CSS-业务学习

1、变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎 男性，58岁，因“四肢无力20余日” 入院。 患者于20余日前出现四肢无力，发病初期表现为双上肢无力，上肢可抬举，但握持物品费力，后逐渐出现下肢无力，走路自觉“发飘”，症状呈进行性加重，后出现蹲起及站立费力，需在他人搀扶下行走。自觉双下肢肌肉疼痛感。 发病前因“发热伴咳嗽15日”于呼吸科住院治疗。 查体：意识清楚，言语流利，颅神经查体未见异常，四肢肌力-级，感觉查体未见异常，病理征(-)，双下肢腱反射弱。Case-1 肌电图：双侧正中、尺、桡、胫、腓总神经动作电位波幅降低，潜伏期延长，运动及感觉神经传导速度正常。 头MRI：未见明显异常。MRA：脑动脉

2、轻度硬化。肿瘤系列阴性脑脊液常规及生化正常，脑脊液总蛋白565mg/L(180-430mg/L)，脑脊液IgG指数0.58。血常规：嗜酸性粒细胞百分比15.8%，嗜酸性粒细胞绝对值0.91109/LAST119U/L，AST79U/L，BUN11.58mmol/L，Cr110.6umol/LIgE 857IU/mL(0-100IU/mL)C反应蛋白6.12mg/L(0-5mg/L)ANA谱：抗Ro-52抗体阳性抗环瓜氨酸肽抗体、ANCA、RF均阴性 肺CT： 入院前：右肺占位，肺炎。 后复查：双肺下叶可见网格状阴影，右肺上叶高密度影，边缘清晰，密度不均，纵隔内未见肿大大淋巴结，右侧叶间胸膜肥厚

3、。 肺活检，病理显示：右肺慢性炎，局灶多核巨细胞反应。 概念概念 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后变应性肉芽肿性变应性肉芽肿性血管炎血管炎 概念：概念： 变应性肉芽肿性血管炎(allergic granulomatous angiitis,AGA)：以哮喘哮喘，坏死性血管炎，血管外肉芽肿，坏死性血管炎，血管外肉芽肿，外周血外周血嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多和多器官组织嗜酸粒细胞浸润多器官组织嗜酸粒细胞浸润为特征的系统性血管炎 1951年由Churg和Strauss两位病理学家首次描述，故又被称为Churg-S

4、trauss综合征，简称为CSS。发生率约2.4/100万人口，可发生于任何年龄，平均发病年龄为44岁，男女之比约为1.3：1 发病机制：发病机制：主要与嗜酸粒细胞组织浸润、 脱颗粒有关嗜酸粒细胞释放的阳离子蛋白和主要碱基蛋白具有细胞毒性，破坏内皮细胞的完整性，可能为血管炎发生的基础嗜酸粒细胞释放髓过氧化物酶(MPO) 刺激机体产生抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 型变态反应 病理：病理： CSS的典型病理表现有3种： (1) 坏死性血管炎： 可呈血管外周嗜酸粒细胞、 淋巴细胞成套状浸润到全层血管浸润、 坏死， 主要累及中、 小血管 (2) 嗜酸粒细胞组织浸润：在肺部表现为嗜酸粒细胞增多性肺炎

5、， 肺泡腔内可见大量嗜酸粒细胞和巨噬细胞聚集， 肺泡间隔可因嗜酸粒细胞慢性炎症浸润而增厚 (3) 血管外肉芽肿： 在肺部多发生于血管炎相邻的肺实质内， 可发生纤维素样坏死， 坏死灶中可见嗜酸粒细胞及其坏死碎片， 周围有多核巨细胞、 组织细胞呈轮状排列包绕腓肠肌活检：小血管周围单核细胞浸润血管周围以单核细胞的炎性细胞浸润有髓纤维减少，多数有髓纤维轴索变性有髓纤维所剩无几，残留的几条有髓纤维可见轴索变性皮肤活检:皮肤小血管（管腔内可见嗜酸性粒细胞）周围较多淋巴细胞浸润，其中偶见嗜酸性粒细胞（HE低倍放大）临床表现：临床表现： 肺部表现肺部表现： 肺脏是最常见和最易受累的器官，特异症状为呼吸道过敏呼

6、吸道过敏反应反应，主要表现为反复发作的咳嗽、呼吸困难，发热等。胸部影像学显示病变呈多发性和易变性 影像学改变包括单侧或双侧肺部游走性斑片状阴影，实变影、网格影、网格结节影，肺门增大、胸腔积液等临床表现临床表现 肾脏病变肾脏病变 约85%患者患局灶性节段性肾小球肾炎，但病变较轻，可有血尿、蛋白尿等急性肾炎表现，少数发生急性肾衰竭临床表现临床表现 神经系统病变神经系统病变 发生率为70%左右，以周围神经受累发生率最高，又以多发性单神经病发生率最多见，其次是远端不对称多发性周围神经病和远端对称的多发性周围神经病 神经电生理检查发现感觉及运动纤维均受累，但感觉神经受累更为突出，以动作电位波幅下降为主临

7、床表现临床表现 心脏病变心脏病变 发生率高且严重，是最常见的死亡原因。心肌肉芽肿形成和冠状动脉血管炎可导致充血性心力衰竭、心律失常、心内膜炎、心包积液和限制性心肌病 近半数CSS患者死于充血性心力衰竭、心肌梗死、心跳骤停临床表现临床表现 胃肠道病变胃肠道病变 约占31%，主要表现为腹痛、腹泻，少数便血，偶见肝大，转氨酶升高、胆囊炎等表现 皮肤病变皮肤病变 多见，约占70%，呈现多样性，可表现为紫癜性皮疹，红斑，皮下结节、荨麻疹等实验室检查：实验室检查： 血象：嗜酸性粒细胞细胞计数及比例升高是CSS的突出表现。白细胞计数升高，血小板增加 CSS活动期血沉加快，C-反应蛋白增高，类风湿因子阳性，A

8、NA阳性，其中ANCA是系统性血管炎的标志性抗体，尤其表现为p-ANCA(髓过氧化物酶-ANCA) 低蛋白血症，AST、ALT升高 尿素氮、肌酐升高 乳酸脱氢酶(LDH)升高 高球蛋白血症，高IgE血症 组织活检：包括肺活检、神经肌肉活检、皮肤活检抗中性粒细胞抗体(ANCA)胞浆中的-颗粒释放蛋白酶-3、髓过氧化物酶物质及白细胞抗原与中性粒细胞及单核细胞胞浆中溶酶体酶发生反应的抗体。胞浆型（cANCA）、核周型（pANCA）、非典型ANCA（xANCA）。ANCA常与疾病活动性有关，疾病缓解期滴度下降或消失。cANCA：抗原主要是蛋白酶-3。主要见于韦格纳肉芽肿（阳性率占80，且与病程、严重性

9、和活动性有关）。系Wegener(WG)肉芽肿病的特异性抗体。对呼吸道有亲合性，致上下呼吸道坏死，肉芽肿形成。也可见于少数显微镜下多动脉炎（MPA）、Churg-Strauss综合征（CSS）、结节性多动脉炎（PAN）、少数巨细胞动脉炎、过敏性紫癜、白细胞破碎性皮肤性血管炎和白塞病。pANCA：抗原主要为髓过氧化物酶（MPO）。不如cANCA具有诊断特异性，阳性提示血管炎病变程度重，常有多系统损害。主要见于特发性坏死性新月体性肾小球肾炎（NCGN）、 显微镜下多动脉炎（MPA）。也可见于Churg-Strauss综合征（CSS）、结节性多动脉炎（PAN）、SLE、RA、SS、SSc。在NCGN

10、、MPA中pANCA和cANCA阳性率几乎相同。非典型ANCA（xANCA）：它代表了pANCA和cANCA的混合物。阳性见于溃疡性结肠炎、自身免疫性肝炎和慢性炎症疾病。 诊断：诊断： 1990年美国风湿协会(ACR)制定的诊断标准，符合一下6个条件中的4个可诊断： (1) 哮喘 (2) 嗜酸性粒细胞比例10%（OB：0.5-5 % ） (3) 单神经炎或多发性神经炎 (4) X线表现为非固定的肺部浸润 (5) 鼻窦炎 (6) 活检提示血管外的嗜酸细胞浸润 鉴别诊断：鉴别诊断： 1. 特发性嗜酸细胞增多症(IHES)： (1)持续6个月以上的血嗜酸性粒细胞绝对值大于1.5109（ OB： 0.

11、02-0.5 109 ） (2) 未找到寄生虫、变态反应性或其他可引起嗜酸细胞增多症的原因； (3) 有受累器官的体征和症状临床表现：心壁血栓形成或深静脉血栓形成心内膜血栓、心内膜纤维化、左房室瓣反流、限制性心肌病和细菌性心内膜炎周围或中枢神经系统：周围神经症状、脑血栓栓塞的表现如偏瘫。血液系统：贫血、血小板减少、血清B12升高呼吸系统：夜间咳嗽，咳少量痰，有气喘和呼吸困难，为非阻塞性通气障碍，有气道高反应性和胸腔积液静脉和动脉血栓、肝脾肿大、淋巴结肿大、胃肠、皮肤、肾、肌肉、骨骼、眼和内分泌表现 （4）用药治疗：泼尼松和烷基羟基脲Case-2 男性，51岁。因“胸痛4天，左侧肢体活动不灵3天

12、” 入院。 患者于入院前4天无明显诱因出现胸痛，呈阵发性，于入院前3天出现左侧肢体活动不灵，下肢行走需他人搀扶，上肢可抬举，症状呈持续性。 既往“猪肉”过敏史。 吸烟史20余年，20支/日，饮酒史20余年，每日2两白酒。 查体：意识清楚，言语流利，颅神经查体未见异常，左侧上肢肌力-级，左侧下肢肌力级，右侧肢体肌力正常，左侧偏身痛觉减退，四肢腱反射活跃，病理征未引出。 头MRI+MRA： 双侧大脑半球多发急性期梗死，脑动脉硬化伴狭窄。 心电图显示：V3，V4，V5导联ST段下移，T波倒置。 胸片未见明显异常。 TnI3.871ug/L，CK-MB12.7ug/L 嗜酸性粒细胞百分比 41%，嗜酸

13、性粒细胞绝对值 5.14109/L，血小板计数 82109/L IgE 4880IU/ml(0-100 IU/ml) CRP13.54mg/L 抗2-糖蛋白1抗体 22RU/ml ANA谱阴性，ANCA阴性 ALT55U/L，AST48U/L，-GT166U/L，LDH 407U/L鉴别诊断鉴别诊断2. 慢性嗜酸粒细胞性肺炎(Loffler综合征)、过敏性支气管肺曲菌病： 均有哮喘、外周血嗜酸性粒细胞增多及肺部嗜酸性粒细胞浸润性肺炎表现，但二者均无坏死性血管炎及坏死性肉芽肿表现鉴别诊断鉴别诊断3. 韦格纳肉芽肿(WG) 上呼吸道病变以溃疡、坏死及鼻痛为主，无哮喘症状，肺内病变易形成空洞，肾脏病

14、变较重，大部分为c-ANCA(蛋白水解酶3-抗中性粒细胞浆抗体)阳性鉴别诊断鉴别诊断4. 结节性多动脉炎(PAN)主要累及大血管，往往无肺部浸润和嗜酸性粒细胞增高，多无哮喘症状，肾损害重，主要死于肾功能衰竭鉴别诊断鉴别诊断5.显微镜下型多血管炎(MPA) 一种坏死性血管炎，大部分为p-ANCA阳性，少部分为c-ANCA阳性，很少或无免疫复合物沉积。主要影响小血管（小动脉、毛细血管和小静脉），表现为坏死性新月体肾小球肾炎、肺毛细血管炎，死亡主要原因为感染、肺出血和肾衰竭治疗：治疗： (1) 糖皮质激素：对于重症患者，甲基强的松龙0.5-1g/d，连续静脉注射3-5d后改为泼尼松40-60mg/d，口服8周左右，酌情减量，维持治疗治疗治疗(2) 免疫抑制剂： 如出现以下三种情况者需加用免疫抑制剂： 对激素治疗反应差或产生依赖的患者 有致命性合并症的患者，如进展性肾衰或心脏受累者 出现与疾病进展相关的合并症，如血管炎伴有周围神经病 治疗治疗可选择环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗方案1：0.9%氯化钠