立体定向放射外科

1、立体放射外科治疗进展朱敬伟上海解放军455医院肿瘤放疗伽玛刀中心1v近年来，随着计算机技术、影像技术、精确定位技术和聚焦式放疗技术的发展，立体定向放射治疗技术应用于肿瘤的治疗日益得到临床医师的重视2立体定向放射外科(SRS）v SRS是指利用立体定向原理，对特定靶点，使用一次大剂量照射，产生特定的放射生物学效应，达到治病的目的。立体定向放射治疗（SRT或FSRT）vSRT是引入了放疗的概念，利用立体定向放射外科(SRS)的技术和优势根据肿瘤的放射生物学原则给予靶区常规或相对高的剂量分次照射。v立体定向放射治疗主要用于恶性肿瘤和体积较大的良性肿瘤的放疗。 放射治疗新技术的应用：放射治疗新技术的应

2、用：三维适形放射治疗（3D CRT3D CRT）调强适形放射治疗 （IMRTIMRT）影像引导放射治疗 (IGRTIGRT)立体定向放射治疗 （SRTSRT) 精确放射治疗精确放射治疗5立体定向放射外科(SRS）立体定向放射治疗（SRT）目的(1)提高靶区的精确性，提高靶区 剂量，确保靶区内剂量的均匀 分布，从而提高肿瘤局控率。(2)降低靶区周围正常组织的受照 射剂量，从而降低放疗并发症 的发生率。67立体定向放射治疗(SRT)简介SRT与常规放疗比较目标定位精准且更小 (误差0.3mm)单次或大分割剂量梯度变化大多重射束在中心交汇v其他不能预防远处新发病灶的出现放射坏死发生率 5-10%8立

3、体定向放射外科(SRS)的剂量学v有效的固定基本保证v立体定位技术-高精度的基础vCT或MRI、TPS精度实施的保证v放射线几何聚焦-高剂量的保障立体定向放射外科(SRS)放射生物学基础vG60射线直接及氧自由基使DNA双链损失，引起细胞的增殖性死亡或凋亡。v迟发性血管损伤。1011确定诊断确定诊断选择适应证选择适应证定位定位治疗计划规划治疗计划规划照射治疗照射治疗定期随访定期随访组织学诊断组织学诊断初始定位初始定位重复定位重复定位靶区的设计v原则个体化据病理类型、分期、临床分型、既往治疗情况、一般情况尽量减少靶点数，尽量用小准直器尽量使靶区高剂量，周围低剂量，减少周围正常组织或器官的所受量剂

4、量分布与病灶适形性好有效的治疗剂量：亚临床病灶及中心部位具有等同放射生物学效应颅脑伽玛刀的适应症v1、颅内肿瘤:(1)良性肿瘤:如垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、听神经瘤等，约占颅脑SRS病人的36%。(2)恶性肿瘤:包括转移瘤和位于重要部位不能手术、拒绝手术或不能耐受手术的原发肿瘤，约占29%。v2、AVM等脑血管畸形:约占33%。v3、功能性疾病:癫痫、三叉神经痛等，约占2%。v4、其它如鼻咽癌复发、外照射后的补充加量头部伽玛刀治疗流程立体定向框架安装立体定向框架安装MRI定位扫描定位扫描TPS治疗计划制定治疗计划制定治疗的实施治疗的实施疗效脑转移瘤v伽玛刀治疗的优势v1、多数脑转移瘤对放疗敏感

5、，即使对放疗抵抗（黑色素瘤、肾癌、肉瘤）的转移瘤，由于伽玛刀的局部高剂量性，对肿瘤也是致死性的v2.伽玛刀一次可以完成多个病灶的治疗。v3、受照射正常脑组织少，最大程度提高神经功能的保护。v4、可反复治疗、治疗风险极小。17181950Y 右肺中分化腺癌术后化疗后右肺中分化腺癌术后化疗后 12 脑内多发转移脑内多发转移治疗前治疗前治疗后3个月治疗前20 垂体瘤v垂体瘤为垂体前叶的肿瘤，99%以上为良性。v为放射敏感性肿瘤，为伽玛刀治疗的较好适应症。v生长较慢，正常垂体射线耐受量大。垂体瘤的伽玛刀治疗v目的消灭肿瘤，防止复发减轻周围结构的受压控制内分泌症状最大程度的保护正常垂体结构及功能，减少并

6、发症垂体瘤的伽玛刀治疗v适应症小腺瘤首选不能耐受手术术后残留术后复发侵袭性垂体瘤 F 48Ys治疗前治疗前治疗后治疗后12个月复查个月复查脑膜瘤v占颅内原发性肿瘤的第二位。v90%为良性，5-10%为恶性。v分型：典型脑膜瘤、非典型脑膜瘤、恶性脑膜瘤。v多生长缓慢，伽玛刀治疗产生生物学效应：瘤体细胞的杀死；延迟性血管闭塞，6个月后。脑膜瘤伽玛刀治疗v适应症颅底、脑深部及重要结构区的脑膜瘤直径较小的脑膜瘤多发性脑膜瘤高龄无法耐受手术，且影像学观察进行性增长术后复发、术后残留治疗后随访及并发症v一般瘤体缩小较慢需1224月时间。v随访时间多为每年一次，以MRI为主。v常见并发症为局部脑神经损伤、放

7、射性水肿。v局部控制率85%矢状窦旁脑膜瘤蝶骨嵴内侧脑膜瘤治疗前治疗前治疗后治疗后2年复查年复查海绵窦旁脑膜瘤治疗前治疗前治疗后治疗后18个月个月听神经瘤v多起源于前庭神经的许旺氏细胞的良性肿瘤，多为单侧，少数为双侧。v多30岁后发病，占颅内肿瘤8-10%.v主要表现为耳鸣、听力下降或丧失，脑干及周围神经受压，脑积水等v手术治疗：疗效较好，局部切除率高，但术后听力丧失机率达达90%，有70%术后合并面瘫。听神经瘤治疗适应症v无明显脑积水表现v双侧听神经瘤v位于内听道内较小肿瘤，听力较好v术后残留v不能耐受手术者v要求保留面、听神经功能者听神经瘤治疗前治疗前 治疗后治疗后20个月个月 右侧听神经

8、瘤右侧听神经瘤脑动静脉畸形（AVM）v脑血管发育畸形，年轻人多见，多以脑内出血为主要表现，部分为癫痫症状。v其后果主要为致命性脑内出血，年发生率为2%v诊断方法为影像学为主，DSA血管造影确诊v治疗方法：有手术切除、血管内介入栓塞、伽玛刀治疗为主AVM的血供AVM伽玛刀治疗后随访v治疗后常见反应为局部再出血及放射性损伤v闭塞时间多在治疗后1年-3年开始闭塞，早期主要表现为流空效应的减少，一般每年复查一次MRI，年以后复查DSAv一般年闭塞率，年，年左右动静脉畸形（AVM）治疗后治疗后12个月个月治疗前治疗前颅内淋巴瘤治疗前治疗后3周松果体肿瘤治疗前治疗后3个月脑干胶质瘤伽玛刀治疗v治疗前治疗后

9、3个月v对病灶体积较大的肿瘤，可以采用剂量分割治疗或者肿瘤体积分割治疗方法。v肿瘤的大小是影响控制率的主要因素，对于较大的肿瘤或放疗不敏感肿瘤实施伽玛刀剂量分割对提高肿瘤控制率是有益的。43肿瘤体积大于（3cm）能否接受伽玛刀治疗立体定向放射外科(SRS)的剂量学特性一次性大剂量照射靶区内剂量高靶区外剂量低靶周围剂量梯度差大靶区剂量分布不均匀体部伽玛刀治疗体部伽玛刀治疗肿瘤区与周边正肿瘤区与周边正常组织区受照射常组织区受照射剂量比较剂量比较1cm3cm5cm体部伽玛刀治疗适应症v1、根治性单纯刀治疗:主要用于中早期肺癌、肝癌、 食道癌、胆管癌、胰腺癌、前列腺癌、膀胱癌、肾上腺癌、腹膜后肿瘤、纵

10、隔肿瘤和直肠癌等。v2、姑息性单纯刀治疗:(1)不能耐受或拒绝手术者(2)手术不能切除者(3) 转移瘤的治疗 (4)不愿接受普放和化疗者。v3、体刀结合外照射:(1)外照射在先:最常用的结合方式(2)体刀在先:用于急症情况需缓解者。v4、放疗后肿瘤复发的刀治疗:体部伽玛刀治疗过程v1、体膜固定v2、CT定位v3、制定治疗计划v4、治疗摆位v5、治疗实时监控体部刀靶区确定原则v2、肿瘤的性质和大小v3、肿瘤的分化程度v4、肿瘤的边缘情况v5、肿瘤周围的敏感组织情况影响体刀伽玛刀剂量学的因素vl、原发肿瘤单纯伽玛刀根治性放疗v2、原发肿瘤单纯伽玛刀姑息放疗v3、转移癌或复发癌伽玛刀的治疗v4、外照

11、射结合伽玛刀补充加量v5、病人的一般情况v6、靶区的大小v7、肿瘤性质、组织学类型及分化程度v8、病灶部位及周围敏感组织情况v9、病灶在治疗状态的活动度体部伽玛刀放射性损伤及防治v伽玛刀治疗相对普放副作用较少、较轻.全身反应轻微。主要为局部反应：v早期反应:皮肤粘膜反应如食管炎、皮炎、肠炎，多轻微，一般应用粘膜保护剂、激素治疗。治疗后3-5天出现，多持续2-4周。v后期反应：一般在2-3月以后发生，如放射性肺炎、肺纤维化，肠道疤痕性狭窄、穿孔，脊髓炎等。防治主要为靶区的设计、必要时剂量分割治疗。 5172Y 男 右肺腺癌治疗前治疗前治疗后治疗后3个月个月5255Y 女 右下肺癌术后化疗后复发 中分化鳞癌