2016最新二级综合医院评审条款任务分解与支撑材料手册

1、第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评 价要点责任科室支撑材料准备1.1.1医院的功能.任务和定位明确，保持适度规模。1.1.1.1 医院的功能、 任务和定位明 确，保持适度 规模，符合卫 生行政部门规 定二级医院设 置标准。主控：人力资 源部C1. 医院符合卫生行政部门规定设置 “二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年 以上。2. 人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按 1:1.30-1.40； 300-500 床位的按1:1. 40-1.50： 500床位以 上的按 1:1. 6

2、0-1. 70«（2）每床至少配备0.88名卫生技术人 员。每床至少配备04名护士，且实际 从事临床工作的在编护理人员数不少 于卫技人员总数的50叙3. 实际从事临床护理工作的护士数不 少于卫生专业技术人员总数的50%病 房护士与床位数之比£0.4:1。4. 重症监护室护士与患者之比达到 2.53:1,手术室护士与手术台之比 >3:lo5. 至少有3名具有高级职称医师。6. 各专业科室至少有1名具有主治医师 以上职称的医师。C1院办C23456人力资 源部CI医疗机构执业许可 证正、副本及医院设置 批准文件C2工作人员、卫生技术 人员花名册、医院床位编 制文件C3护理

3、人员花名册C4重症监护室在岗护士 花名单与床位之比C5> C6各专业科室医师 职称分布表B符合“C” ,并1. 卫生专业技术岗位艮医院岗位总量 的80筑2. 临床科室主任均具有主治医师以上 职称，应从事相关专业工作6年以上。3. 护士中具有大专及以上学历者 20% o4. 平均住院日W10天。5 保持适宜的床位使用率W93%。6 开放床位明显大于执业登记床位 时，有增加床位的申请记录。B123人力资源 部B45信息科B6院办BI医院岗位设置与人员 花名单B2临床科主任职称证书 及任职文件B3护理人员花名册及护 理人员毕业证书、学历占 比统计农B4、B5信息统计出平均 住院日、床位使用率统

4、计 表B6每年增加床位的申请 及批文A符合“B”，并1 临床科室主任具有副高及以上职称 >50%o2.护士中具有大专及以上学历者 30% oA12人力资源部资料准备A1同B2, A2同B31.1.2主要承担常见病.多发病.部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防.保健.康复功能，可 提供24小时急危重症诊疗服务。L 1. 2.1 主要承担常见 病.多发病. 部分疑难病的 诊疗工作。可 提供24小时急 诊诊疗服务。（）主控：医务科C1 有承担本辖区常见病、多发病、部 分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯 队与处置能力。2急诊部门独立设置，承担本区域急 危重症的诊疗。3预防、保健、康复独立设置。4根据病源

5、，与二级综合医院距离较 远或危重病人转诊困难的二级医院的 重症医学床位数可占医院总床位的 2%o5*眨学影像可提供24小时急诊诊疗服 务。C1病案室、 人力资源部C23院办C4重症医学科C5医学影像科C1资料査阅：医院医 疗机构诊疗许可证、医 院上年度诊疗病种统计 衣、医院设备淸单、医院 专业技术人员花名册和职 称结构统计衣C2. 3现场查看：急诊 科.预防、保健.康复独 立设置C4现场査看：医院重症 医学床位C5现场査看：医学影像（含CT、超声）+访谈B符合“c”，并1. 重症凌学床矗占医院总床位的 3%o2. 且符合重症评估标准的患者>30%o3医学影像（含CT、超声）可提供24 小

6、时急诊诊疗服务CB12重症医学 科B3医学影像科B1 同 C4B2资料査阅：重症医学 收治患者标准及重症医学 收治患者疾病严重程度评 估衣及统计农B3 同 C5【A】符合"B" t 并1. 重症凌学科东位占医院总床位的>5%o2. 且符合重症评估标准的患者340況A12重症医学 科A现场查看+资料査阅（同B1、2）1.1.3临床科室诊疗科目设置.人员梯队与诊疗技术能力达到省级工 院标准。生行政部门规定的二级医L 1.3.1 临床科室诊疗 科目设置.人 员梯队与诊疗 技术能力符合 省级卫生行政 部门规定的标 准。主控：院办（详见附件1）C1 诊疗科目符合卫生行政部门规定

7、的 二级医院设置“基本标准''并获得执业 许可登记。2.、二级诊疗科目设置.人员梯队 与诊疗技术能力符合省级卫生行政部 门规定的标准，至少保持在上周期医 院评审时的层次。（捉供评审前年 手术和住院的前十大病种）（1）-级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊 科.重症医学科、感染性疾病科、中 医理疗科、耳愿喉科、眼科、口腔 科、皮肤科、手术室、影像科、病理 科、检验科.药剂科、输血/室，有条 件的建立中医理疗科、临床科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经 内科、心血管内科.肾内科、内分泌 科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、

8、骨 科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等 专业科室（专业组）o4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科 室（专业组）。5）中医理疗科：中医综合.针灸科、 推拿科等专业科室（专业组）。C1院办C2人力资源部 信息科CI、C2査阅医疗机构执 业许可证正、副本：业 务科室分布组织架构图B符合“CS并1有卫生行政部门批准的临床重点科 室。（1）内科：二级专业科室中至少1 个。（2）外科：二级专业科室中至少1 个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。 如专业不齐全，应有卫生行政部门支 持性文件。B医务科B1卫生行政部门关于临 床重点专科的批文、科学 规范 的内

9、部管 理机 制A符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室 至少2个。A医务科A同B11.1.4.1医技科室服务 能满足临床科 室需要，项目 设置.人员梯 队与技术能力 符合省级卫生 行政部门规定 的二级医院标 准。主控：医务科（详见附件2）C1 医院医技科室、人员编制、设备设 施、技术能力符合省级卫生行政部门 规定的二级医院标准。2 全院工程技术人员占卫生技术人员 总数的比例不低于0.5%。C2人力资源 部、总务科C医技科室人员编制文 件.执业资格证书、医技 科室设备设施台账或淸单B符合“C",并1.医技科室主任均具有主治医师以上 职称。2医技科室、实验室项目完全达到集 中设置

10、、统一管理、资源共学。B1人力资源部B2B1医技科室主任花名 册、职称证书等证件B2现场査看A符合“B”，并1. 本县、市的质控中心或重点专科。2. 医技科室主任具有副高职称30汛A1院办A2医务科A1县市级质控中心或重 点专科证书或批文A2医技科室主任花名 册、职称证书等讦件评审标准评 价 要 点责任科室支撐材料准备1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院 公益性，把维 护人民群众健 康权益放在第 一位。主控：院办C1.医院文化建设和服务宗旨、院训、 发展规划体现坚持公立医院公益性， 耙维护人民群众健康权益放在第一 位。2有保障基本医疗服务的

11、相关制度与 规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指泄 的社会公益项目，有评审前三年完成 项目数量、参加的医务人员总人次、 资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医 疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项 目。（3）开展或举办多种形式社会公益 性活动（如义诊、健康咨询、募捐C1院办C2医务科C3财务科C1医院文化建设文件相关 资料，包括服务宗旨、院 训、发展规划C2医院规章制度、各科诊 疗规范和操作常规C3近三年参加公益活动， 政府指令性活动、义诊、 扶贫、防病、大型急救、 健康咨询类资料等）。（4）其他项目。B符合“C” ,并1有深化改革，坚持“以病人为中 心”，优化质量、优

12、化服务、降低成 本、控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社 会公益活动受到政府、媒体、社会好 评或获得嘉奖。B12院办B1整理提供三年内优化质 量服务、降低成本、控制 费用的下发相关文件及资 料B2整理提供三年内开展公 益活动受到嘉奖文件、奖 牌类资料及统计表A符合“B” ,并1.深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。A1信息科A2院办A1公立医院改革取得成 效相关统讣报表或资料A2社会满意度调查资料 及统计表1.2.2.1按照卫生行政 部门规定，落 实住院医师规 范化培训工 作。主控：医务科C1有保证所有住院医师接受规范化培 训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计 划，

13、定期评估总结。C12医务科C1住院医师接受规范化培 训的制度C2执行情况及左期评估总 结记录B符合“C” ,并左期征求参加培训的住院医师对住院 医师规范化培训效果实施评价并收集 其工作的意见和建议。B医务科B座谈会记录及收集的意 见和建议、总结A符合“B” ,并根据左期总结和征求意见，持续改进 住院医师规范化培训的管理。A医务科A整改计划、落实工作情 况记录、分析1.23.1将推进规范诊 疗、临床路径 管理和单病种 质量控制作为 推动医疗质量 持续改进的重 点项目。主控：医务科C1 根据临床路径管理指导原则（试 行），遵循循证医学原则，结合本 院实际筛选病种，制定本院临床路径 实施方案。2根据

14、本细则的单病种质量指标.结 合本院实际，制世实施方案。3医院有诊疗指南.操作规范以及相 关质量管理方案。C123医务科C1医务处制定本院临床路 径实施方案、护理部制左 配套的护理临床路径表， 医务处、护理部有关临床 路径下发的文件C2医务处制泄单病种质量 指标及实施方案、文件C3各科的诊疗指南、操作 规范汇编：医疗.病案、 护理.院感、药事、输 血、伦理各委员会制定的 质量控制方案B符合“C” ,并有专门部门和人员对诊疗规范、临床 路径和单病种管理的执行情况左期检B医务科、 护理部B医务科有对临床路径管 理和单病种质量管理督导 检查规定，并根拯规泄落査分析，及时反馈，改进匚实，有督查表、质量改

15、进 淸单、整改通知，整改情 况反馈表A符合“B” ,并1开展临床路径试点专业和病种数、 符合进入临床路径患者入组率、入组 后完成率符合要求。2心肌梗死.心衰.脑梗死.肺炎、 剖宫产.困手术期预防感染六个病种 等实行病种规范管理，有完整的管理 资料。3：有信息化支持临床路径管理、单病 种管理。A1医务科A2A3信息科A1临床路径病种入组 率.完成率月统汁.分析 A2单病种管理资料（含 月上报的资料）A3査看信息支持平台 （临床路径管理、单病种 管理系统）1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。1.2.4.1提奇工作效 率，优化医疗 服务流程，缩 短患

16、者诊疗等 候时间和住院 天数。主控：质控办C1对医疗服务流程中存在的问题有系 统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题 有系统调研。3 有根据调研结果采取缩短患者诊疗 等候时间和住院天数的措施。CI质控办. 护理部.门诊部C2医务科C3信息科C1有针对医疗服务流程中 存在问题调研的规左并落 实C2专项治理的资料、专病 专治、临床路径管理资 料、每月的平均住院日统 计、分析.调研资料C3每月调查存在问题总 结、分析、改进措施记录B符合“C” ,并1 医院从系统管理.流程再造等方面 通过多部门协作，落实整改措施。2 缩短患者住院等候时间。3门诊等候时间缩短，无排长队现 象。4医技普通检査当天完成，

17、检验当天 岀具报告，特殊检查缩短预约时间。B123TJ诊部B4医务科B1患者诊疗等候时间和平 均住院日的管理措施、及 出台或修订的流程.召开 的协调工作会议记录、改 进前后统计对比表B2现场检查，无排长队现 象B3査看报告单【A】符合“B” ,并评审前三年平均住院天数、患者住院 等候时间呈逐年降低趋势。A信息科A1近三年平均住院日的 统计对比表1.2.5.1按照国家基 本药物基本药 物处方集及 医疗机构药品 使用管理有关 规定，规范医 师处方行为， 确保基本药物 的优先合理使 用。主控：药剂科C1有贯彻落实国家基本药物临床应 用指南和国家基本药物处方 集，优先使用国家基本药物的相关 规定及监督

18、体系。2有专门人员泄期对医师处方是否优 先合理使用基本药物进行督查、分析 及反馈。C12药剂科C1落实国家基本药物临 床应用指南、国家基 本药物处方集下发的相 关规泄及明确管理组织的 文件：基本药物优先使用 质控管理办法：医院药品 基本供应目录、处方集。C2优先合理使用谨本药物 情况的泄期检查表及分 析、反馈记录B符合“C” ,并1国家基本药品目录列入医院用药目 录，有相应的采购、库存量。2主管职能部门左期对优先使用国家 基本药物情况进行总结分析、调整反B12药剂科B1基本药品目录列入医院 用药目录表（医院药品供 应目录），采购、库存统 计表B2主管职能部门对优先合馈，满足基本医疗服务需要。理

19、使用基本药物情况的左 期检查表及总结、分析、 反馈记录三、 承担 政府 指令 性任 务A符合“B” ,并对享有基本医疗服务对象使用国家基 本药物（门诊、住院）的比例符合省 卫生行政部门的规宦。A药剂科A门诊、住院患者使用基 本药物比例统计表C1 有控制公立陕院待需服务规模措施C1门诊C1医院关于限制特需门 诊、特需病房制定的相关评审标准评价要点责任科室支撑材料准备1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计 划，有实施方案，专人负责。1.3.1-1将对口支援基 层医疗机构（以下简称基 层医院）工作 纳入院长目标 责任制与医院 年度工作计 划，有实施方

20、 案，专人负 责。主控：人力资 源部C1支援基层医院工作纳入院长目标责 任制管理，有计划和具体实施方案。2 有专门部门和人员负责基层医院支 援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶 持计划并组织实施，选择23个重 点，实施系统的技术指导、人才培养 及管理帮扶。4 参与支援基层医院服务纳入各级人 员晋升考评内容。C1院办C1法人与卫生局签定的目 标责任状、对口支援计 划、方案C2医院对口支援医院文 件、员工职称晋升下派要 求的文件.年度下派单 位、人员名单C3医院对口支援情况总结C4医院有对口支援人员晋 升考评资料B符合“C” ,并1 职能部门加强对口支援工作监督管 理©2宦期对受

21、援情况进行实地检查总 结，提髙帮扶效果。B12医务科B1医院对口支援督导检查 记录，总结及改进记录A符合“B” ,并通过三年对口帮扶，受援基层医院重 点科室能力建设取得显著成效。A医务科A对口支援建设成效（二 甲医院水平或取得重点专 科）13.2.1根据中华人 民共和国传染 病防治法和突发公共卫 生事件应急条 例等相关法 律法规承担传 染病的发现、 救治、报告、 预防等任务。 主控：院感办【C】1 有专门部门依拯法律法规和规章、 规范负责传染病管理工作。2 有指左人员负责传染病疫情监控、 报告以及传染病预防工作。3对发现的法左传染病患者、病原携 带者.疑似患者的密切接触者采取必 要的治疗和控制

22、措施。4 对本单位内被传染病病原体污染的 场所、物品以及医疗废物实施消毒和 无害化处置C5有传染病预检、分诊制度，对传染 病患者.疑似传染病患者应当引导至 相对隔藹的分诊点进行初诊。6 有对特泄传染病的特左人群实行医 疗救助的相关制度和保障措施。7依照规泄为特立对象（如结核病、C1234678 院感办 C5C1传染病相关法律法规、 管理制度.岗位职责C2主管部门工作分工：传 染病上报平台C3相关传染病管理措施和 预案C4临床医技科室学习并落 实医院齐类环境消毒隔离 制度、医疗废物分类处理 制度（见制度汇编），科 室医疗废物分类管理规 范、病区医疗废物交接登 记本、废物分类处理标示C5相关传染病

23、预检、分诊 制度.流程，门诊分诊、 就诊登记记录本C6特定传染病患者医疗救艾滋病等）提供医疗救助服务。8 按规左落实新生儿卡介苗和乙肝首 针预防接种工作。助制度、相关落实情况记 录C7艾滋病.结核病救助及 就诊登记C8新生儿卡介苗和乙肝首 针预防接种工作制度，现 场査看接种情况登记，疫 苗储存、出入库登记。B符合“C”，并1 门诊、住院诊疗信息登记完整，传 染病报告.诊疗和消毒隔离.医疗废 物处理规范。2 职能部门对传染病管理左期监督检 査.总结分析（有记录文件）。B1门诊、 院感办、 总务科B2B1现场查看传染病登记记 录查看医疗废物分类是 否规范，门诊分诊、就诊 登记记录本，医疗废物交 接

24、登记本B2主管部门督査表、质屋 改进淸单、整改通知，科 室整改措施及改进淸单【A】符合, 并持续改进传染病管理，无传染病漏 报，无管理原因导致传染病播散。A院感办A同B2,传染病管理月总 结分析记录、传染病上报 月考核记录1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.3.3.1开展健康教育 与健康促进.健康咨询、健 康保健等多种 形式的公益性 社会活动。主控：院办C1有针对本地区人群健康状况特点开 展健康教冇与健康促进以及健康咨 询、健康保健等公益性活动。2 有接受各级行政部门指令或医院自 发组织的社会公益活动。3 医院有开展禁止吸烟宣教和督査， 全院各处设有醒目统一的禁烟标

25、志。C123院办C1健康教冇管理制度、各 类公益活动记录资料C2医务处、护理部、合管 办组织的相应公益活动记 录资料、政府指令性活动 完成情况资料.上述活动 效果评价C3医院禁烟管理规立、督 查记录、设置禁烟宣教资 料、区域禁烟标示B符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开 展健康教冇、健康促进、健康咨询等 公益性活动有左期效果评价，持续改 进。B院办B同C2A符合,并 医院达到无烟医院标准。A工会A现场查看（地面与垃圾 桶无烟头）13.4-1相抿中生人C1有向卫生行政部门报送的数据与英 他信息的制度与流程，按规立完成医C12院感办、C1信息报送制度、审核报 送流程、按照要求传报数 据（

26、基本运行状况.医疗 技术、诊疗信息和临床用评审标准评 价 要 点责任科室支撑材料准备1.4.1遵守国家法律.法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内 突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.1.1遵守国家法 律.法规，严 格执行各级政 府制定的应急 预案，主要承 担本县域内突 发公共事件的 医疗救援和突 发公共卫生事 件防控工作。 主控：应急办C1各级各类人员了解国家有关法律、 法规和各级政府制泄的应急预案的内 容。2 医院明确在应对突发事件中应发挥 的功能和承担的任务。3 根据卫生行政部门指令承担突发公 共事件的医疗救援。4 根据卫生行政

27、部门指令承担突发公 共卫生事件防控工作。5 有完备的应急响应机制。C125院办. 院感办C34医务科C1抽考各类各级各类人员 应急预案的知晓情况（应 急预案汇编）C2医院应急管理办法、各 类应急预案、应急管理领 导小组文件及对应的各部 门任务分工C3、4列举承担突发公共 事件的医疗救搂、承担突 发公共卫生事件防控工作 的资料C5医院应急响应办法B符合“C” ,并1 有主管职能部门负责应急管理工 作，相关人员熟悉应急预案以及医院 的执行流程。2 有参与突发事件医疗救援和突发公 共卫生事件防控工作的完整资料。B1院办B2医务科、 院感办B1明确医务处、护理部、 院感办、药学部、总务科 等部门在承担

28、突发事件医 疗救援和突发公共卫生事 件防控工作中的任务分工（有规左）、访谈上述相 关部门人员对各类预案以 及应急响应办法的知晓情 况B2 同C3. 4A符合“B” ,并1评审前二年中对参与的每件重要医 疗救援（三人以上）或突发公共卫生 事件防控工作均有总结分析。2 对存在缺陷与问题有持续改进措 施，有成效（用案例说明）。A医务科A每次参与医疗救援或防 控工作后的总结分析.效 果评价、改进措施1.4.2.1建立健全医院 应急管理组织 和应急指挥系 统，负责医院 应急管理工 作。主控：应急办【C】1 有医院应急工作领导小组，负责医 院应急管理。2有医院应指挥系统，院长是医院应 急管理的第一责任人。

29、3有主管职能部门负责日常应急管理 工作©4 主管职能部门负责日常应急管理工 作。5 有各部门、各科室负责人在应急工 作中的具体职责与任务。6 医院总值班有应急管理的明确职责 和流程。7有应急队伍，人员构成合理，职责 明确。&相关人员知晓本部门、本岗位的履 职要求。C应急办 7院办、医务 科、 护理部、保卫 科.总务科C1、2医院应急工作领导 小组及应急文件、明确院 长是应急管理第一责任人 C3明确应急管理的职能部 门C4各部门在应急管理工作 中的职责、任务C5医院总值班应急管理工 作中的职责及流程C6医院各应急队伍名单、 职责、分工C7访谈相关人员在预案中 的职责四 应急 管

30、理【B】符合“C” ,并1有院内、外和院内各部门、各科室 间的协调机制，有明确的协调部门和 协调人2 有信息报告和发布相关制度。3 应急队伍组成垂直和水平关系明 晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方 而，确保应急行动的协调和髙效，能 够得到后勤系统和医学装备部门的支 持。应急办B1院内、外各部门.科室 间的协调部门、协调人、 协调机制B2医院信息报告和信息 发布制度B3应急流程图.应急物 资.设备淸单【A】符合“B” ,并1有应急演练或应急实践总结分析， 对应急指挥系统的效能进行评价，持 续改进应急管理工作。2有新闻发言人制度，根据法律法规 和有关部门授权履行信息发布。A院办、医务 科、护理部、

31、保卫科、总务 科.院感办A1应急演练记录，对应 急演练进行总结评价、分 析，有改进措施A2新闻发言人制度1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预 案，提高快速反应能力。1.4.3-1开展灾害易损 性分析，明确 医院需要应对 的主要突发事 件及应对策 略。主控：应急办C组织有关人员对医院而临的各种潜在 危害加以识别，进行风险评估和分类 排序，明确应对的重点。C应急办C风险识别与风险评估 表、分类排序、标明风险 等级及重点B符合“C” ,并有灾害易损性分析报告，对突发事件 可能造成的影响以及医院的承受能力 进行系统分析，提出加强医院应急管 理的措施。B

32、应急办B相关灾害脆弱性分析报 告及相应管理描施，紧急 意外事件处理预案A符合“B” ,并左期进行灾害易损性分析，对应对的 重点进行调整，对相应预案进行修 订，并开展再培训与教mA应急办A左期进行灾害脆弱性分 析，对应对的重点进行调 整，有相应预案修订版 本，各种预案再培训记录1.4.3.2编制各类应急 预案。（） 主控：应急办C1根据灾害易损性分析的结果制订各 种专项预案，明确应对不同突发公共 事件的标准操作程序。2 制订医院应对各类突发事件的总体 预案和部门预案，明确在应急状态下 各个部门的责任和各级各类人员的职 责以及应急反应行动的程序。3有iT假日及夜间应急相关工作预 案，配备充分的应急

33、处理资源，包括 人员、应急物资.应急通讯工具等。C总务科、院感 办、医务科、 保卫科、护理 部.门诊部C1灾害脆弱性分析资料、 相关专项应急预案和应急 流程C2应对各类突发事件的总 体预案和部门应急措施 （含各部门的分工、职 责）C3肖假日及夜间相关应急 工作预案（含应急人员名 单.应急物资淸单、应急 联系电话）B符合“C” ,并编制医院应急预案手册.方便员工随 时查阅，各部门各级各类人员知晓本 部门和本岗位相关职责与流程。B应急办B编制医院应急预案手 册，本部门各级各类人员 知晓本部门、本岗位应急 职责、任务.应急流程A符合“B",并左期并及时修订总体预案和专项预 案，持续完善。A

34、应急办A分析演练不足方面，及 时修订预案，体现改进1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.1开展全员应急 培训和演练， 提高各级.各 类人员的应急 素质和医院的 整体应急能 力。主控：应急办C11医院有安全知识及应急技能培训及 考核计划,定期对各级各类人员进行 应急相关法律、法规、预案及应急知 识、技能和能力的培训，组织考核。2各科室.部门每年至少组织一次系 统的防灾训练。3 开展各类突发事件的总体预案和专 项预案应急演练。C总务科、院感 办.医务科.保卫科、护理 部.门诊部.应急办C1 %责任科室每年有安全 知识及应急技能培训及考 核计划.

35、定期开展培训的 记录C2各责任科室每年至少组 织一次系统的（分医疗、 护理.后勤、院感.信 息、安保等系统）防灾训 练的演练C3总体预案演练记录（应 急办）各部门专项预案演练记录 （含演练总结、分析.评价、提出的改进描施）B符合“C”，并1 培训考核的内容涵盖了本地区、本 院需要应对的主要公共突发事件。2 相关人员掌握主要应急技能和防灾 技能。3有应对重大突发事件的医院内、外 联合应急演练。4 有应对突发大规模传染病爆发等突 发公共卫生事件的综合演练。B院办、总务 科、院感办、 医务科、保卫 科.护理部.应急办B1责任科室对本部门应急 预案的培训资料B2现场抽査科内人员、考 核应急技能和防灾技

36、能B3应对重大突发事件的院 内、外联合应急演练B4大规模传染病爆发等突 发公共卫生事件的综合演 练方案、演练记录（含总 结、分析.评价.及提出 的改进措施）A符合“B” ,并应急预案与流程的员工知晓率达到A全院各科室A现场访谈人员对医院应 急预案与流程的知晓率1.4.4.2医院有停电事 件的应急对 策。主控：应急办C1有停电的医院总体预案和主要部门 应急预案。2明确应急供电的范围、实施应急供 电的演练.确保手术室、ICU等主要 场所应急用电。3配备充分的应急设施，如各个病区 都设路有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序o5供电部门24小时值班制，有完整的 交接班记录。C125总务科C

37、23各科室C1停电、照明系统失效应 急处理预案，主要部门： 手术中停电应急预案（手 术室）、重症监护室停电 应急预案（ICU）.急诊 病人抢救停电应急预案（急诊科）C2确保手术室、ICU等主 要场所应急供电措施C3现场査看齐病区应急照 明设施完好率C4员工知晓停电的对策、 处理程序C5水电班值班表、值班记 录本【B】符合“C” ,并1对本院备路的应急发电装置与线路 要左期进行检查维护和带负荷试验， 并有记录。2对突发火灾、雷击、风灾.水灾造 成的停电有应急措施。3泄期检查接地系统，对手术室、 ICU、医技科室大型设备.计算机网 络系统等重要部门的接地有常规维护 记录。B总务科B1泄期进行检查、

38、维护保 养记录B2停电、照明系统失效应 急处理预案、B3重要部门的设备接地常 规检查、维护记录本A符合“B",并1 有停电及应急处理的完整记录，记 录时间精确到分，有处理人员的签2 有主管职能部门的督导检查和持续 改进资料。A总务科A1水电班停电应急处理记 录A2总务科督查记录、整 改建议、整改措施及班组 反馈评审标准评 价 要 点贵任科室支撑材料准备1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相 关的制度.培训方案，并有具体措施予以保障。1.5.1.1师资、设施符 合承担基层医 疗机构（乡镇 卫生院、村卫 生室）人才培 养要求。主控：人力资

39、 源部C1 医院具有能够承担基层医疗机构 （乡镇卫生院.村卫生室）人才培养的师资。2 有保证培训实施的设备设施。C人力资源部C教学职称人员名单及证 书、教学设备台账、教学 机构设巻文件B符合“C” ,并被卫生行政部门指泄为本县域的基层 医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室） 人才培养中心或基地。B人力资源部B编撰教材的目录及教材 原件、省级临床专科技术 培训中心或基地的文件A符合“B” ,并1可承担本县域之外的基层医疗机构 （乡镇卫生院、村卫生室）人才培 养。2 评审前三年中培训基层医疗机构 （乡镇卫生院.村卫生室）人才数疑 呈逐年递增。A人力资源部A现场查看1.5.2.1承担医学院校 医学生的临床

40、 教学和实习任 务或承担本地 区全科医师培 养。主控：医务科C1承担中等及以上卫生类专业教冇临 床教学任务。2 承担对乡镇卫生院及村卫生室的人 员培训任务。3 组织本院卫生技术人员参加继续医 学教冇活动。C医务科C1访谈C2相关培训记录C3继续教育学分统讣表B符合“C” ,并承担本县域内的全科医师培养，有可 追溯的记录。B医务科B全科医师培养相关记录A符合“B” ,并1承担本县域内全科医师培养中心或 基地的职能，有可追溯的记录。A医务科A相关培训记录和带教记 录五、 临床 医学 教育 及科 研2 或承担医学院校医学生的临床教学 和实习任务，有可追溯的记录。1.5.3.1开展继续医学 教育工作。

41、主控：科教科C1 有继续医学教育管理组织，管理制 度和继续教医学育规划、实施方案， 提供培训条件及资金支持。2 有专门部门和专人对全院继续教育 项目实施统一管理、质虽:监督。3 每年承担本县域的继续医学教冇项 目五个以上，有可追溯的记录。C科教科C1继续医学教疗管理委员 会成立及调整文件，继续 医学教育项目管理办法文 件，继续医学教冇规划及 实施方案.资金支持账目C2科教处存档的继续医学 教育项目举办资料C3继续医学教疗项目获批 文件（网上文件）B符合“C” ,并1有完善的继续医学教冇学分管理档 案。2 有继续医学教育与员工泄期考核、 晋职晋升挂钩。3继续医学教冇学分完成率90%以 上。4评审

42、前二年，每年承担本县域的继 续医学教冇项目十个以上，有可追溯 的记录。B科教科B1继续医学教育学分管理 档案B2年度继续医学教疔学分 审核记录B3各临床医技科室学分档 案、统计表B4继续医学教育项目获批 文件（网上文件）A符合“B” ,并评审前三年.每年承担本县域的继续 医学教冇项目十个以上，有可追溯的 记录。A科教科A继续医学教育项目获批 文件（网上文件）1.5.4.1有制度支持鼓 励医务人员参 与，根据本区 域常见病.多 发病开展的相 关调査研究 的，提供适当C1 有制度支持鼓励医务人员参与，根 据本区域常见病.多发病开展的相关 调査研究。2 具有与医院医疗技术水平相适应的 科研课题选题、

43、立项、设讣及研究能 力。3 参与各级各类外来科研课题组研究 任务4提供适当的经费、条件与设施。C科教科、财务 科C1查看制度C2、3、4访谈及査看相关 资料（课题.经费、设 施）评审标准评 价 要 点责任科室支撐材料准备1.6.1承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。1.6.L1承担本县域内 公立医疗卫生 中心的功能和 任务。主控：急诊科C1为完成本地政府确崖“医改”目标 与任务，有实施方案与措施。2开展健康教冇、健康咨询、义诊等 社会公益性活动。3承担县域内居民的常见病、多发 病.危急和部分疑难重症的诊治任 务，加强与专业公共卫生机构的联系 与合作，解决影响群众生产生活的重 大疾病医疗与预防工

44、作。C院办、医务科C1查看医改目标任务及实 施方案C2社会公益活动记录C3现场査看、承担病种统 计表八 具有 承担 公立 医疗 卫生 中心 功能 任务 的能 力和 资源（可 选， 县医 院为 必 选）B符合,并参加本县域内医疗急救服务网络，承 担本县紧急医疗救治工作，接受群体 伤病员院内急救或转诊、调配任务。B医务科、护理 部、急诊科B现场査看A符合“B” ,并1 在综合性医疗服务的基础上，不断 拓展临床服务领域、具有提供专科 （二级诊疗科目）急诊服务的能力。2组建本县域内以本医院为中心的医 疗急救服务网络，承担院前急救的日 常救治任务和24小时连续性院内急救 服务。A12急诊科A1现场查看二

45、级诊疗科 目A2现场查看1.6.2.1承担建立与完 善以乡镇卫生 院.村卫生室 为基础的农村 三级医疗卫生 服务网络。主控：医务科C1 根据卫生部门指令，在职能部门组 织下，初步建立与完善以乡镇卫生 院、村卫生室为基础的农村三级医疗 卫生服务网络，有组织图示。2 医院有相关的工作制度与程序予以C院办C1三级医疗卫生服务网络 淸单.组织图示C2相关工作制度及协议B符合“C” ,并1有以本医院为中心，与乡镇卫生 院.村卫生室分工协作的分级医疗、 双向转诊工作制度与程序。2 医院有相关的具体工作方案与描施 保障“分级医疗.双向转诊”的实 施，并取得成效。B医务科B1分级诊疗、双向转诊工 作制度与程序

46、B2双向转诊工作记录.年 度统计表A符合“B” ,并用近三年“分级医疗、双向转诊”实 施案例，证实获得持续改进的成效。A医务科A分级诊疗、双向转诊的PDCA案例163学科专业设路与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。163.1学科专业设路 与诊疗技术能 力在本县域内 同级医院中具 有优势明显。主控：院办C1 一级科室：（1）内科、外科、妇产科.儿科、 急诊科、重症医学科、感染性疾病 科.中医理疗科、耳鼻喉科.眼科、 口腔科、皮肤科.手术室、影像科、 病理科、检验科、药剂科、输血科/ 血库。（2）有条件的建立中医理疗科、临 床诊室。2 二级科室或专业组：（1）内科：呼吸内科、消化内科、 神经内

47、科、心血管内科、肾内科、内 分泌科等专业科室（专业组）中至少 4个。（2）外科：普通外科.神经外科、 骨科、泌尿外科.胸外科等专业科室C123院办C4相关重点科 室C123查看医疗机构执业许 可证及现场核对相关科室 C4抽查住院病历核实急会 诊情况（专业组）中至少4个。（3>妇产科：妇科、产科、计划生 冇等专业科室（专业组）0<4）儿科：小儿内科、新生儿等专 业科室（专业组）。3中医理疗科：内科、外科、妇产 科.儿科.皮肤科.卄伤科、针灸 科、推拿科等专业科室（专业组）中 至少2个。4.有病历可证实，需急诊会诊患者 75%以上可在30分钟内获得（内科. 外科、骨科、妇产科.儿科.手

48、术室 等二级科室或专业组）专科会诊（抽 查住院病历证实，下同）。B符合“C” ,并1.有本区域卫生行政部门批准的临床 重点科室至少12个。2有病历可证实，需急诊会诊患者 85%以上可在30分钟内获得（内科. 外科、骨科、妇产科、儿科、手术室 等二级科室或专业组）专科会诊。B院办B1卫生行政部门批准的临 床重点专科文件B2 同C4A符合“B” ,并1有本区域卫生行政部门批准的临床 重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1 个。（2）外科：二级专业科室中至少1 个。2有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在30分钟内获得（所已经 设路临床全部二级科室或专业组的服 务）专科会诊。A院办A1卫生

49、行政部门批准的 临床重点专科文件A2 同 B21.6.4-1政府指令的受 援的二级医 院，应将“达 标工作”任务 作为院长目标 责任制与医院 年度工作计C1、受援的二级医院，应将“达标工作" 任务作为院长目标责任制与医院年度 工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保 证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内 容。C1院办C2人力资源部C3相关职能部 门C1资料査阅：医院院长目 标责任状.医院年度工作 计划及受援实施方案,其 中包括“达标工作”的安排 C2、C3现场查看+访谈受 援办专职负责人划，有实施方 案，专人负 责。（） 主控：院办B符合“C” ,并用

50、当年案例证实在以下二方而能有提 升：（1）承担县域内居民的常见病.多 发病、危急和部分疑难重症的诊治任 务，解决影响群众生产生活的重大疾 病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内 急救服务，组织建立本县域内医疗急 救服务网络，承担日常院前急救救治 任务的能力有一定提升。B医务科B资料查阅：年度医疗信 息统汁报表及年度对比分 析报告（常见病.多发 病.疑难.危重病和急诊 急救病种、例数）现场査看：急诊服务能力 （辐射范围、医护人员资 质、排班情况）A符合“B” ,并1有数据及相关案例证实受援方案取 得预定目标。2数据指标显示在严重外伤（颅腔、 胸腔、腹腔内大岀血，与其它威胁生 命需要

51、紧急手术抢救）、急性心肌梗 死（仅STEMI）.急性脑卒中等急危 重症病人诊治效率及处理结果取得显 著进步，其能力在本区域具有明显优A医务科、急 诊科.护理部A1资料查阅：受援工作总 结及实现预左目标的相关 案例A2资料查阅：年度医疗信 息统计报表及年度对比分 析报告，重点查看严重外 伤、急性心肌梗死.急性 脑卒中等病种.例数.死 亡率等统计指标医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）评审标准评 价 要 点责任科室支撐材料准备2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.1.1.1实施多种形式 的预约诊疗与 分时段服务， 对门诊和出院 复诊患者实行

52、 中长期预约。 主控：门诊部C1. 医院至少开展两种以上形式的预约 诊疗服务，如电话、网络、现场等预 约形式。2. 门诊实行分时段预约诊疗服务。3出院复诊患者实行中长期预约。C门诊部、微机 中心Ck 2、3现场查看B符合“C” ,并号家门诊、专科门诊、普通门诊、出 院复诊均开展预约诊疗服务。B门诊部B开展预约诊疗服务登记 资料A符合“B” ,并有完善的岀院复诊患者、慢性病患者 预约服务管理，登记资料完整。A门诊部A现场查看2.L2.1有预约诊疗工 作制度和规 范，有可操作 流程，提奇患 者预约就诊比 例。主控：门诊部C1. 有职能部门负责统一预约管理和协 调工作。2. 有预约诊疗工作制度和规范流程。3有方便患者获取的门诊和预约服务 公开的医疗信息。4有出诊医师管理措施，变动出诊时 间提前公告。5医务人员熟知预约诊疗制度与流 程。C门诊部、5临床各科室C1现场查看C2门诊病人预约诊疗工作 制度、流程C3电子显示屏（现场查 看）、专家一览表、就诊 服务指南、电子触摸屏、 医院预约网络C4专家门诊管理制度、变 动出诊情况下应急措施C5访谈B符合“C” ,并1有信息