人寿保险合同条款解读全攻略

1、【第一出处】:【重要说明】:本文纯属学术交流,请勿在回复中显示各保险公司和产品的字样,隐性广告必删!【版权声明】:版权归作者苍狼向月,博客(,非赢利转帖请复制本段。=人寿保险条款是我们投保人寿保险时必须要看的契约,这会涉及我们被保险人的一生。对保险合同条款的理解,是对自己负责的一个态度。买保险不是买人情,即便代理人是你再好的朋友,也要让他给你解释清楚条款中的每一个疑点,前提是你要看保险合同条款。首先要说明的是,保险合同条款是一种格式合同,作为法律依据,必然要满足不二性的要求,也就是尽可能的只有一种解释,所以保险条款字句段落比较生涩,这不是为了糊弄客户,而是法律语汇不二性的一种体现。如果遇到我们

2、用常理解释不了的地方,就需要我们要求保险公司及代表进行解释,这种解释除满足常理或逻辑外,对于凡是含糊不清的地方,最好是书面性而非口头解释。你不一定懂条款,但你至少要有疑问,而你的疑问不应该是代理人的口头解释,最好是保险公司的书面解释,这才是正确的投保态度。我们如何提高合同的解读能力?没有关系,看完这篇文章,或许对我们的解读力会有一定的提高。(当然,本人并非专业的法律工作者,所以下述解释并不具有权威性,只代表个人观点,具有参考性,供研究之用。故本文所述之各种条款文字如有雷同,纯属巧合一、“犹豫期”条款1、什么是犹豫期?由于保险合同是“要约合同”,也和信用卡合同、售楼合同、出版合同同属“格式合同”

3、,合同条款由承约人制定,我们只能对条款表示全部同意或者全部不同意。为了避免因为我们自己的疏忽造成自己的损失,法律规定,在保险合同签发生效后并签收后,必须要有一个犹豫期,投保人(要约方在犹豫期撤保不承担任何违约责任。这就是说,我们还有至少在一个时期内,单方撤销合同而不被追究违约。2、犹豫期有多久?可以说,犹豫期越长,对保险公司越不利,对投保人越有利,反之越不利。所以犹豫期的长短,很能见到保险公司的人性化程度。犹豫期最短的时候,在前两年很多保险公司的只有七天。当然现在普遍都达到了十天,只有极个别公司采用十四天犹豫期,人性化程度由此可见。犹豫期撤保,保险公司必须退还投保人缴纳的所有保费。但有些公司还

4、会收取一定的手续费用,例如合同装订费,数量不多,或者只有十元钱,但也有些保险公司一分钱不扣,人性化似乎更好一些。记住,签订合同后的十到十四天内,我们具有完全撤销合同的权利并退回我们所缴的所有保费的权利!除非你完全了解合同,不需要这个犹豫期,否则就不要放弃这个时期来好好研究一下涉及你一生的保险合同。所以,千万不要以为签字就不能更改了。此外,合同一旦被保险公司签发下来,将由代理人将合同呈递给我们的投保人,我国保监会要求,代理人必须逐条向投保人解释合同。有些代理人省略了向投保人解读合同条款这样一个程序,其原因只有两个,一是懒惰,缺乏职业素质,二是让我们很容易忽略条款而放弃犹豫期的存在。是否对合同条款

5、逐条向我们进行解释,是对保险代理人职业素质的一个重要考量!当然,如果你拿到合同后往抽屉里一放就不闻不问了,犹豫期再长对你也没有意义。在人寿保险投保过程中,如果我们只履行缴费和签字的要求,那就是我们自己将自己一开始就排除在公平之外了。二、“保险责任”条款1、终身寿保险保险责任就是投保后万一我们遇到约定事故发生,该保险公司的该产品能给予我们经济上的现金给付。例如终身寿险,主要的保险责任就是被保险人身故时按照投保金额的现金给付。一般情况分为:1、身故利益给付:这就是说如果被保险人发生身故事故,包括意外身故、疾病身故、自然身故(例如法判失踪等,但免责的身故除外;2、期满利益给付:虽然是终身寿,但是有些

6、保险公司依然会有期满利益,例如100岁期满。名为终身寿,实际上是一个超长期的两全险。这意味着被保险人如果活到100岁这样极端高龄的情况下,保险公司不必再占押保险金额,而是提前解付出来给被保险人,而非受益人。对于寿命达不到100岁的,必然的身故也就带来必然的经济给付,所以完全不必有顾虑。但有些公司的终身寿是没有“期满利益给付”这一项的,例如某公司的“保险期间”解释为“终身”,“自本主险合同生效日起至被保险人身故时止”。这就是说,如果被保险人生存早极端高龄时,也依然拿不到保险金,这笔钱只能由受益人拿。虽然对于绝大多数人的平均寿命都达不到极端高龄的程度,无所谓能否活到100岁,保险公司为终身寿也制定

7、一个“期满”似乎没有必要,但人性化是保险公司的一种态度,这种态度就是:越早把保险金给付给被保险人越有利于我们,即便是终身寿,也有个返还的期限,相比终身寿没有期限的公司,为客户考虑的就要多一点。条款细节之处或许并不能为我们带来很多经济利益,但这是一种为保险公司考虑多还是为投保人或被保险人考虑多的态度,即所谓滴水见阳光的地方。2、两全保险上述所释是指的终身寿保险,本身就是以身故为条件才能进行给付的险种。如果被保险人在生存时期也希望得到经济给付,最好选择两全险。其利益考量同样也是“身故”和“期满”两个方面。两全险就是规定一个期限,期限内身故有现金保障利益给付,但如果我们活到期限,也会有现金利益给付,

8、即所谓生死两全利益给付,多用于养老保障。两全险的给付是很有讲究的,一般都是约定在60岁退休前后给付。但到期一次性给付呢,还是强制分期给付?这非常考量一个保险公司的人性化立场。一般而言,缴费期满之后,保障功能逐步减弱,强制积蓄功能逐步增加,那么投保人最希望这个时候把钱全部取回,因为再保下去,保险公司的身故利益给付,已经是投保人的保费积累和利息积累。如果缴费期满后,可以选择一次性领取,那样最好,相当于用利息在缴费期内买了高额保障。但是如果只能分期支取,这就意味着未领取部分资金,将以逐年递减的方式,被保险公司占有直到期满。实际上那个时候发生身故,保险公司的利益给付还要扣除被保险人已领取的部分。如果保

9、险公司能够让被保险人既可选择“一次性领取”,又可选择“分期领取”,那么彰显该公司的人性化程度。如果不能选择,只能说是商业利益朝向于保险公司的利益。毕竟,保险公司的强制储蓄功能,最好是由被保险人在约定领取期来选择,而不是由保险公司来强制执行。强制执行分期领取现金最大的问题就在于,假如因为被保险人身故时留有欠债或者受益人因此有经济需要时,受益人是无法得到整笔理赔金的。虽然这在客观上又为受益人其后的生活留有保障,但如果将领取方式留在期满时让被保险人或者受益人去选择,其它保险公司是有借鉴的。关于这一点,我能见到一个最为怪异的保险条款,是一家合资保险公司的两全养老金保险。被保险人在约定领取限期如60岁前

10、身故的,受益人是拿不到被保险人身故金利益给付的,该条款规定受益人一定要在60岁才能领取现金,而且必须逐年领取一直到80岁。这很有点匪夷所思。假如被保险人30岁投保,约定60岁领取养老金,但是31岁被保险人因疾病不幸身故,受益人却在当时拿不到保险理赔金,而必须等到29年后再分20年领取直到已故人的80岁生辰。我十分不理解的地放在于,假如被保险人和受益人在投保前贷款买房已经负债累累,被保险人身故受益人还不了贷款,那会怎么办?!保险的意义好像永远是在我们只有满足了当前生活需要的前提下,再为未来打算吧。更有想不到的是,如果这个被保险人年缴五六千元后因为意外身故,就只能得到10万的意外伤害给付,合同就终

11、止了,这等于用几千元买了一个意外险。这种强制受益人一定要在其后几十年的约定时间方能领取现金的条款,究竟是否适合我们,是非常需要研究的,好在我们面临的选择是很多的。3、保险金利息此外,在保险责任的条款中,能够看到保险公司人性化的地方还在于未领取身故现金利益的情况下,保险公司是否给予利息。例如某公司条款中对“身故利益给付”的叙述:“身故保险金的利息将自被保险人身故日起计算,但最长不超过一年”,为什么会加上这一个表述,是因为有些受益人并非是马上提出身故保险金的。别小看这个最长不超过一年的“利息”,相当多的保险公司不一定有这个利益,条款上更多的时候是写着“无息返还”或者“无息退还”。这一年的利息所得可

12、能并非很多,但是这依然是保险公司的一种态度,是为客户着想,还是为自己着想。此外,对于分期领取保险金的两全险,未领取而留存保险公司的现金部分会不会给利息,这也是一个非常重要的地方。例如某保险公司,除了可以选择一次性领取或者分期领取外,对分期领取剩余在保险公司的部分保险金,合同规定每年给予不小于6%的单利递增,这不能不说是为被保险人考虑的很仔细。注意,若保险公司的合同未说明“利息”事项,则说明是不给利息的,如果我们投保人咨询代理人这个问题,得到的口头答复如果是口头上的“利息”,是没有法律依据的。4、贺寿金利益很多限期领取的两全险,在最后一年往往是80岁或者88岁,都会有一笔所谓的“贺寿金”利益。这

13、没有太多可谈的,我们只要记住一点即可,贺寿金的给付前提是被保险人必须活到保险合同期的最后一年才能得到,否则就是一个不能实现的承诺。合同期之前被保险人只能得到约定现金领取,或者受益人只能领取身故现金利益。一般具有这两种利益的保险合同,其合同保障期的期满时间多在80-88岁。在这里,不乏一些代理人会把这个可能拿不到的“贺寿金”作为肯定能拿到的现金收益,计算在总现金收益当中,这实际上只是一厢情愿而已。前提是,我们必须活到合同的最后一年。三、重疾“期满利益”条款这里所指的期满利益和上述期满利益稍有不同,而是指附加了重大疾病类的两全险期满利益。一些保险公司的重大疾病险是捆绑在两全险身上,和单纯的两全型养

14、老险不同,重大疾病险是提倡专款专用的,必须储备。所以在这里要注意的是两全险的期满利益给的是什么?是返还保费,还是返还保额?返还保费中,是有息返还保费,还是无息返还保费?明眼人一看就知道,当然是返还保额最合适了,除非中晚年投保人的累积保费大于保额,只要是年轻人,累积保费都远远低于保额。如果是分红型的,自然还有红利返还这一块。返还保费已经够抠门了,如果还是无息返还保费,那就更&*%&$%$#(%总觉得“无息返还保费”的保险太那个了。一般情况下,保费越便宜的两全附加重疾险,返还保费的可能性越大。这种险是为经济拮据的投保人准备的。保费便宜,将来未期满退回的现金就越少,考虑通货膨胀的因素

15、,三四十年后,区区四五万保费究竟还剩多少现值,就很值得考究了。相对于有些保险公司是有息或者有红利返还而言,有经济条件的人可以更多的考虑这种保险条款。主险合同条款(二四、“责任免除”条款在所有保险公司的保险合同中,都存在“责任免除”这一条,责任免除的项目越多,保险公司的责任风险就越小。“责任免除”也是一个颇显人性化的地方,例如“驾驶”和“吸毒”。绝大多数的保险公司,都对“驾驶”或者“吸毒”做了类似如下的免责:“被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具”除外;“被保险人服用、吸食或注射毒品”除外。在这里请注意,“驾驶”这一条包括两个方面,一是酒后驾驶,另一个是无照驾驶或无有效行驶

16、证的驾驶。对于“无效”的理解,这就是说,如果你的车辆未按期进行年检,行车证处于无效状态,这个时候出事也是很难获得理赔的。至于无照驾驶就更是不能获得理赔了,过期或未年检驾照也属于无照。如果你所投保的寿险当中,免责条款中没有这两条,那么恭喜你,这家保险公司的人性化程度比较高。当然,有些女性被保险人或者洁身自爱的被保险人会认为这与他们无关,其实并非如此。也许这两条对我们多数女性客户无关,但是保险公司面对的是所有投保人,这两项事故责任是否承担的态度,则与我们所有人非常有关。还是那句话,保险公司一两个小小的字眼,或者多一条少一条条款,表明它为谁考虑的更多!或者说为彼此都考虑的更多。五、“合同生效日”条款

17、保险合同在保险法第13条的被规定为要约合同,即:“投保人提出保险要求,经保险人同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立。”“要约”是希望和他人订立合同的意思。要约方希望签订合同,承约方在审核要约方条件后进行合同承诺。那么,当投保人产生要约的动作时,例如填写了投保书,预交了保费,还必须等待保险公司视被保险人的身体、职业、以及个人基本情况的审核后,保险合同方能生效。严格的说,投保人和代理人签订保险的那一天只是合同的成立日,而非生效日,因为投保书还处在核保状态。生效日是保险公司审核后做出同意承保的那一天,所以只有满足“要约”和“承约”这两个条件,保险合同才能正式生效。(但是犹豫期内投保人撤保是

18、不视为违约的。我们看到,几乎所有保险公司都对合同生效日做了如下规定:以某公司的合同生效日条文为例:“本主险合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发保险单开始生效,具体生效日以保险单所载的日期为准。”(“我们”指保险公司请注意:“自我们同意承保、收取首期保险费并签发保险单”的文序,在现实中“收取首期保险费”是在“我们同意承保”之前,即文序应为:“自我们收取首期保险费,同意承保并签发保险单”这样一个过程。但即便如此,现实中“收取保费”和“承保”这两个时间不可能是同一天,受保险公司工作效率和必要条件的核保过程的影响,至少应有三天的时间差别。但是,现实中我们拿到的保险合同,保单所载生效日却是全部是在“

19、收取首期保险费”的这一天,也就是合同成立日这一天。并以此对应第二年保险周年日为一个年度。而保险单所载的签发日,原本应该是生效日才对。几乎所有保险公司都把合同成立日直接变成生效日,这有什么意味呢?那就是在投保人要约完成缴纳首期保费动作后,在保险公司核保的过程中,被保险人出了事怎么办?按道理只有等承约方核保后同意承保,合同才能生效,那么核保过程中的事故,按道理保险公司是不应该赔偿的,可是已发生效力的所有保险合同中,却全部把成立日算成生效日。那就是说,收取投保人首期保险费时,合同就已经生效了,那么核保过程中被保险人事故,承约保险公司肯定是要赔的。但是问题没有这么简单。2002年某合资公司就发生了这样

20、一个极端事例。该公司的某位被保险人,在投保人缴纳了首期保费后第二天就被杀。该公司给付受益人100万保险金的依据仅仅只是依据国际惯例的所谓通融性给付。换句话说,不赔给你是我占法理,但是我今天赔了,这是一种人道范畴的情意,而不是我合同应承担的责任。原告拿到100万寿险后,要求保险公司继续履行200万的意外险,遭到拒绝。于是此案一共进行了两审,一审法庭认定保险公司在“生效日”的描述上含糊不清,而判决保险公司输。但二审则根据该公司的两条关于核保期内事故给付的条款,最终驳回了原告要求意外险200万的理赔,但同时认定100万的寿险理赔也不属于所谓“通融性赔付”,而属“承诺性理赔”。改变了该公司藉此玩危机公

21、关的把戏。其实,在很多公司把合同成立日算成合同生效日,保险公司这么做是很不明智的。保险合同不仅仅是要约合同,还是格式合同。而民则第155条,消保第24条,保险第31条规定,对格式条款的理解发生争议的,应当首先按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出有利于不能提供格式条款一方,也就是我们这些要约方投保人的解释。保险公司这种来回倒的方式,其实对我们投保人或者受益人是有利的。从这个法律保护的层面上说,当初那个官司的原告只要拿出该公司其它人已经生效的保险单,指出生效日就是缴纳首期保费,签署投保单的日子,什么证据都不用再找了,我认为保险公司输掉官司并且还要理赔200万意外险的几率很大。

22、六、“红利”条款这是一个非常重要的条款信息要了解。随着我国保险事业的发展,分红保险正以一种前所未有的速度在发展。分红保险的这一个险种,本身就意味着保险公司的人性化程度的高低。因为根据保监会的规定,凡是分红型保险,投保人有权利享受保险公司的红利利益。红利的来源主要是保险公司的死差、利差、费差综合后出现差益而非差损时,才能进行红利分配,所以红利是无法保证的。1、红利利息的计息方式红利的领取方式有:a、现金给付;b、缴付到期保费;c、留存本公司享有累积升息;除这三种方式外,少数公司还有“购买交清增额保险”方式。通常情况下,如果投保人不选择领取方式,保险公司默认为投保人“留存本公司享有累积升息”,毕竟

23、这样累积升息带来的利益是最大化的。尽管如此,投保人在大多数保险公司的条款下,依然可以在任何时候更改为现金领取,这样一来,万一投保人既需要一笔现金,是可以通过随时可取的红利来满足现金需要的。问题在于,这里的利息是单利还是复利?例如某公司合同关乎于红利的条款上没有载明单利还是复利,保险公司给你按照单利计算,这不为错。但是另一些公司保险合同中载明了是复利计算,那么这两类保险公司必须按照复利累积计息,即所谓的利滚利,相比单利计息,多出的利益是显而易见的。2、红利派发的起计点红利分配分为现金红利和增额红利两种方式,在这里不讨论这种方式的差异,而是看看合同中对红利计算的起点是如何规定的。一般而言,如果是现

24、金分红方式,红利起计是按照合同周年起计上一年红利的,也就是下次缴费的时间为一个合同周年。但是,增额(值红利究竟是否应该按照合同周年日起计红利,一些属于增额(值红利分配方式的保险公司自有规定。例如某外资公司的增值红利在红利计算方面,存在一个十分挠头的问题,该公司的红利条款对红利如是说:“自第一个保险单周年日后首个法定会计年度起,本公司每年将根据上一法定会计年度分红保险业务的实际经营状况决定红利的分配”,这意味什么呢?假如该公司法定会计年度是每年12月25日,如果投保人是12月26日投保,那么请记住,由于到次年法定会计年度不足一年,所以投保人的红利是为零的。投保人的红利只能从次年12月25日起计。

25、即便只差一天,但是投保人少了364天的红利利益。该公司的条款没有注明,符合法定会计年度开始起计红利的第二年,是否包含首年364天不足一个会计年度的红利利益。由于该公司条款没有注明这一事项,那我们就需要注意了。如果不包括首年,请大家注意,红利少一年不是少期初红利,而是少了期末红利。例如30年的合同期,别人有30年的红利分配年可以利滚利,而该公司对增额红利分配法,可能只有29年的时间进行利滚利。利滚利比别人少滚一年,期末尾数的损失会有多大?总之,投保的越多,损失越大。除非投保该公司的保险都是在该公司法定会计年度的头两天进行,但是这样择日又是何必呢?3、红利的归属红利到底是属于谁的?被保险人?受益人

26、?还是投保人?现金分红方式的保险,基本上都在条款上注明了投保人为红利的拥有者,也就是说红利属于出资人。这在夫妻互保、父母投保子女险的投保方式中是有现实意义的。由于我们未来生活面临的不仅是人身方面的,还有婚姻、职业生涯、家族企业经营、家庭经济等方面同样也面临风险,而且这些风险同样是不可预计的。从现金分红的红利领取方式可以看到,红利领取的方便性很大。在选择了“留存保险公司累积升息”的情况下,投保人也依然可以改变领取方式,用于满足随用随取的需要。这样我们在投保的中期或者后期,在继续拥有保障的前提下,投保人就能享受红利解困经济的便利了。但是,有些增额(值红利的保险公司,或者就没有说明红利的归属。其红利

27、只能在期满或者事故的时候来领取,那么红利只属于两种人,期满时归属投保人(受益人?,身故时归受益人。而另外一家保险公司的条款就更是云里雾里了,它的条款规定:“并在本合同满期时与保险金额一同给付予投保人,或在被保险人身故时与保险金额一同给付予身故保险金受益人。除另有特别安排外,若所有身故保险金受益人先于被保险人身故,则本合同应付的身故保险金与增值红利将归于被保险人的遗产。”这个两全保险的条款让人看到,所有保险金额和红利等利益,整个和被保险人无关,被保险人成了摇钱树。包括到期现金利益,也是投保人的,而受益人先与被保险人身故,投保人的利益还要面临征税,这的确有些深奥。七、“观察期”条款当我们投保重大疾

28、病以及附加住院医疗保险等健康险时,无一例外要面临对被保险人的观察期。观察期的设定,是保险公司为了防止投保人和被保险人在投保时的道德风险,也就是带病投保的诈保情况出现。所以即便是投了保,但是被保险人在观察期内出现的疾病,保险公司也是免责或者除外的。不同险种的观察期和不同险种的观察期都有不同,绝大多数情况下,重疾险种的观察期肯定要大于住院补偿险种的观察期。在重疾方面,最长的可以达到一年,我们常见的条款字眼是“一年内罹患重疾,我们退还保险费”,这就是一年的观察期。而有些国资保险公司一般达到180天,外资公司则多在90天。在附加住院医疗保险方面,国资保险公司一般在90天,外资公司一般在30天。在观察期

29、内出现的疾病要么免责,要么除外,那么那种方式更适合你,这是显而易见的。八、“保费豁免”条款所谓保费豁免,对成年人保险而言,就是因被保险人在缴费期内因为种种人身方面的原因导致完全丧失工作能力(简称失能,我们就可以免缴其后的保费。不要小看豁免,豁免能在我们还处在缴费期内,却因种种人身方面的原因降低收入能力后,在不够保险理赔标准的情况下,我们可以免缴保费,但保险保障或者现金利益完全不受影响的一种避险措施。理解豁免,首先要理解保险的原理。保险的给付条件,其前提一是要发生“一定程度”的保险事故,二是要达到约定给付期。就事故而言,是要以程度来界定的。并非所有事故都会得到理赔或得到足额理赔的,例如残疾和重疾

30、,残疾等级不同,得到理赔给付就不同,还有程度较轻的一般疾病,也是不能得到理赔的。当然,对于重大疾病而言,即使得不到理赔,钱也是我们自己的,无非是疾病程度一旦加深,或者无索赔直到期满,被保险人才会得到经济给付。豁免前因有两个,第一前因必须是“意外伤害”、“重残”、“重疾”、“疾病”等因素,第二前因必须导致“完全丧失工作能力”。现在各家保险公司,第二前因都是一样的,但是第一前因的差异却很大。1、“意外”前因的豁免如:因“意外伤害”导致失能。这是不分残疾等级的,只看意外伤害所导致的结果是否“完全丧失工作能力”再如:因“重残”导致失能。这种条款不仅要看结果,还排除了二级以下的残疾导致“完全丧失工作能力

31、”的豁免机会。(残疾程度分为七级,最严重的为一级残废,简称“重残”可以看出,第一种豁免较之第二种豁免要人性一些。但“意外”前因的豁免全部排除了非意外伤害的因素,例如“重疾”或者“非重疾”前因。2、“重疾”前因的豁免如:因为“重大疾病”导致失能。对于该公司承担责任的重大疾病种类所导致的失能给予豁免;如:因为“N种重大疾病”导致失能,仅限于该保险公司指定的N种重大疾病,其它重疾不能豁免。同样,第一种较之第二种豁免要人性一些,但是我们不难发现,该豁免又排除了“意外伤害”导致失能的豁免机会。3、“意外伤害+重疾”前因的豁免如:因“意外伤害”和“重疾”导致失能,可以享受豁免权利。当然,这种前因的豁免较之

32、前面两类豁免又要人性很多,两类不同前因的风险,都可以得到豁免机会。但是,即便如此,第三类依然可以还可以限制在“重残”或者指定“N种重疾”上。4、“意外伤害+疾病”前因的豁免如:因“意外伤害”或“疾病”导致的失能。可以看出,第四种豁免的保障范围是最全的,因为它并不衡量我们所患的是什么类型的疾病,也不看残疾的等级,只要这种疾病或者残疾能够满足“失能”的条件,投保人就能享受保费豁免。所以,即便是重大疾病保险,也应该附加这种豁免险。但是,很多人代理人或者投保人可能总是不知道“疾病”和“重大疾病”之间的关系。重大疾病是疾病在程度上的一种表现,是“疾病”在概念上的外延。这就是说,所有重大疾病都是疾病,但并

33、非所有疾病都是重大疾病,概念上不可逆。由此可见,“疾病豁免”和“重疾豁免”之间的差距有多大。豁免保费是解决经济风险的一种手段,有时候比保险本身还重要。因为完全丧失工作能力的结果,极可能就是丧失收入能力。在收入能力受损的情况下,如何保证缴费期内保险保障的存在或现金利益的存在,而不是我们不得以做退保处理,这已经超过保险保障本身的重要性了。我们应该看到,几乎所有保险公司都将精神病和部分神经病、高血压三期、职业病,以及糖尿病全部做了除外,但这些疾病都极有可能导致完全失能。在这种情况下,“重大疾病保险”是不能发生理赔的,如果附加的是前三类方式的豁免方式,我们豁免也是排除在外的。我们通过北京市职工因工因病

34、完全丧失劳动或工作能力鉴定标准试行草案就可以进一步得到证实,并非所有失能前因都是“重残”或者“重疾”,如果缴费期内我们因此而失去工作能力,进而失去能力,降低收入水平,我们不仅得不到理赔,我们还得继续承担保费的压力。切记:并非所有豁免都是一样的,看明白豁免第一前因,这很重要!此外,需要注意的地方是:由于成人豁免的对象是被保险人,如果出现丈夫是投保人、妻子是被保险人的“夫妻互保”情况,假如投保人出现失能,投保人不能享受豁免,还要继续缴纳保费,这的确有些奇怪。只有少儿保险的豁免,才是针对投保人,也就是出资人的。也许保险公司不鼓励成年人互保吧,所以我们投保时,还是选择自己做自己的投保人最好。也就是“投

35、保人”和“被保险人”为同一人。九、“免赔日”和“免赔额”条款对于“附加住院医疗险”而言,一些保险公司会出现免赔日或者免赔额的条款,条款多做如下叙述:如“自住院后的第四天开始享受”,即免赔日是三天,这就意味着前三天是不计理赔的。可要命的是,我们住院涉及到的检查费用差不多都要头三天内完成。又如有些保险公司会有“免赔额”限制。也就是报销起点从800元才启动。好在跟多保险公司已经取消了这两种条款,但依然会有少部分公司保留该权力。是否选择该险种,值得商榷。十、“同一住院事故”条款所谓“同一住院事故”,某公司条款这样说明:“若被保险人因同一原因间歇性入住医院,前次出院与后次入院日期间隔未达九十天,则视为同

36、一次住院费用补偿”。反之,则视为两次住院事故。举例说,如果某人3月份因为胃出血住院,5月份又因胃穿孔入院,这就是同一住院事故。“同一住院事故”一般用在不计次数报销住院费的“附加住院医疗保险”条款中。其间隔期有些公司在180天,有些公司在90天,超过这个时间限制,可以算为两次住院事故,从而获每次都能得保险金额的足额理赔。“同一住院事故”间歇性时间对于我们有什么意义呢?还是上例,假如该被保险人投保的“附加住院医老保险”保险金额是8000元,第一次住院花费5000元,保险金额剩余3000元没有用。如果该被保险人因为胃穿孔第二次住院在90天以内,花费是8000元,因为没有超过90天算为同一住院事故,也

37、只能在上次剩余3000元金额中限报,还余5000元需要自己自费。但是该被保险人的胃穿孔如果是发生在90天以后,大于90天,不算同一住院事故,那么第二次因胃穿孔住院则可以再次按8000元保险金额报销。所以“同一住院事故”间隔的时间是长好还是短好,这是显而易见的。附加合同条款(二十一、“附加住院医疗保险”条款现在大多数保险公司多以津贴、额定给付这种方式补贴住院医疗费用。只有极少部分公司采用住院医疗费用按发生费用的比例进行赔偿(也就是报销。1、保险金限额A、有些保险公司的“附加医疗住院保险”,在两种以上的住院事故,是按照每次住院费用进行理赔的。只有相同住院事故则是按照累积保险金额计算理赔的。在上述那

38、例胃炎和胃穿孔的事例中,8000元的报销额度,就是“保险金额”。这种报销金额如果是按次报销,就意味着不同住院事故,每次住院都会执行这个额度。只要不是同一住院事故,或者相同疾病两次住院大于间隔期,这是最理想的一种报销方式。B、有些保险公司的“附加医疗住院保险”,是按照累积保险金额对住院费用进行理赔的。如果我们在“附加住院医疗保险”中如果发现了这种条款:“在每一保险年度内本公司累计给付的医疗保险金以本附加合同的保险金额为限”,那就要注意了。这说明,如果我们上半年因为胃病住院报销了6000元,那么下半年因为肺炎再住院就只剩下2000元可以报销了。C、有些公司的附加住院医疗保险是终身医疗险,其保险金限

39、额是按照累计制的。例如保险金额如果是20万,在这一辈子中,被保险人每次住院所花费的费用,都要从这20万中扣减,知道扣减到零,合同终止。这种方式最为重要的是投保额要充足。上述几种方式到底哪种适合我们并不重要,重要的是我们要清楚这几种方式。2、保险金赔付限额例如某保险公司在“附加住院医疗保险”中的条款规定了如何进行赔付:药品费以保险金额的45%为限;住院费以保险金额的5%为限;治疗费30%为限、检查费15%为限、材料费5%为限。由此可以看到,“附加住院医疗保险”的保险金,被五类住院费用按比例分配,总计100%。需要注意的是,我们一旦因为疾病住院,住院的费用是很难按照上述比例来发生的。这一点很费解,

40、如果我们药品费用超过45%达到50%,超过的5%肯定不会理赔的,但是如果我们的治疗费只花费到25%,离30%的限额还差5%,那么这余出的5%是不是可以转到药品费里报销,这里没有做出说明。既然没有说明,我们认为是不能转移的。这有点“多不补,少不退”的感觉,使得我们在实际过程中不能100%的利用保险金额,但是我们还在根据投保的保险金额缴费。只有极少数保险公司没有保险金限额,而是一揽子住院医疗费用的赔偿。一揽子住院费用的赔偿方式很方便,例如保险金额总计是一万元,一个没有社保医疗的被保险人,实际住院支出的费用是一万三,假如在符合社保医疗规定的情况下按照条款规定可报销80%,那么我们是可以报满这一万元的

41、保险金额的,保费投入得到了最大化的体现。有人会奇怪保险公司为什么要符合社保医疗的费用要求,这是因为可报销部分是不包括进口自费药和营养药的,必须符合公费医疗用药清单上列明的药品,这几乎是所有保险公司凡涉及“住院赔偿”险种的共同要求,而不是那一家公司的要求。十二、“附加医疗保险”的续保条款1、不保证续保可以这么说,绝大多数保险公司在附加住院医疗保险这个险种上采用的是一年保障期,每年可续保但不保证续保。在条款中我们可以看到这样的描述:“本附加合同保险期间为一年。本公司保留终止本附加合同续保的权利”如果被保险人身体健康,未发生理赔,在没有书面要求终止本附加合同时,合同默认为投保人同意次年继续投保。但是

42、“本公司保留终止本附加合同续保的权利”是什么意思呢?这就是说,如果你发生了一次住院理赔,而且是慢性病,例如糖尿病引起的肾病,在未来几年里,被保险人可能要面临不断住院的可能。那么保险公司就可能强制终止你的附加住院医疗保险,因为这种附加险的保险期只有一年。并不保证次年一定要承保被保险人的住院事故。2、有限保证续保只有极少数公司做出了有限保证续保承诺。与不保证续保条款相比,有限保障的期限不是一年,而是三年,或者五年。这意味着什么呢?还是用糖尿病导致的肾病这种慢性病举例,假如我们第一年因病住院,保证五年续保的条款则必须连续承保被保险人剩余的四年住院医疗保障而不得拒保。直到第二个五年期到来,保险公司再重

43、新核保。即便如此,这至少为被保险人赢得了四年住院治疗的机会。会有人说，为什么没有无限续保？有！但无限保证续保的险种就不是按次数报销了，而 是累计报销不得超过保险金总额， 每次发生住院事故的理赔将从保险金总额中被扣除， 直到 保险金总额扣除为尽，合同终止。抱着背着一样沉！ 这个问题对于我们来说很重要，我们患病的几率，要远远低于我们遭遇重疾或者身故的 几率，如果我们第二年被拒保，虽然这是合同约定的，但是心理上还是如有所失。 当然，我们要牢记这是商业保险，你不可能只缴纳一点点钱，就能获得无限的保障，这 在中国是不可能的，在世界也是不可能的。但是保险在世界已经有三百多年的历史了。 3、附加重大疾病保险

44、的续保 如果有些公司单列的重疾是以“附加重大疾病保险”的形式出现的，条款中出现“本附加合 同保险期间为一年。本公司保留终止本附加合同续保的权利”，那么我们就要警惕了。 很简单，在国家保险行业协会制定的重大疾病险理赔标准中，原位癌照样是做了除外。 假如某人当年患宫颈癌（在原位癌程度） ，重疾险无疑是不会理赔的，但是到了次年开始续 保“附加重大疾病保险”时，基本上会遭到保险公司的拒保。因为次年该被保险人已经不是健 康体了。 这没有什么合理不合理的，从法律上讲保险公司这么做是站得住脚的，我们唯一要做的， 就是要搞清楚你投保的险种，在这方面的解释。毕竟可以选择的保险公司和险种是很多的， 你面临的险种不

45、是唯一的。 十三、“给付”和“赔付”的区别 其实大家可能会发现， 本文中多次出现“给付”和“赔付”这两个词， 这两个词性是截然不同 的。 先说“赔付”的含义，其实就是报销的意思。被保险人因住院在经济上损失多少，保险公 司就赔偿多少，或者按照比例进行赔偿。 假如我们住院花费了一万元，那么我们最多就只能得到一万元的报销，绝对不可能多一 分钱。这和我们在单位买了办公用品开发票然后凭发票报销一样，如果你多报出一分钱，那 就是贪污。 “给付”就不一定了，给付是一种按照投保时约定的数目进行现金支付。如果我们投保时 约定二十万，那么被保险人如遇事故时，保险公司就向受益人或者被保险人支付二十万。这 就是所谓的

46、投保额。 在保险合同中，我们只要发现“赔付”二字，绝大多数情况下，是我们必须先花费，然后 再找保险公司按照保险金额进行报销。 如果遇到“给付”二字，那就是我们投保多少，到时候我们或者家人所获保险公司的支付 就是多少，和我们的开支基本无关。 简单分辨还是很容易的。 “赔付”多涉及附加住院医疗保险的费用报销， 而“给付”则多指意 外伤害保险的现金约定，以及寿险中人身身故，或者期满现金领取，还有重大疾病保险的现 金约定。 “赔付”和“给付”在重大疾病保险方面有着双重的意义。 很多人认为自己单位医疗福利好，其实那只是社保医疗的赔付功能在起作用。花费多少， 报销多少，遇到进口药和营养药，社保和公费医疗都是不能报销的。 重疾保险的理赔就与住院治疗费用无关了。只和我们当初投保时约定的数额相关，约定 多少，给