门静脉高压症外科处理近况及进展 讲课

1、 门静脉高压症概述门静脉高压症概述门静脉高压症门静脉高压症 (portal hypertension, PH)(portal hypertension, PH)由各种原因引起的门静脉系统血流受阻和/或血流量增加、血管舒缩功能障碍，导致门静脉及其属支压力升高。临床表现：脾肿大、门腔静脉侧支循环形成和开放、腹水。 属世界性常见病，属世界性常见病， 9090% % 以上继发于肝硬化以上继发于肝硬化 全球每年肝硬变、慢性肝病患者逾全球每年肝硬变、慢性肝病患者逾 4 4 千万千万 乙肝乙肝 70% 70% 丙肝丙肝 25%25% 世界每年死于肝硬化者逾世界每年死于肝硬化者逾 5050 万，万， 2525

2、41% 41% 肝硬变并发大出血，肝硬变并发大出血，1717 万患者万患者(34%)(34%)死于上死于上消化道出血消化道出血 首次出血死亡率首次出血死亡率 303050 %50 % 再出血者再出血者 2 2 3 3 天天 30 30 40%40% 1 1 周周 60%60% 6 6 月月 约约 65 65 70%70%概述(二)肝脏双重血供门静脉系统位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。门静脉没有瓣膜门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成门静脉主干 - 分支- 肝血窦门静脉与腔静脉之间存在4组交通支门静脉系解剖门静脉系解剖中央静脉Disse间隙(

3、引流淋巴液)微小胆管1.胃冠状静脉、胃短静脉奇静脉、半奇静脉上腔静脉 2.肠系膜下静脉、直肠上静脉 直肠直肠下端肛管交通支下端肛管交通支 直肠下静脉 肛管静脉下腔静脉 3.脐旁静脉 前腹壁交通支前腹壁交通支 腹上深静脉上腔静脉、 腹下深静脉下腔静脉 4.肠系膜上、下静脉分支 腹膜后交腹膜后交通支通支 下腔静脉 正常门静脉压力：1.27kPa2.35kPa（1324cmH2O）,平均：1.76kPa（18cmH2O）。 门静脉压2.45kPa(25cmH2O) 门静脉高压。 PH病人大都增至2.94.9kPa（3050cmH2O）。 (1cmH2O=0.098kPa,1kPa=10.2cmH2O

4、)门静脉小分支门静脉小分支肝动脉小分支肝动脉小分支 Ohm流体力学定律：血管压力（流体力学定律：血管压力（P）=血流（血流（Q）血管阻力（血管阻力（R）。）。 门静脉压力门静脉压力=流入血流量流入血流量流出阻力。流出阻力。 血流流出阻力增加多为始动因素，流入血流量增加对血流流出阻力增加多为始动因素，流入血流量增加对维护门静脉高压起重要作用。维护门静脉高压起重要作用。高阻力学说高阻力学说门静脉系梗阻学说门静脉系梗阻学说肝脏结构紊乱学说肝脏结构紊乱学说后向性血流学说后向性血流学说 （backward flow theorybackward flow theory）逆流学说逆流学说背向性理论背向性理

5、论 （Backward theoryBackward theory） 后向性机制后向性机制（Backward mechanism Backward mechanism ）高动力学说高动力学说内脏循环高动力学说内脏循环高动力学说前向性血流学说前向性血流学说（forward flow theoryforward flow theory）正流学说正流学说 前向性理论前向性理论（forward theoryforward theory）前向性机制前向性机制（ Forward mechanismForward mechanism）PHPH门静脉压力门静脉压力= =生理压力生理压力+ +病理压力（机械性门

6、静脉高压病理压力（机械性门静脉高压+ +功能性门静脉高压）功能性门静脉高压）门静脉压力门静脉压力生理压力：生理压力：1324cmH2O病理压力病理压力机械性门静脉高压机械性门静脉高压功能性门静脉高压功能性门静脉高压高阻力学说高阻力学说高动力学说高动力学说液递物质学说液递物质学说1降低门静脉压力的药物 主要有两类：即血管收缩剂和血管扩张剂，前者主要通过主要有两类：即血管收缩剂和血管扩张剂，前者主要通过减少门静脉分支血流，后者通过降低门静脉肝血管阻力而减少门静脉分支血流，后者通过降低门静脉肝血管阻力而达到降低门静脉压力的目的。达到降低门静脉压力的目的。 还有一类药物通过降低循环血容量起到降低门静脉

7、压力的还有一类药物通过降低循环血容量起到降低门静脉压力的作用，但其作用有限，需与上述两类药物合用，才能起到作用，但其作用有限，需与上述两类药物合用，才能起到预防出血的作用。预防出血的作用。 其中其中T1/2短的药物用于治疗急性出血，而短的药物用于治疗急性出血，而T1/2长的药物用长的药物用于预防出血。于预防出血。短期降低门静脉压力的药物血管收缩药血管收缩药血管加压素及其衍生物：血管加压素及其衍生物：垂体后叶素、特利加压素、八肽加垂体后叶素、特利加压素、八肽加压素、必压生。压素、必压生。生长激素抑制因子及其类似物：生长激素抑制因子及其类似物：生长抑素、施他宁、奥曲肽生长抑素、施他宁、奥曲肽。血管

8、扩张药血管扩张药有机硝酸酯类：有机硝酸酯类：硝酸甘油。硝酸甘油。受体拮抗剂：受体拮抗剂：酚妥拉明。酚妥拉明。血管平滑肌松弛药：血管平滑肌松弛药：硝普钠。硝普钠。短期及长期降低门静脉压力的药物短期及长期降低门静脉压力的药物血管收缩药血管收缩药非选择性受体阻滞剂：长效普萘洛尔、普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛。1受体阻滞剂：氨酰心安、美托洛尔。2受体阻滞剂：ICI-118551血管扩张药血管扩张药2受体兴奋剂：可乐定。1受体阻滞剂：可乐停、派唑嗪。有机硝酸酯类：硝酸甘油、消心痛、5-单硝酸异山梨醇酯。钙通道阻滞剂：硝苯地平、维拉帕米、脑益嗪、汉防己甲素。血管紧张素受体拮抗剂：洛沙坦。 5-羟色胺受体阻

9、滞剂：酮色林、利坦舍林。血管紧张素转换酶抑制剂：巯甲丙脯酸。利尿剂利尿剂 氨体舒通氨体舒通 速尿速尿其他其他 胃复安胃复安 己酮可可碱己酮可可碱 内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 中草药中草药 影响出血因素：肝静脉压力梯度最重要 强调综合止血措施：禁食、三腔二囊管压迫止血、内镜治疗。 药物治疗仍然是基本治疗措施，具体方案： 血管加压素+硝酸甘油； 特利加压素； 生长抑素或奥曲肽。 控制急性出血首选生长抑素或特利加压素，其疗效等同于紧急硬化剂注射，副作用少；特利加压素明显降低病死率。 二线药物为：血管加压素+硝酸甘油。液递物质代谢异常机制液递物质代谢异常机制 药物治疗药物治疗 NONO（内源性血

10、管扩张剂）过度生成，高动力循环基础（内源性血管扩张剂）过度生成，高动力循环基础 胰高糖素首要的胃肠道激素胰高糖素首要的胃肠道激素 前列腺素（前列腺素（PGsPGs）致门静脉压力升高）致门静脉压力升高 血小板激活因子、组织胺、血小板激活因子、组织胺、 5- 5- 羟色胺等羟色胺等血流阻力增高血流阻力增高/ /机械性梗阻机械性梗阻 门体分流门体分流 药物治疗药物治疗 后向性血流学说（阻力增高作用占后向性血流学说（阻力增高作用占 60%60%）P=QP=Q R R高动力循环高动力循环/ /内脏血流动力异常内脏血流动力异常 断流断流 药物治疗药物治疗 前向性血流学说（血流增加作用占前向性血流学说（血流

11、增加作用占 40% 40% ）免疫病理异常机制免疫病理异常机制 脾脏保留脾脏保留肝硬化、肝脏功能衰退肝硬化、肝脏功能衰退 肝移植肝移植/ /肝细胞移植肝细胞移植 药物治疗药物治疗o我国我国 PH PH 主要病因是肝炎后肝硬化，主要病因是肝炎后肝硬化，肝衰肝衰 出血出血 原发性肝癌原发性肝癌是是 3 3 大并大并发症和主要死因发症和主要死因o目前治疗仅仅针对出血，对症并非肝硬化病因治疗目前治疗仅仅针对出血，对症并非肝硬化病因治疗o无论分流、断流或联合手术均出于无论分流、断流或联合手术均出于肝硬化不可逆转肝硬化不可逆转概念，只能在治概念，只能在治“标标”范围内兜圈子，即使改进也难脱前人窠臼范围内兜

12、圈子，即使改进也难脱前人窠臼o姑息性治疗再出血率较高（姑息性治疗再出血率较高（ 10% 10% ），生存质量低下，不能遏止），生存质量低下，不能遏止 PH PH 进进程及改善预后程及改善预后o术后再出血一旦发生往往术后再出血一旦发生往往反复发作反复发作，处理十分棘手，处理十分棘手传统外科治疗格局与术式（分流传统外科治疗格局与术式（分流/断流）完全突破断流）完全突破门脉高压症治疗模式已起根本性变化门脉高压症治疗模式已起根本性变化急性出血期尽量用非手术疗法，无效时才考虑手术治疗非手术疗法止血后，内镜随诊治疗防止再出血；无此条件可择期手术或药物，TIPS等治疗，等待时机肝移植。非手术治疗首选药物治疗

13、非手术治疗首选药物治疗, ,内镜硬化剂及套扎术，若前者失败则采用内镜硬化剂及套扎术，若前者失败则采用TIPSTIPS肝移植可消除病因（肝硬化）和并发症（出血、肝衰等），作为根治性治肝移植可消除病因（肝硬化）和并发症（出血、肝衰等），作为根治性治疗增长迅速疗增长迅速序贯性治疗序贯性治疗策略已渐被采纳策略已渐被采纳 非手术疗法（药物、内镜、介入）非手术疗法（药物、内镜、介入）姑息性手术姑息性手术肝移植肝移植/ /肝细肝细胞移植胞移植“再生医学再生医学”姑息性手术中，断流术在亚洲（包括我国）占主流姑息性手术中，断流术在亚洲（包括我国）占主流脾免疫功能及脾保留外科亦受重视脾免疫功能及脾保留外科亦受重视

14、药物止血疗效已大幅提高药物止血疗效已大幅提高出血期肝脏功能大多毁损出血期肝脏功能大多毁损出血期急诊手术死亡率高出血期急诊手术死亡率高临床常用临床常用生长抑素奥曲肽生长抑素奥曲肽（善得定（善得定 0.6mg ivdrip 0.6mg ivdrip q12hq12h）联合）联合抑酸剂抑酸剂减少内脏及门静脉血流，有效降低门静减少内脏及门静脉血流，有效降低门静脉，脉， 48 h 48 h 止血率止血率 90.1% 90.1% ，再出血率仅，再出血率仅 9.9%9.9% 血管加压素（血管加压素（ Vasopressin Vasopressin ）副作用较多）副作用较多 药物治疗出血不止及早行三腔二囊管压

15、迫药物治疗出血不止及早行三腔二囊管压迫 非手术治疗大多有效，国内急诊手术比例非手术治疗大多有效，国内急诊手术比例 20%(70 20%(70 年代年代) ) 降至降至 5%(90 5%(90 年代年代) ) 优优 点点止血效果好止血效果好创伤小创伤小A.对后继治疗无不良影响对后继治疗无不良影响硬化剂注射硬化剂注射 (ELS)(ELS)止血率止血率 90%90%术后再出血止血率术后再出血止血率 95%95%治疗后复发再出血率治疗后复发再出血率 31 31 58%58%（ EVB EVB 未完全闭塞，胃底未完全闭塞，胃底 VB VB 出出血）血）套扎术套扎术 (EVL (EVL ， Stigman

16、nStigmann 1989)1989)止血率止血率 90%90%EVB EVB 闭塞率闭塞率 70 70 80% 80% （多次套扎）对对 ELS ELS 失败和断流术，分流术失败和断流术，分流术再出血均有效再出血均有效 食管胃底静脉瘤大出血（手术风险大，药物及内镜治疗无效，等待肝移植期间经内镜治疗无效），肝硬化高度腹水，Budd-Chiari 综合征通过降低门静脉压力达到止血目的成功率可达 90%最适于作为等待肝移植的短期过渡治疗肝功能 C 级 低钠血症 急诊治疗 肝性脑病者预后差TIPS长期通畅率低 适应症适应症 术后再出血率术后再出血率11 11 19% 19% ，肝性脑病，肝性脑病1

17、8 18 24%24% 并发症并发症 腹腔出血、胆道损伤、肝功能损害、支架狭窄和闭塞（腹腔出血、胆道损伤、肝功能损害、支架狭窄和闭塞（7 7 19%19%） 禁忌症禁忌症 严重凝血障碍、肝衰或肝性脑病、心肺肾功能衰竭、感严重凝血障碍、肝衰或肝性脑病、心肺肾功能衰竭、感染（败血症）染（败血症）术后术后 5 5 年生存率年生存率 70%70%术后均面临再出血、肝衰、肝癌的威胁术后均面临再出血、肝衰、肝癌的威胁门奇断流门奇断流 +食管胃底横断术（联合断流，食管胃底横断术（联合断流， Sugiura 1973 ）门奇断流术（门奇断流术（ Hassab 1967 ）一般评价一般评价止血率高止血率高对门脉

18、血流向肝脏灌注影响较小对门脉血流向肝脏灌注影响较小手术相对简易、损伤较小、易耐受手术相对简易、损伤较小、易耐受肝性脑病发病率低肝性脑病发病率低I.可加重门脉高压性胃病，成为术后再出血重要原因可加重门脉高压性胃病，成为术后再出血重要原因 为保证离断彻底食管下端外周血管离断为保证离断彻底食管下端外周血管离断 食食管胃交界管胃交界 6cm6cm，直视下离断高位食管支后，直视下离断高位食管支后，允许术者手指在其后方和两侧自由通过允许术者手指在其后方和两侧自由通过全门体分流（传统门腔静脉分流）全门体分流（传统门腔静脉分流）部分门体分流（小口径脾肾分流、肠腔分部分门体分流（小口径脾肾分流、肠腔分流等）流等

19、）选择性分流（选择性分流（WarrenWarren远端脾肾分流）远端脾肾分流） 有效的减压手术，能有效控制出血，不适合急症手术 复发出血率平均6.77.5 % 对肝脏血流灌注扰乱较大 肝衰肝性脑病发病率高4960 %，门体分流并不能延长生命，只改变死亡原因（肝衰） 选择性分流（Warren术式）旨在维持向肝血流、减少术后脑病率的设计，术后逐渐消失，需加断流术 分流 +断流联合手术复杂性增加，仅适合情况较好者，其合理性及可行性仍待资料证明部分门体分流手术示意图部分门体分流手术示意图术后再出血率 10%十分棘手 肝功能不良 前次手术粘连 侧枝形成 出血来源再出血的诊断2/3原因为食管胃底静脉曲张破

20、裂出血出血量不大，黑便门脉高压性胃炎出血（尤断流后胃粘膜血流淤滞）1.合并溃疡病出血o 首选非手术治疗（药物、三腔二囊管、内镜、TIPS等）o 非手术治疗止血，出血重复多次发作，一月内行手术治疗内镜注射远期出血率40%TIPS后远期再出血率30%o 手术选择曾行断流术（不规范 下端离断不足6cm 未结扎高位食管支或胃后支）再行规范断流手术规范断流手术曾行分流手术再行规范断流手术规范断流手术TIPS 或门腔静脉血管条件符合者再行肝移植术肝移植术 一劳永逸地解决一劳永逸地解决 PH PH 致命性并发症致命性并发症 唯一根治疗法，根除肝硬化病因唯一根治疗法，根除肝硬化病因1 1 年生存率年生存率 9

21、0%5 90%5 年生存率年生存率 75% 75% 手术死亡率手术死亡率10% 10% 生活质量好生活质量好肝移植适应症肝移植适应症反复发生肝性脑病，生活不能自理反复发生肝性脑病，生活不能自理顽固性大量腹水，内科治疗无效顽固性大量腹水，内科治疗无效反复发生的严重上消化道出血反复发生的严重上消化道出血严重肝病消耗性营养不良严重肝病消耗性营养不良肝肺综合征，不断恶化低氧血症，心功能受损肝肺综合征，不断恶化低氧血症，心功能受损肝肾综合征，进行性少尿，氮质血症肝肾综合征，进行性少尿，氮质血症相对禁忌症相对禁忌症u肝功衰竭，深昏迷肝功衰竭，深昏迷u严重脑水肿，脑病严重脑水肿，脑病u凝血严重障碍或不凝血凝

22、血严重障碍或不凝血u肾衰，少尿肾衰，少尿 400 400 毫升毫升/24 h/24 h 极具挑战性的治疗方法，手术操作复杂、供肝极具挑战性的治疗方法，手术操作复杂、供肝来源有限、治疗费用较高、广泛开展诸多限制来源有限、治疗费用较高、广泛开展诸多限制新兴新兴“再生医学再生医学”从移植器官（肝）从移植器官（肝）移植肝细胞移植肝细胞调动机体自我愈合的能力调动机体自我愈合的能力利用干细胞修复退化器官、组织利用干细胞修复退化器官、组织Mito Mito （ 1993 1993 ）采用肝细胞移植（）采用肝细胞移植（ HTX HTX ）治疗）治疗 10 10 例肝硬化肝功能不全例肝硬化肝功能不全Habibu

23、llah Habibullah （ 1993 1993 ）采用）采用 HTX HTX 治疗暴发性肝衰治疗暴发性肝衰Strom Strom （ 1997 1997 ） HTX HTX 治疗治疗 11 11 例重症肝病，例重症肝病， 6 6 例成功过渡到肝移植，例成功过渡到肝移植， 1 1 例无需肝移植治疗而出院例无需肝移植治疗而出院 导火线导火线 切脾术后凶险性感染综合征切脾术后凶险性感染综合征 （ OPSI ，Schumacker 1952 ） 脾脏功能现代概念脾脏功能现代概念 具有多种重要、复杂功能具有多种重要、复杂功能 人体免疫系统的重要调节场所（人体免疫系统的重要调节场所（ Tuftsin 等）等） 抗感染、肿瘤免疫、抗缺血性心脏病的重抗感染、肿瘤免疫、抗缺血性心脏病的重要作用要作用 显著增高显著增高 OPSI 的危险性（的危险性（ 200540 倍倍） 增加了肝硬化门脉高压症的危险性增加了肝硬化门脉高压症的危险性 失去高血容量的门脉调节和缓冲作用，再失去高血容量的门脉调节和缓冲作用，再出血率高出血率高 免疫病理可能是其重要的发病机理免疫病理可能是其重要的发病机理 脾动脉中可能存在