剧烈运动后可出现 肾

22、小球性：肾小球性： 肾小管性：肾小管性： 溢出性：溢出性： 分泌性：分泌性： 组织性：组织性：【尿异常尿异常】 蛋白尿蛋白尿病理性病理性【尿异常尿异常】 蛋白尿蛋白尿1、肾小球性（最多见）2、肾小管性选择性选择性非选择性非选择性机制电荷屏障电荷屏障作用减弱破坏了滤过膜完整性（机械屏障机械屏障）滤出蛋白重吸收障碍重吸收障碍特点蛋白量较大， 13g/d通常较少，一般2g/d成分白蛋白白蛋白大分子蛋白质如IgG、C3以低分子量低分子量的为主溶菌酶、2-MG、轻链蛋白、维生素A结合蛋白、核糖核酸酶等意义小球病损轻小球病损轻小球病损重小球病损重小管损害鉴别尿蛋白电泳3、混合性蛋白尿：小球小管、混合性蛋白

23、尿：小球小管4、溢出性蛋白尿：见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本、溢出性蛋白尿：见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。细胞白血病时的溶菌酶尿等。n机制：血循环中较低分子量（机制：血循环中较低分子量（67万）的蛋白质异万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，超过肾小管再吸收能力常增多，经肾小球滤出，超过肾小管再吸收能力n特点：有引起异常血浆蛋白血症的原发病特点：有引起异常血浆蛋白血症的原发病 可检出特殊蛋白质可检出特殊蛋白质 早期球、管功能正常早期球、管功能正常5、分泌性及组织性蛋白尿：是由于

24、肾及泌尿道本身结、分泌性及组织性蛋白尿：是由于肾及泌尿道本身结构的蛋白质或其分泌排泄的蛋白质混入尿中由尿中排构的蛋白质或其分泌排泄的蛋白质混入尿中由尿中排出而致。如由髓袢升支分泌出而致。如由髓袢升支分泌的的Tamm-Horsfall蛋白、蛋白、肾及尿路感染时的肾及尿路感染时的IgA、某些肾炎时尿中的纤维蛋白、某些肾炎时尿中的纤维蛋白（原）及其降解产物、补体成分、肾小球基膜成分等。（原）及其降解产物、补体成分、肾小球基膜成分等。【尿异常尿异常】 蛋白尿蛋白尿血尿血尿n镜下血尿镜下血尿：新鲜尿沉渣RBC3个(3个/HP) 或1h尿10万，或12h 50万n肉眼血尿：尿外观呈血样或洗肉水样、酱油样或

25、有血凝块（1ml/L）n引起血尿的原因有：泌尿系统疾病：外伤、肿瘤、结石、感染、畸形、梗阻等邻近器官疾病：兰尾炎、直肠癌、宫颈癌等全身性疾病：血液病、高血压、肾动脉硬化症、糖尿病等功能性血尿：肾下垂、剧烈运动后发生【尿异常尿异常】尿异常尿异常管型尿：若管型尿：若12h尿沉渣计数管型尿沉渣计数管型5000个，或出现异常类型个，或出现异常类型 白细胞管型是诊断肾盂白细胞管型是诊断肾盂肾炎或间质性肾炎的重要依肾炎或间质性肾炎的重要依据据泌尿系统常用诊疗技术及护理尿液检查尿液检查 尿液检查尿液检查 取晨尿，观察尿液的颜色、性状和量取晨尿，观察尿液的颜色、性状和量 尿常规尿常规 正常尿淡黄、透明、弱酸性

26、、比重正常尿淡黄、透明、弱酸性、比重1.005-1.301.005-1.30，极微量蛋白、尿糖阴性。显微镜离心，极微量蛋白、尿糖阴性。显微镜离心尿尿:RBC0:RBC02/H2/H，WBC0WBC03/H3/H。 尿三杯试验尿三杯试验 镜下判断血尿或脓尿来源。镜下判断血尿或脓尿来源。 尿细菌学尿细菌学: :标本标本: :消毒尿道外口，收集中段尿；消毒尿道外口，收集中段尿；无菌导尿；无菌导尿；耻骨上膀胱穿刺抽尿耻骨上膀胱穿刺抽尿( (最准确最准确) )。普。普通细菌培养，细菌通细菌培养，细菌1010万万/ml/ml为尿路感染，应同时为尿路感染，应同时做药敏。结核杆菌需做药敏。结核杆菌需2424小

27、时尿液浓缩后抗酸染色，小时尿液浓缩后抗酸染色，连续作三次。连续作三次。 尿细胞学尿细胞学 新鲜尿沉渣涂片染色，镜检肿瘤细胞。新鲜尿沉渣涂片染色，镜检肿瘤细胞。 2424小时尿中内分泌物质测定小时尿中内分泌物质测定尿三杯试验尿三杯试验尿三杯试验：清洗外阴及尿道口后，将最初尿三杯试验：清洗外阴及尿道口后，将最初10102020毫升毫升尿液留于第一杯中，中间尿液留于第一杯中，中间30304040毫升尿液留在第二杯毫升尿液留在第二杯中，终末中，终末5 51010毫升留在第三杯中毫升留在第三杯中 初血尿：血尿见于排尿的初期，病变多在尿道或膀胱初血尿：血尿见于排尿的初期，病变多在尿道或膀胱颈部。颈部。 终

28、末血尿终末血尿: :血尿见于排尿的终末，病变多在膀胱三角血尿见于排尿的终末，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。区、膀胱颈部或后尿道。 全程血尿全程血尿: :血尿见于排尿的全程，出血部位多在膀胱血尿见于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。及其以上。 肾功能检查肾功能检查反映肾功能的主要检查指标有内反映肾功能的主要检查指标有内生肌酐清除率生肌酐清除率、血、血肌酐、血尿素氮、血红蛋白和红细胞数、尿比重、肌酐、血尿素氮、血红蛋白和红细胞数、尿比重、尿渗透压及尿酚红排泄试验等。尿渗透压及尿酚红排泄试验等。内生肌酐清除率、血肌酐、血尿素氮主要反映肾小内生肌酐清除率、血肌酐、血尿素氮主要反映肾小球的滤

29、过功能球的滤过功能尿比重、尿酚红排泄试验、尿渗透压是检查肾小管尿比重、尿酚红排泄试验、尿渗透压是检查肾小管功能的主要指标，直接反映肾脏的浓缩功能功能的主要指标，直接反映肾脏的浓缩功能 内生肌酐清除率检查 n试验前和试验日摄低蛋白饮食共三天，禁食肉类，避试验前和试验日摄低蛋白饮食共三天，禁食肉类，避免剧烈运动。试验日晨免剧烈运动。试验日晨8 8时排光尿，再于此后至次晨时排光尿，再于此后至次晨8 8时的时的2424小时将尿液收入加入有甲苯防腐剂的洁净容器小时将尿液收入加入有甲苯防腐剂的洁净容器内。试验日抽取静脉血内。试验日抽取静脉血23ml23ml。将血、尿同时送检。将血、尿同时送检。n正常值范围

30、为正常值范围为109148109148升升/24/24小时小时( (或或8012080120毫升毫升/ /分分) )，平均值为平均值为128128升升/24/24小时小时( (或或100100毫升毫升/ /分分) )。n清除率小于正常值的清除率小于正常值的80%80%，提示肾小球滤过功能减退。，提示肾小球滤过功能减退。清除率在清除率在70517051毫升毫升/ /分为轻度降低，在分为轻度降低，在50315031毫升毫升/ /分分为中度降低，小于为中度降低，小于3030毫升毫升/ /分为重度降低。清除率在分为重度降低。清除率在20112011毫升毫升/ /分为早期肾功能不全，在分为早期肾功能不全

31、，在106106毫升毫升/ /分为晚分为晚期肾功能不全，小于期肾功能不全，小于5 5毫升毫升/ /分为终末期肾功能不全分为终末期肾功能不全 影像学检查影像学检查 尿路平片尿路平片: :了解肾脏位置、大小、泌尿系有无结石、了解肾脏位置、大小、泌尿系有无结石、钙化阴影、脊柱及腰大肌情况。腰大肌阴影消失提钙化阴影、脊柱及腰大肌情况。腰大肌阴影消失提示腹膜后炎症或肾周感染。示腹膜后炎症或肾周感染。 尿路造影尿路造影: :有静脉尿路造影有静脉尿路造影( (排泄性尿路造影排泄性尿路造影) )及逆及逆行肾盂造影行肾盂造影( (逆行性尿路造影逆行性尿路造影) )。静脉造影可了解双。静脉造影可了解双肾功能，但对

32、有机碘造影剂过敏的患者不能进行此肾功能，但对有机碘造影剂过敏的患者不能进行此种检查；逆行造影需做膀胱镜检查及输尿管插管，种检查；逆行造影需做膀胱镜检查及输尿管插管，有一定痛苦，但影像比较清晰。有一定痛苦，但影像比较清晰。肾脏肾脏B B超：对了解肾脏形态、有无结石、肾盂积水及超：对了解肾脏形态、有无结石、肾盂积水及肿瘤颇有价值肿瘤颇有价值 CT:CT:了解肾脏形态以及肾内功能区病变受损情况了解肾脏形态以及肾内功能区病变受损情况影像学检查护理要点n平片：拍片前一天少渣饮食，晚上服缓泻剂，拍片当日早晨禁食n静脉肾盂造影：拍片前一天少渣饮食，晚上服缓泻剂，拍片当日早晨禁食，碘过敏试验，检查后多饮水n逆

33、行肾盂造影：同上但术后常规用抗生素血液透析血液透析n血液透析（hemodialysis，HD，简称血透，人工肾） 血透主要用于肾衰竭病人的治疗，使急性肾衰的死亡率从早年的90%降至现今的50%以下，使慢性肾衰尿毒症病人得到肾替代能够长期存活，目前，血透已成为治疗肾衰的重要手段。有相当多的病人经过血透后能够恢复半日或全日工作。也适用于抢救可透析性毒物的中毒。血透比腹膜透析更常用、更重要。n血透原理： 主要是利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质。 即溶质在半透膜两侧溶液中浓度不同而从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧运动，最后达到两侧溶质的平衡。同时，还可通过半透膜两侧压力差产生的超滤作用来去

34、除肾衰时体内过多的水分。n血透设备有： 1血液透析机 2透析器 3透析供水系统 目前最好的是反渗水，无离子、无有机物、无菌，用来稀释浓缩透析液。 4透析用管道和穿刺针等。 5透析液 醋酸盐 碳酸氢盐透析液 6血管通路 n临时性血管通路，主要用于抢救急重危病人。n动静脉外瘘，主要用于急性肾衰病人。n动脉内瘘，主要用于慢性肾衰病人。 7肝素化 n首剂肝素可按0.50.8mg/kg体重，以后每小时持续追加肝素58mg；n有出血倾向者，剂量要减少，甚至不用抗凝剂。适应证 1急性肾衰 n血BUN28.6mmol/L、血Scr442mol/L。n高血钾：血钾6.0mmol/L。n高血容量：血压增高超过基础

35、血压的30mmHg、体重进行性增长超过平时23kg、有急性左心衰、肺水肿的先兆。n严重酸中毒：二氧化碳结合力15mmol/L。n少尿超过4天或是无尿超过2天。 2慢性肾衰 n一般认为开始透析的时间为内生肌酐清除率下降到510ml/min，血肌酐709mol/L，且开始出现尿毒症症状时，便应开始透析。n当病人有重度高血钾、严重代谢性酸中毒、左心衰等，应立即进行透析治疗。 3急性药物或毒物中毒 n透析距服毒时间愈近，疗效愈好，超过36小时后再透析意义较小n服毒量愈大愈需要透析。n昏迷伴呼吸、循环抑制者，需紧急透析。 禁忌证n血液透析无绝对禁忌证;n相对禁忌证有:低血压、休克、严重出血、心力衰竭、心

36、律失常等。 操作流程n病人准备n环境准备n医务人员准备n物品准备n安置平卧体位n血液透析机器预充n确定穿刺点n常规消毒穿刺点n戴手套、铺洞巾n检查穿刺物品是否通畅、衔接紧密n穿刺n推肝素n建立血液回路n断开血路n拔针n整理用物、记录护理 1透析过程中的护理 n各种管道连接要紧密，不能有空气进入。n透析开始时血流速度要从慢逐渐增快，约15min左右才能使血流量达到200m1/min以上。血流量稳定后，设置好各种报警阈值。n密切观察： 处理各种透析监护系统的报警、机器故障。 密切观察并发症的发生，n常见的并发症有： 低血压。 失衡综合征（开始透析时发生头痛、恶心、呕吐、血压升高、抽搐、昏迷等 。

37、热原反应（畏寒、高热）。 出血等。2透析后护理n观察： 称体重，了解是否达到脱水要求。 留取血标本进行生化检查，了解透析疗效。 测血压、脉搏等，注意有无并发症。n并教会病人掌握常见并发症的应急措施。n安排好下次透析时间。 3血管通路的护理 n熟悉各种血管通路的用途及使用方法。n保持各种导管、瘘管的清洁、无菌。n密切观察导管有无滑脱、出血。n观察瘘管有无栓塞、感染。避免在瘘管侧肢体测血压及静脉穿刺。n每12小时听瘘管杂音1次。 4饮食护理 n蛋白质的摄入量为1.11.2g/（kgd），其中50%以上为优质蛋白；n能量的供给为125.5kJ（kgd）；n脂肪供能占30%40%，其余由碳水化合物供给

38、；n钠的摄入为0.752g/d；n注意补充锌及多种维生素等；n指导病人透析期间的生活及饮食；n特别要限制入水量，透析间期病人体重增长不宜超过2.5kg。 腹膜透析腹膜透析n腹膜透析（PD，简称腹透） 是透析疗法中最早使用的方法，是利用人体内腹膜作为自然半透膜，输入透析液，使体内潴留的水、电解质与代谢废物或毒物扩散到腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充机体的需要，如此反复，达到清除体内代谢产物或多余水分的目的。n腹膜透析方法有间歇性腹透(IPD)、持续性非卧床腹透(CAPD)等。相关知识（一）设备及材料（一）设备及材料1腹膜透析管 n分成两大类：n临时性腹膜透析管 n永久性腹

39、膜透析管 2腹膜透析液 n商品透析液n临时配制。 （二）腹膜透析管安置术（二）腹膜透析管安置术 1手术置管法 n多用于永久性腹膜透析管的安置，一般在手术室进行。 2穿刺置管术 n放入临时性腹膜透析管，到达腹腔最低位。适应证n更适用于低血压n有出血倾向n老年人n糖尿病n感染n大手术后等 禁忌证n主要是腹膜炎n腹膜广泛粘连、n腹部大手术后 操作流程n病人准备n环境准备n医务人员准备n物品准备n安置仰卧或半卧位n加热透析液n碘酒、酒精消毒导管接口n连接透析管n保留透析液n引流、排出透析液n碘酒、酒精消毒导管接口n断开导管接口、关闭腹膜透析管n整理用物、记录 护理 1腹摸透析管安置术前后的护理 n术前

40、准备n器材准备：n手术后腹部宜每天换药一次。n告诉病人不能牵拉腹膜透析管，以免滑脱。一旦向外滑脱不能再送入腹腔。 2腹膜透析护理n要掌握好各种连接系统的应用，可使腹膜透析感染率明显下降。n准确填写透析记录，记录透析液进出量及时间，24小时小结1次出入量。n测血压、脉搏、呼吸，1次/日，记录全身一般情况的变化。n手术后1周或透出液混浊时，送透析液作细胞计数和细菌培养。n鼓励病人变动体位，术后12周即可下床活动。 3饮食护理 n要求蛋白质摄入量为1.21.5g（kgd），50%以上为优质蛋白，n能量为125.5KJ/（kgd）；n脂肪占供能的30%40%，其余由碳水化合物供给；n钠的摄入为1.02.5g/d，n并补充锌、铁、多种维生素