宫颈癌治疗新进展

1、宫颈癌治疗新进展 观点 鳞癌卵巢转移率0.5%,提倡保留卵巢。 宫颈癌:新辅助化疗方案,顺铂为主。 由于有了新辅助化疗,所以宫颈癌的手术治疗可以达IIIb期. 避免:手术后放疗 如淋巴切除很干净,容易导致下肢水肿.曹老问“如果淋巴结(+),还要放疗吗?” 广东省介入化疗使肿瘤缩小明显. 手术概念 新观念:盆腔廓清术(IV型子宫切除术),但费用贵.第1页/共32页鳞癌卵巢转移率0.5%,提倡保留卵巢. 宫颈癌:鳞癌70%, 腺癌20%, 腺鳞癌10% 因宫颈癌的年轻化趋势，卵巢功能的保留和术后性功能的改善逐步受到重视。 宫颈癌转移至卵巢发生率，鳞癌较低，腺癌较高。综合多篇文献报道，I I 一 期

2、宫颈鳞癌的卵巢转移率为0 02 25 5 ，腺癌则为1 17 7 28286 6 。故除宫颈腺癌外，I I 期、4545岁以下者只要卵巢外观正常，可保留一侧或双侧卵巢。I I 一 期的年轻妇女，也可保留卵巢。期以上采用放疗者，放疗前可先用腹腔镜行卵巢移位后再放疗。保留的卵巢需移至结肠旁沟中部并标记。第2页/共32页前哨淋巴结 前哨淋巴结( (sentinel lymsentinel lymphnodesphnodes，SLN)SLN)即在淋巴转移中，最先受侵的区域淋巴结，其组织学状态反应了其它次程淋巴结的组织学状态。 如前哨淋巴结未发生转移则其它淋巴结发生转移的可能性小于1% 1% ，可不行淋

3、巴清扫。 广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术是I bI b II aII a期宫颈癌的标准术式。但实际上宫颈癌I I期和期盆腔淋巴结的转移率分别为0 0 16% 16% ，24245 5 31% 31% 。为避免切除阴性淋巴结，提出了前哨淋巴结的概念。第3页/共32页前哨淋巴结 SLN SLN 检出率 BoyleBoyle等首次提出肿瘤的大小可影响SLNSLN的检出。他们发现直径4cm 4cm 4cm 的为2O% 2O% 。同样，RobRob等 发现直径2cm 2cm 2cm 的为8O 8O ，已行新辅助化疗的局部晚期肿瘤的检出率是6O%6O%。大多数学者一致认为SINBSINB适用于早期，肿瘤较

4、小的患者。第4页/共32页宫颈癌治疗-原则n IA期：手术n IB1、IIA 4cm：手术为主的综合治疗n IIBIVA：同期放化疗，放化疗后部分病例可手术n IVB：姑息治疗第5页/共32页根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术 宫颈癌的发病呈年轻化趋势，为保留年轻宫颈癌患者的生育功能，根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术已逐渐开展。 根治性宫颈切除术是指切除峡部1cm 1cm 以下的子宫颈、部分主韧带、骶韧带及2 23cm3cm阴道，结扎子宫动脉阴道支，将阴道与子宫峡部缝合，而保留了子宫体。由于宫颈癌的转移以直接蔓延为主，并且遵循固定的淋巴转移途径，因此要保留子宫的生育功能是完全可行的。 经宫颈

5、活检或锥切证实的FIGO Ia2FIGO Ia2 I b1I b1期宫颈癌患者。 宫颈癌转移到子宫体的发生率非常低(0.33 ) 第6页/共32页淋巴转移宫旁、闭孔、髂内外组髂总、骶前、腹股沟、腹主动脉旁组第7页/共32页子宫颈癌的新辅助化疗 新辅助化疗是2O2O世纪8O8O年代提出的新概念，是指对宫颈癌患者术前或放疗前进行2 23 3疗程的化疗，然后再施行根治性手术或根治性放疗。 其意义：早期治疗术前放疗前已存在的微小转移和亚临床灶；控制术中、术后医源性转移，在肿瘤各级血管、淋巴管未被损伤之前给药，提高局部药物浓度，达到高效杀伤作用；可缩小肿瘤体积和范围，降低肿瘤分期，为原来无法手术的患者创

6、造手术可能性，并增加广泛手术时保留患者卵巢和阴道功能的机会，提高患者生活质量；为判断或选择抗癌药物提供依据。第8页/共32页宫颈癌治疗模式改变 新辅助化疗的提出使原来的“放疗为主，早期手术，化疗无用”发展为“手术首选，术前化疗，保留功能”的手术为主的新治疗模式。第9页/共32页 新辅助化疗(Neoadjuvant chemotherapy，NACI1)由Frei在1982年首先提出，是指在手术放疗前进行的化疗。主要用于局部晚期宫颈癌和具有不良预后因素的高危患者。：主要是指局部肿瘤最大径大于4 cm的宫颈癌。局部肿瘤巨大、组织学分化差、宫颈腺鳞癌、粘液性腺癌等。NACT不仅早期治疗微小转移和亚临

7、床灶，控制术中、术后医源性转移，而且缩小肿瘤体积和范围，为原来无法手术的患者创造手术可能性，并增加广泛手术时保留患者卵巢和阴道功能的机会，提高患者生活质量，另外还为判断或选择抗癌药物提供依据。NACT已成为了宫颈癌综合治疗手段中的一大亮点。 骨髓抑制主要表现为WBC和PLT的抑制，经升白细胞、升血小板治疗后均能恢复正常，化疗结束距离手术的时间平均为13 d(720 d)。第10页/共32页 (1)DDP 50(1)DDP 5075mg75mgm q3wm q3w，2 23 3疗程。(2)DDP 40(2)DDP 4050mg50mgm qwm qw，共5 5周，做为放疗的增敏剂，每周一放疗前用

8、。(3)DDP 50mg(3)DDP 50mgm q3wm q3w，dldl； 二溴卫矛醇180mg180mgm m d d，d2d2一d6d6，q3wq3w。(4)DDP 50mg(4)DDP 50mgm m ，dldl；异环磷酰胺5g5gm m d d，dldl；Mesna 5gMesna 5gm m d d，dldl，q3wq3w。(5)DDP 50mg(5)DDP 50mgm m ，dldl；异环磷酰胺5g5ginin一 d d一 ，dldl；Mesna Mesna 5g 5g inin一 d d一 ，dldl；Bleomycin30UBleomycin30U24h24h，dldl，q

9、3Wq3W。(6)(6)紫杉醇135mg135mginin d d，dldl；DDP 50mgDDP 50mginin d d ，d2d2，q3wq3w。(7)DDP75mg(7)DDP75mgm m ，5 5一FU 4000mgFU 4000mgm 96hm 96h。(8)DDP (8)DDP 50mg50mginin d d，15min iv15min iv，VCR 1mg VCR 1mg inin d d 静脉推注，BLM BLM 25mg25mginin d d 、静脉点滴6h6h。疗程间隔1010日，用3 3疗程。 其中(2)(2)、(7)(7)方案被美国国家癌症学会(NCI)(NC

10、I)推荐为局部晚期子宫颈癌的标准治疗。新辅助化疗：常用的化疗第11页/共32页化疗方案选择： PF96小时方案 化疗方案选择PF96小时方案,即顺铂(DDP)75 mg/m2,第1天静脉滴注8小时,水化液体不少于3500 ml,5-氟尿嘧啶(5-Fu)4000 mg/m2,平均分成12份,每份加液体500 ml,静脉滴注8小时,共连续不间断静脉滴注96小时,隔天查血常规。三周后重复上述化疗方案,两个疗程后再在阴道镜下评价疗效并测量肿瘤大小,根据情况决定是否手术或加做一个疗程化疗后再做手术,如2个疗程后无效则应尽快手术或放射治疗。两组患者手术方式均为广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术,术后标本常规送

11、病理检查。 临床疗效评价分为四级:完全缓解(CR)指肿瘤病灶完全消失;部分缓解(PR)指肿瘤病灶缩小50%以上;无变化(NR)指肿瘤病灶无明显变化;肿瘤进展(PD)指肿瘤病灶增大。 结果显示,41例患者平均化疗2.24个疗程,完全缓解16例(39.02%),部分缓解18例,无效7例,总有效率为82.93%。 患者的重要脏器如心、肝、肾及肺功能正常,WBC大于4.0109/L,血小板计数大于11011/L,所有患者化疗前均签署化疗知情同意书。所有患者在化疗前或手术前均在阴道镜下测量肿瘤大小。第12页/共32页影响化疗因素 化疗途径 组织类型，宫颈鳞癌新辅助化疗疗效明显优于腺癌。 肿块直径，Pan

12、iciPanici等发现肿块直径5cm5cm者其反应率降低第13页/共32页化疗途径 静脉化疗 动静灌注介入化疗： 宫颈癌新辅助化疗一般采用静脉给药，这种方式操作简单，疗效较肯定，因而被广泛使用。但近年考虑到局部药物浓度是影响疗效的重要因素，故主张采用腹主动脉或髂内动脉插管化疗。因为药物直接进入肿瘤供血动脉，浓度高且作用集中，动脉灌注后癌组织的药物峰浓度是静脉化疗的1 15 5倍，药时曲线下面积为静脉化疗的1 17 7倍，这说明动脉灌注化疗优于静脉化疗第14页/共32页动脉介入化疗 而且可避免药物首先经肝肾等组织而被破坏、排泄；另外DDP抗癌作用主要为游离型，动脉灌注时DDP大部分首先以游离型

13、到达肿瘤部位，从而减少药物与血浆蛋白结合而失效的机会。不少学者在宫颈癌新辅助化疗时采用动脉途径给药，发现能显著提高临床缓解率及5年生存率。第15页/共32页手术名称探讨 以往国内常用的”广泛子宫切除术”和”次广泛子宫切除术”的概念和手术范围不太明确。 最近国内有专家建议采用国际上比较通用的Piverutledge子宫切除术5型分类法。第16页/共32页手术分型 I型：筋膜外子宫切除术(extrafascial hysterectomy)，一般的全宫切除术，紧帖宫旁切断主韧带和宫骶韧带，紧贴宫颈切开阴道穹隆部。I型子宫切除术可经腹、经阴道或经腹腔镜切除子宫。 型：改良广泛子宫切除术：比I型子宫切

14、除术切除更多的宫旁组织，保留远端输尿管及膀胱的血供。输尿管从输尿管隧道分离，保留完整的膀胱子宫韧带，切除12宫骶韧带及主韧带，一般同时切除盆腔淋巴结。 第17页/共32页手术分型 型：广泛子宫切除术(radical hysterectomy，即Meigs手术)。切除广泛的阴道旁、宫旁组织及盆腔淋巴结，子宫动脉在髂内动脉处结扎，输尿管完全从输尿管隧道游离，膀胱子宫韧带完全切除，保留远端输尿管与膀胱上动脉之间小部分侧部组织，以减少输尿管阴道瘘的发生。宫骶韧带在靠近骶骨处切除，主韧带在靠近骨盆侧壁处切除，切除阴道上13，切除盆腔淋巴结。 型：扩大广泛子宫切除术(extended radicalhys

15、terectomy)，切除更广泛的阴道旁组织和宫旁组织，必要时切除髂内动脉和输尿管壁上的所有组织，与型广泛子宫切除术的区别在于：输尿管从膀胱子宫韧带完全游离、切除膀胱上动脉周围的组织、切除34的阴道。适用于放疗后中央型复发的病例。第18页/共32页手术分型 V型：部分盆腔脏器去除术(partial exenteration)，包括全盆、前盆和后盆清除术。前盆清除术包括切除子宫、宫颈、阴道、膀胱和尿道。后盆清除术包括切除子宫、宫颈、阴道、直肠。全盆清除术包括切除子宫、宫颈、阴道、尿道、直肠、膀胱。有些病例还需切除远端输尿管并进行输尿管改道和结肠造瘘等。V型手术适用于中央型复发或肿瘤包绕输尿管远端

16、或合并膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘病例。现在一般以放疗来代替。 第19页/共32页子宫切除的分型 I 型： 筋膜外子宫切除术（Extrafascial Hysterectomy） II 型： 改良根治性子宫切除术（次广泛子宫切除术，Wertheim, Modified Radical Hysterectomy ） III 型：根治性子宫切除术（广泛子宫切除术，Meigs, Radical Hysterectomy ） IV 型：扩大根治性子宫切除术（Extended Radical Hysterectomy） V 型: 部分盆腔脏器去除术（Partial Exenteration）第20页/共32页

17、第21页/共32页宫颈癌治疗-保留生育功能n宫颈锥切术（LEEP，冷刀）CIN II-IA1n宫颈切除术（经阴道）IA1n根治性宫颈切除术（经腹或阴道）IA1-IB1（宫颈直径2cm）n术中需2次冰冻结果第22页/共32页临床分期（FIGO） 0期期原位癌（浸润前癌）原位癌（浸润前癌）I期期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为润，均为IBIA1间质浸润深度间质浸润深度IA2IB1肉眼可见癌灶最大径线肉眼可见癌灶最大径线4cmIB2肉眼可见癌灶最大径线肉眼可见癌

18、灶最大径线4cm第23页/共32页II期期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA无宫旁浸润无宫旁浸润 IIB有宫旁浸润有宫旁浸润III期期肿瘤扩展到骨盆壁和肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下或累及阴道下1/3和和/或引起肾或引起肾盂积水或肾无功能盂积水或肾无功能IIIA肿瘤累及阴道下肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁，没有扩展到骨盆壁IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能或引起肾盂积水或肾无功能IVA肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和/或超出真骨盆或超出真骨盆IVB远处转移远处转移临床分

19、期（FIGO）第24页/共32页中二新辅助化疗总结 2000年FIGO推荐使用方案为顺铂联合5氟脲嘧啶(5一Fu)。因为顺铂毒副反应较重、使用时需水化等弊端，我院自2003年起以卡铂联合5一Fu作为宫颈癌新辅助化疗的基本方案，现总结如下。 选用范围：FIGO分期：I B1期3例，I B2期14例， A期6例，B期7例，A期1例，B期1例； 病理类型：鳞癌28例(高分化4例中分化13例，低分化11例)，腺癌4例。 治疗方法：所有患者于术前或放疗前予以卡铂+5一Fu方案静脉化疗1疗程。用法：卡铂(按AUC计算)57，于化疗第1天静脉滴注3 h左右；5一Fu 4 000 mg/m，持续静脉滴注96

20、h(第14天)。 I B、A、大部分B期、腺癌及低分化鳞癌于化疗结束10 d左右予型子宫切除和双侧盆腔淋巴结清扫术，小部分B期及期患者采用新辅助化疗加放疗，病灶缩小后再进行手术。第25页/共32页前哨淋巴结 前哨淋巴结( (sentinel lymsentinel lymphnodesphnodes，SLN)SLN)即在淋巴转移中，最先受侵的区域淋巴结，其组织学状态反应了其它次程淋巴结的组织学状态。 如前哨淋巴结未发生转移则其它淋巴结发生转移的可能性小于1% 1% ，可不行淋巴清扫。 广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术是I bI b II aII a期宫颈癌的标准术式。但实际上宫颈癌I I期和期盆

21、腔淋巴结的转移率分别为0 0 16% 16% ，24245 5 31% 31% 。为避免切除阴性淋巴结，提出了前哨淋巴结的概念。第26页/共32页淋巴转移宫旁、闭孔、髂内外组髂总、骶前、腹股沟、腹主动脉旁组第27页/共32页宫颈癌治疗模式改变 新辅助化疗的提出使原来的“放疗为主，早期手术，化疗无用”发展为“手术首选，术前化疗，保留功能”的手术为主的新治疗模式。第28页/共32页化疗方案选择： PF96小时方案 化疗方案选择PF96小时方案,即顺铂(DDP)75 mg/m2,第1天静脉滴注8小时,水化液体不少于3500 ml,5-氟尿嘧啶(5-Fu)4000 mg/m2,平均分成12份,每份加液体500 ml,静脉滴注8小时,共连续不间断静脉滴注96小时,隔天查血常规。三周后重复上述化疗方案,两个疗程后再在阴道镜下评价疗效并测量肿瘤大小,根据情况决定是否手术或加做一个疗程化疗后再做手术,如2个疗程后无效则应尽快手术或放射治疗。两组患者手术方式均为广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术,术后标本常规送病理检查。 临床疗效评价分为四级:完全缓解(CR)指肿瘤病灶完全消失;部分缓解(