泌尿外科教学内容

1、泌尿外科1988-19921993-19971998-2002012345012345Incidence (1/100 000)Prevalence in malignancies(%)1/100 000% 前列腺特异性抗原（Prostate Specific Antigen，PSA）占据了前列腺癌诊断标记物的核心地位 10 ng/ml 高度怀疑前列腺癌高度怀疑前列腺癌 PSA仅具有器官特异性器官特异性，而非疾病特异性非疾病特异性。在某些良性疾病，如前列腺炎或前列腺增生中，也会出现PSA升高。 PSA的相关变数有： PSA密度（PSA density, PSAD） PSA速率（PSA velo

2、city, PSAV） 游离PSA与总PSA比值 与与 PSA 筛查筛查PSA筛查已经被美国泌尿学会（AUA）和美国癌症学会（ACS）推荐。而中国前列腺癌诊治指南也推荐对50岁以上有排尿症状的男性进行PSA的“临床筛查”。 但关于是否应该推行PSA筛查仍存在不少争议。 与与 PSA 筛查筛查 与与 PSA 筛查筛查 MRS：组织代谢信息：组织代谢信息+影影像解剖定位像解剖定位 前列腺癌依赖于雄激素生长的生物学特性是前列腺癌内分泌治疗的理论基础。目前，前列腺癌内分泌治疗的常用方法包括： 去势治疗（包括药物去势、手术去势和应用雌激素） 雄激素受体拮抗治疗 雄激素完全阻断（combined andr

3、ogen blockade, CAB）治疗 间歇性内分泌治疗（intermittent hormonal therapy, IHT）是新近提出的内分泌治疗模式。这曾经是一个前列腺癌内分泌治疗领域内颇具争议的治疗方式。但随着循证医学研究深入，间歇性内分泌治疗已经得到了肯定，并已被列入前列腺癌诊治指南，成为前列腺癌内分泌治疗的重要方案之一。 间歇性内分泌治疗与持续性内分泌治疗之比较（死亡率）间歇性内分泌治疗与持续性内分泌治疗之比较（疾病无进展生存率） 前列腺癌的放射治疗包括外放疗（external beam radiotherapy, EBRT）和近距离放射治疗（brachytherapy）。 E

4、BRT适应征较广，适用于各期前列腺癌。它可作为早期前列腺癌（T1-2N0M0）的根治性放疗，为中期及中度复发危险的前列腺癌做辅助放疗，为晚期或转移性前列腺癌做姑息性放疗。 三维适形放疗（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）和调强放疗（intensity-modulated radiation therapy, IMRT） 则为EBRT做了重要的改进。 单纯的近距离放射治疗 的常用粒子有：125碘、103钯和192铱。 晚期前列腺癌经持续内分泌治疗后（1218个月）会出现肿瘤复发、病情恶化，前列腺癌从激素依赖逐渐演变成为激素抵抗，成为

5、去势抵抗性前列腺癌（castrate-resistant prostate cancer, CRPC），这是前列腺癌特异性死亡的主要原因。 CRPC的主要治疗方式是化疗，且以多西紫杉醇多西紫杉醇为基础的联合化疗能作为CRPC的一线化疗方案。 随着对CRPC分子机制研究的不断深入，新的治疗策略层出不穷：肿瘤疫苗及免疫治疗（如Sipuleucel-T）；抗血管生成；新型雄激素信号通路靶向治疗；雄激素受体阻断；骨靶向治疗；内皮素拮抗剂；基于核苷酸的靶向治疗；酪氨酸激酶抑制剂等等。 组织类型有- 1. 移行细胞癌 90% 2. 鳞癌 7-8% 3. 腺癌 1-2% 4. 其它分化程度按肿瘤细胞大小、形

6、态、排列、染色、核改变及分裂相等可分为三级生长方式分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌表14-2 WHO1973分级和WHO 2004分级比较WHO 1973 分级WHO 2004 分级乳头状瘤乳头状瘤尿路上皮癌1级，分化良好低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤尿路上皮癌2级，中度分化乳头状尿路上皮癌，低分级尿路上皮癌3级，分化不良乳头状尿路上皮癌，高分级 目前主要的分期方法包括美国的Jewett-Strong-Marshall分期法和国际抗癌联盟（Union International Contre le Cancer, UICC）2002年的TNM分期系统，其中以TNM分期较为常用 根据膀胱癌浸润的深度

7、，膀胱癌又可分非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌 (muscle invasive bladder cancer，MIBC)。 其中，MIBC是指T2期以上的膀胱癌，而NMIBC包括局限于黏膜 （Ta Tis） 和黏膜下 (T1)膀胱癌，占全部膀胱肿瘤的75%85%。 NMIBC根据肿瘤的大小、数目、分期、分级和复发情况，又可细分为低危、中危和高危三组。其中低危组是指：单个肿瘤，TaG1，肿瘤3cm；中危组是指：TaT1，G1G2，多发，直径3cm；高危组是指：多中心或者高复发，T1G3或Tis。肿瘤相关抗原

8、 细胞周期调节蛋白 凋亡相关标志物 其他 膀胱肿瘤抗原核基质蛋白22 透明质酸和透明质酸酶p53、pRB、p21、p27等 存活素 E-钙黏素 黏蛋白7 荧光膀胱镜FISH 膀胱灌注化疗主要应用于NMIBC患者经尿道切除后预防肿瘤复发。针对不同的肿瘤分期、分级及危险度，可以个体化制定灌注化疗方案 。例如：对于低危的NMIBC，首推彻底的经尿道切除（transurethral resection, TUR）与手术后6h内灌注化疗；对于中危的NMIBC推荐彻底的TUR加不超过1年的辅助灌注治疗；而对于高危的NMIBC推荐彻底的TUR加维持治疗至少1年的膀胱灌注治疗，必要时采取根治性膀胱切除及尿流改

9、道。 灌注化疗药物一类是抗癌化疗药物如TT、MMC、ADM、EPI、THP、HCPT和顺铂(CDDP)等，另一类是免疫增强剂如BCG、白细胞介素-2 (IL-2)、干扰素(IFN)等生物制剂。 在我国，肾癌是泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一，发病率居泌尿系统肿瘤的第二位，仅次于膀胱癌。在所有的肾癌患者当中，男女比例约为3.5:1，全世界肾癌发病率每年约增加2%，每年死于肾癌的患者约100,000人。中国的统计结果显示，19982002年间，肾癌发病率呈现逐年上升的趋势。 肾癌常用的分期方法有Robson分期和TNM分期，目前国际通用的是TNM分期。截至到2009年，国际抗癌联盟（UICC）和美国

10、癌症联合会（AJCC）一直沿用2002年肾癌TNM分期法，但在2010年对肾癌的TNM分期作了较大的更新。 保留肾单位的肾癌手术（nephron-sparing surgery, NSS）最早由Czemy于1890年提出。NSS要求在完全切除肾脏肿瘤的前提下，尽可能多得保留正常的肾实质。 绝对适应征：绝对适应征：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等 相对适应征：相对适应征：肾癌对侧肾脏存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等） 一般来

11、说，临床分期为T1a期（肿瘤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。 肾癌的微创治疗是通过导入能量或冷冻，直接或间接对肿瘤组织进行破坏，达到控制或消除肿瘤的目的。包括：射频消融（射频消融（radio-frequency ablation, RFA）高强度聚焦超声（高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound, HIFU）冷冻消融（冷冻消融（cryoablation）腹腔镜下肾肿瘤冷冻消融 所谓的分子靶向治疗，是在分子水平上，对已经明确的致癌位点进行特异性干预，进而杀伤肿瘤细胞。它能特异性杀伤肿瘤细胞，而不会波及肿瘤周

12、围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。 肾癌的靶向治疗策略包括选择性的酪氨酸激酶抑制剂或蛋白抗体，以及哺乳动物雷帕霉素靶蛋白 mTOR (mammalian target of rapamycin)抑制剂等。常用的分子靶向治疗药物有索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼等小分子酪氨酸受体激酶抑制剂，贝伐单抗等受体酪氨酸激酶的单克隆抗体，以及替西罗莫司和依维莫司等mTOR的抑制剂。 良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是中老年男性常见泌尿系统问题。增生的前列腺组织压迫膀胱出口，引起膀胱储尿和排尿功能的异常，并且导致结石、感染、肾功能不全等一

13、系列并发症，危害男性的健康。 近年来，随着人们对自身健康的期望越来越高，BPH也愈加受到关注。目前，治疗BPH的新药和新给药方案不断得以开发，新的手术/非手术微创治疗手段不断涌现，为临床BPH的治疗提供了许多新的选择，现将这些进展做一简要介绍。治疗BPH最主要的三类药物是：受体阻断剂受体阻断剂5还原酶抑制剂还原酶抑制剂植物类药物植物类药物受体阻断剂：受体阻断剂：坦索罗辛（坦索罗辛（tamsulosin），），西罗多辛（silodosin）5还原酶抑制剂：还原酶抑制剂：非那雄胺（非那雄胺（finasteride） ，度他雄胺（dutasteride）植物类药物：植物类药物：爱活尿通（evipro

14、stat） 经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate, TURP）治疗前列腺增生已有70余年的历史，虽然技术十分成熟，但仍存在一定的并发症，如出血、膀胱穿孔、电切综合征、术后尿路刺激症状等。近年来随着腔内技术的日趋成熟和各种新技术的广泛应用，良性前列腺增生的微创手术有了新的发展，手术的安全性特别是高龄高危患者的安全性有了明显提高。 经尿道非激光治疗经尿道非激光治疗 经尿道前列腺电切术经尿道前列腺电切术 (TURP) 经尿道前列腺经尿道前列腺双极双极等离子电切术等离子电切术 经尿道前列腺切开术经尿道前列腺切开术 (TUIP) 经尿道前列腺汽化电切

15、术经尿道前列腺汽化电切术 (TUVP) 经尿道激光治疗经尿道激光治疗 (HoLEP, PVP, ILC) 微创手术方式微创手术方式经尿道针刺消融（经尿道针刺消融（TUNA）经尿道微波热疗（经尿道微波热疗（TUMT）高能聚焦超声（高能聚焦超声（HIFU）冷冻治疗（冷冻治疗（Cryo）经尿道前列腺等离子双极汽化术（transurethral plasmakentic vaporization of prostate, TUPKVP） TUPKVP的特点主要有以下几个方面：采用低温切割且热穿透不深，有限减少对周围组织的损伤及术后尿路刺激症状；切割时采用生理盐水冲洗，基本可以避免电切综合征的发生；双极

16、回路机制，电流无需通过患者身体，提高了手术安全性；汽化切除时产生0.51.0mm的凝固层，有效止血，使术野清晰。 经尿道前列腺汽化电切术经尿道前列腺汽化电切术 (TUVP) TUVP是一项将传统高频电刀与新型汽化电极相结合的腔内前列腺切除技术。TUVP使用的铲状电极兼有汽化电极和切割电极的优点，既能快速切割去除增生的前列腺组织，缩短手术时间，又能使前列腺组织快速汽化、凝固、封闭血管，达到止血的目的，并使切除面产生23mm的蛋白凝固层，有效减少冲洗液的吸收。 经尿道激光治疗经尿道激光治疗 经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate, TURP）治疗前列腺增生已有70余年的历史，虽然技术十分成熟，但仍存在一定的并发症，如出血、膀胱穿孔、电切综合征、术后尿路刺激症状等。近年来随着腔内技术的日趋成熟和各种新技术的广泛应用，良性前列腺增生的微创手术有了新的发展，手术的安全性特别是高龄高危患者的安全性有了明显提高。 经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate, TURP）治疗前列腺增生已有70余年的历史，虽然技术十分成熟，但仍存在一定的并发症，如出血、膀胱穿孔、电切综合征、术后尿路刺激症状等。近年来随着腔内技术的日趋成熟和各种新技术的广泛应用，良性