BiPAP Synchrony AVAPS张睢扬

1、AVAPS模式在无创通气中的模式在无创通气中的 临床应用临床应用第二炮兵总医院呼吸及重症医学科第二炮兵总医院呼吸及重症医学科张睢扬张睢扬压力支持容量保证通气模式的理论基础压力支持容量保证通气模式的理论基础 常见压力支持容量保证通气常见压力支持容量保证通气： pressure-regulated volume-control (PRVC) ,Volume-assured pressure support ventilation （VAPSV),Average Volume-Assured Pressure Support(AVAPS)； 容量保证压力支持通气（容量保证压力支持通气（PRVCS）的

2、原理：将压力支）的原理：将压力支持通气（持通气（PSV）与容量辅助）与容量辅助-控制通气（控制通气（VA/CV）有机）有机结合，提供比结合，提供比VA/CV更好地吸气流速，减少患者的呼更好地吸气流速，减少患者的呼吸负荷，同时为患者提供恒定潮气量；吸负荷，同时为患者提供恒定潮气量； 通气由患者或呼吸机触发，触发后的吸气由通气由患者或呼吸机触发，触发后的吸气由PSV的无限制按的无限制按需流速与容量预置型的恒定流速同时输送，呼吸机以尽快速需流速与容量预置型的恒定流速同时输送，呼吸机以尽快速度达到预定压力支持水平，此时呼吸机内的微机快速测算出度达到预定压力支持水平，此时呼吸机内的微机快速测算出已输出的

3、气量，并与预设潮气已输出的气量，并与预设潮气 量进行比较，如输入气量已达量进行比较，如输入气量已达到预设潮气量，即转换为呼气，那么该呼吸实际上是到预设潮气量，即转换为呼气，那么该呼吸实际上是PSV; 若达预定压力后输入气量少于预设潮气量，随着若达预定压力后输入气量少于预设潮气量，随着PSV的流量的流量减速，呼吸将从减速，呼吸将从PSV转换到容量预置型通气，此时流量仍保转换到容量预置型通气，此时流量仍保持恒定，但增加吸气时间直至达到预置潮气量。持恒定，但增加吸气时间直至达到预置潮气量。 必须选择必须选择PRVC模式模式 为每位患者设置目标潮气量为每位患者设置目标潮气量 必须设置触发灵敏度（压力或

4、流量触发）必须设置触发灵敏度（压力或流量触发） 设置压力高限（最大的安全压力，如设置压力高限（最大的安全压力，如35cmH2O） 设置输送潮气量的峰压（设置输送潮气量的峰压（PIP），以提供潮气量的大部分），以提供潮气量的大部分，通常为定容通气时的平台压减去，通常为定容通气时的平台压减去PEEP（设置的（设置的PPplat-PEEP），设置的），设置的PIP类似于最大的压力支持水平类似于最大的压力支持水平 激活激活PRVCS模式模式 设置的流量波形为方形波，设置吸气流量参数是为了使压设置的流量波形为方形波，设置吸气流量参数是为了使压力力-时间和流量时间和流量-时间波形产生理想的作用时间波形产生

5、理想的作用重要点：重要点： 选择适当的压力支持水平选择适当的压力支持水平 流量流量 预定潮气量预定潮气量 如果设置的压力太高或潮气量太小，所有的呼吸都将是如果设置的压力太高或潮气量太小，所有的呼吸都将是PSV,容量控制不起作用，并可能发生实际输入潮气量大于容量控制不起作用，并可能发生实际输入潮气量大于预设潮气量预设潮气量 如果恒定流量设置太高，所有呼吸都将从如果恒定流量设置太高，所有呼吸都将从PSV转换为定容转换为定容型通气型通气 如果压力设置太低，峰流量就过低，如果压力设置太低，峰流量就过低，PSV转换到定容转换到定容通气将发生在吸气的晚期，吸气时间可能不必要地延通气将发生在吸气的晚期，吸气

6、时间可能不必要地延长，但吸气时间超过长，但吸气时间超过3秒，呼吸机自动切换为呼气；秒，呼吸机自动切换为呼气； 设置的压力支持水平等于容量控制潮气量理想时的平设置的压力支持水平等于容量控制潮气量理想时的平台压，吸气流量的设置和调节应使患者的吸气时间恰台压，吸气流量的设置和调节应使患者的吸气时间恰当当循证医学对循证医学对PRVC的评价的评价 Amato等发现，等发现，PRVC可减少呼吸功可减少呼吸功(WOB)50%，改善动，改善动态顺应性、气道阻力和态顺应性、气道阻力和PEEPi,归因于高吸气流速和改善人归因于高吸气流速和改善人机协调机协调 Hass等发现，患者的用力、呼吸驱动和食管压力改变均较等

7、发现，患者的用力、呼吸驱动和食管压力改变均较VCV时明显降低时明显降低 Maclntyne的研究证明，的研究证明，PRVC在适应患者的通气需要方在适应患者的通气需要方面比常规模式更有效面比常规模式更有效 2个循证的研究显示，个循证的研究显示，PRVC在改善患者的舒适感和人在改善患者的舒适感和人-机机协调方面有较好的优势。协调方面有较好的优势。 可保障预设潮气量可保障预设潮气量 显著降低患者的通气负荷和呼吸驱动显著降低患者的通气负荷和呼吸驱动 改善自主通气呼吸和机械通气间的协调性改善自主通气呼吸和机械通气间的协调性 降低呼吸功的隐形消耗降低呼吸功的隐形消耗 提高通气效率提高通气效率A bench

8、 test to confirm the core features of volume-assured non-invasive ventilation背景和目的背景和目的: 容量保障的无创性正压通气容量保障的无创性正压通气(va-NIPPV)是一种新型的模式设计，适应是一种新型的模式设计，适应压力支持压力支持(PS)达到一个目标分钟通气量达到一个目标分钟通气量(TgV)。这可能优化通气。这可能优化通气;然而然而,临床实践中没有数据证实临床实践中没有数据证实va-NIPPV在适当补偿的变迁中，肺力学和漏在适当补偿的变迁中，肺力学和漏气的影响。本测试评估这些原则。气的影响。本测试评估这些原则。

9、方法方法: 研究有研究有va-NIPPV模式的呼吸机。用呼吸气流流速计测试不同肺顺应性模式的呼吸机。用呼吸气流流速计测试不同肺顺应性和肺阻力时的变化。和肺阻力时的变化。Oscroft NS, Smith IE. Respirology. 2010 Feb;15(2):361-4 肺模型选取八种设置肺模型选取八种设置:(1)低阻力和高顺应性低阻力和高顺应性;(2)在低阻力、低顺应在低阻力、低顺应性性;(3)高阻力和高顺应性高阻力和高顺应性;及及(4)高阻力和低顺应性；高阻力和低顺应性； 所有设置均没有额外的循环泄漏。所有设置均没有额外的循环泄漏。 呼吸阀、呼吸速率呼吸阀、呼吸速率15次次/分分,

10、吸气时间吸气时间1秒、秒、PS在在3和和21厘米水柱厘米水柱之间。之间。 在预设模式中，在建立了可能的分钟通气量范围后，在预设模式中，在建立了可能的分钟通气量范围后，Va-NIPPV被测试。被测试。A bench test to confirm the core features of volume-assured non-invasive ventilation 容量保障的容量保障的NIV通过回路漏气补偿理论上保证了分种通气量，临床试验证明随着肺顺应通过回路漏气补偿理论上保证了分种通气量，临床试验证明随着肺顺应性和阻力的变化分通气量得到了保证，容量保障的性和阻力的变化分通气量得到了保证，容量

11、保障的NIV核心特征得到了证实。核心特征得到了证实。Oscroft NS, Smith IE. Respirology. 2010 Feb;15(2):361-4结论结论: 这些数据证实在不同的肺依从性和阻力时，这些数据证实在不同的肺依从性和阻力时，va-NIPPV能够以近似预设能够以近似预设TgV提供的分钟通气，附加的循环漏提供的分钟通气，附加的循环漏气几乎没有一点影响。气几乎没有一点影响。A bench test to confirm the core features of volume-assured non-invasive ventilationOscroft NS, Smith

12、IE. Respirology. 2010 Feb;15(2):361-4Respironics AVAPS的特点的特点 Average Volume Assured Pressure Support 平均容量保证压力支持平均容量保证压力支持 AVAPS自动调节压力支持水平，以保证病人获得足够的自动调节压力支持水平，以保证病人获得足够的潮气量潮气量 AVAPS可用于可用于BiPAP Synchrony中除中除CPAP以外的所有以外的所有模式：模式：S，S/T，T，PCAVAPS的参数的参数 IPAPmin：EPAP IPAPmax IPAPmax：IPAP 30cmH20 Target Vt：

13、目标潮气量：目标潮气量 200 1500ml 报警：报警：Low Vte 低呼出潮气量低呼出潮气量 到达到达IPAPmax一分钟而一分钟而Target Vt尚未到达时启动尚未到达时启动该报警该报警 到达到达Target Vt后后30秒，报警自动消除秒，报警自动消除参数设置建议参数设置建议目标潮气量目标潮气量12-15ml/Kg常规压力滴定常规压力滴定IPAPmin=所滴定的所滴定的IPAPIPAPmax=IPAPmin+4或或6cmH2O部分肥胖病人部分肥胖病人IPAPmax可达可达2530cmH2O注意注意2025cmH2O时的高压时的高压滴定时可以缩小滴定时可以缩小IPAPmin和和IPA

14、Pmax的范围的范围AVAPS工作机制工作机制 针对每一次呼吸针对每一次呼吸 测量测量Vte呼出潮气量和呼出潮气量和PS压力支持水平压力支持水平 计算所缺的潮气量计算所缺的潮气量= 目标潮气量目标潮气量 实测潮气量实测潮气量 决定补充所缺潮气量需要的压力支持水平决定补充所缺潮气量需要的压力支持水平AVAPS软件计算机制软件计算机制第一步：初步的统计计算第一步：初步的统计计算 所有的呼吸都用于计算所有的呼吸都用于计算 每次呼吸的潮气量：吸入和呼出潮气量的平均值每次呼吸的潮气量：吸入和呼出潮气量的平均值 平均呼吸频率：每平均呼吸频率：每6次呼吸的平均频率次呼吸的平均频率 统计计算：前统计计算：前2

15、分钟每次呼吸潮气量的平均值，标准差，分钟每次呼吸潮气量的平均值，标准差，和标准平均值（标准差与平均值之比）和标准平均值（标准差与平均值之比）AVAPS软件计算机制软件计算机制第二步：正常呼吸测试第二步：正常呼吸测试 正常呼吸测试包括正常呼吸测试包括 标准差测试：如果在标准差测试：如果在2分钟数据中，当前呼吸的每次呼分钟数据中，当前呼吸的每次呼吸潮气量在平均吸潮气量在平均+/-2个标准差内，则通过该测试个标准差内，则通过该测试 容量对称：吸入和呼出的潮气量都在对方的容量对称：吸入和呼出的潮气量都在对方的50%以上以上，则为正常的呼吸。该测试筛除因意外漏气、张口呼，则为正常的呼吸。该测试筛除因意外

16、漏气、张口呼吸、深呼吸及误触发而出现的不匹配的呼吸吸、深呼吸及误触发而出现的不匹配的呼吸 通过正常测试的呼吸继续通过正常测试的呼吸继续APAPS，非正常的呼吸被筛除，非正常的呼吸被筛除 如前如前10次呼吸中有次呼吸中有5个以下的呼吸被筛除，则可以继续进个以下的呼吸被筛除，则可以继续进行行AVAPSAVAPS软件计算机制软件计算机制第三步：准备输入第三步：准备输入AVAPS的数据的数据 前前2分钟的平均潮气量的平均压力支持分钟的平均潮气量的平均压力支持 缺少的潮气量：目标潮气量与前缺少的潮气量：目标潮气量与前1分钟的平均潮气量分钟的平均潮气量的差值的差值 估算病人的弹性：前估算病人的弹性：前2分

17、钟的平均压力支持与平均潮分钟的平均压力支持与平均潮气量之比气量之比 稳定程度：用标准差来衡量前稳定程度：用标准差来衡量前2分钟呼吸的稳定程度分钟呼吸的稳定程度 高标准差：漏气改变、周期性呼吸、睡眠高标准差：漏气改变、周期性呼吸、睡眠REM期期 标准差大于标准差大于20%，AVAPS功能减缓功能减缓第四步：第四步：AVAPS启动启动针对每一次呼吸针对每一次呼吸弹性弹性上次呼吸的上次呼吸的PS上次呼吸的上次呼吸的Vte缺少的缺少的Vte目标目标Vte 上次呼吸上次呼吸Vte需要增加的需要增加的PS = 缺少的缺少的Vte 平均弹性平均弹性新的新的PS =上次呼吸的上次呼吸的PS + 增加的增加的P

18、S第五步：改变压力支持水平第五步：改变压力支持水平PSPS+P 计算新的计算新的PS达到新的达到新的PS每每1-2分钟上升分钟上升1cmH2O病人呼吸稳定：每病人呼吸稳定：每1分钟上升分钟上升1cmH2O病人呼吸不稳定病人呼吸不稳定 ：每：每2分钟上升分钟上升1cmH2O22AVAPS平均容量保证压力支持平均容量保证压力支持 AVAPS 自动计算实现病人目标潮气量所需的压力举例说明举例说明 目标潮气量目标潮气量 = 500ml 测量结果测量结果 PS = 4cmH2O Vte = 200ml 计算计算 所缺潮气量所缺潮气量 = 500ml 200ml = 300ml 需要增加的压力支持需要增加

19、的压力支持 = （4/200） 300 = 6cmH2O 新的压力支持新的压力支持 = 10cmH2O 下次呼吸下次呼吸 需要增加的压力需要增加的压力 = （1 呼吸周期）呼吸周期）/ 60 如呼吸周期为如呼吸周期为3秒，则下次稳定呼吸增加压力秒，则下次稳定呼吸增加压力0.05cmH2O，如呼吸不稳定，增加，如呼吸不稳定，增加0.025cmH2O 压力支持开始点压力支持开始点举例说明举例说明 目标潮气量目标潮气量 = 600ml EPAP = 5cmH2O IPAPmin = 12cmH2O IPAPMAX = 20cmH2O 通气开始：通气开始： 起始压力支持起始压力支持 = 600ml （

20、1cmH2O/60ml）=10cmH2O 起始起始IPAP = 5cmH2O + 10cmH2O = 15cmH2O 然后根据病人的顺应性和气道阻力自动调节然后根据病人的顺应性和气道阻力自动调节IPAP Vent Ramp功能功能 Vent Ramp功能是独立的，与功能是独立的，与AVAPS机制无关机制无关 按下该键后，该功能先于按下该键后，该功能先于AVAPS启动启动 压力从压力从EPAP开始，达到开始，达到IPAPmin后该功能结束，开始后该功能结束，开始AVAPS机制机制AVAPS的优点的优点 AVAPS为为BiPAP技术和技术和Auto-Trak机制带来的益处机制带来的益处 触发和切换

21、灵敏度触发和切换灵敏度 高峰流速高峰流速 漏气补偿漏气补偿 IPAP值随着每一次呼吸逐渐改变值随着每一次呼吸逐渐改变 改善病人的舒适性和同步性改善病人的舒适性和同步性 提高压力治疗模式的舒适性，提供优越的伟康技术提高压力治疗模式的舒适性，提供优越的伟康技术 该机制是基于潮气量而不是分钟通气量该机制是基于潮气量而不是分钟通气量 如果基于分钟通气量，则通气过度时，分钟通气量增加如果基于分钟通气量，则通气过度时，分钟通气量增加而潮气量降低，因此病人需要来稳定呼吸的压力支持却而潮气量降低，因此病人需要来稳定呼吸的压力支持却会降低会降低 提高安全性提高安全性 报警：最小呼出潮气量、呼出分钟通气量、窒息报

22、警：最小呼出潮气量、呼出分钟通气量、窒息和管道脱落和管道脱落 在低通气时提供报警在低通气时提供报警 保证平均呼出潮气量保证平均呼出潮气量 防止低通气发生防止低通气发生 自动高压报警：自动高压报警：IPAPmax以上以上5cmH2O 提供平均呼出潮气量，增加安全保障功能提供平均呼出潮气量，增加安全保障功能AVAPS的优点的优点临床上的益处临床上的益处 AVAPS模式提供给病人需要的压力支持来达到目标潮模式提供给病人需要的压力支持来达到目标潮气量气量 有效性有效性 安全性安全性 舒适性舒适性 简化滴定过程简化滴定过程选择适合使用选择适合使用AVAPS的病人的病人 需要更安全以及最小潮气量需要更安全

23、以及最小潮气量/分钟通气量分钟通气量 的病人的病人 限制性疾病限制性疾病 进行性限制性疾病，如进行性限制性疾病，如ALS、肌无力、肌无力 任何已经使用压力支持而需要提高安全性的病人任何已经使用压力支持而需要提高安全性的病人总结总结 AVAPS 提高通气安全性提高通气安全性 增加通气有效性增加通气有效性 帮助临床医生更好地掌握无创正压通气帮助临床医生更好地掌握无创正压通气 领先于竞争对手领先于竞争对手 适用于更多严重限制性疾病患者适用于更多严重限制性疾病患者 增加使用增加使用BiPAP Synchrony的临床医生的临床医生1.增加了峰流速增加了峰流速2.降低了峰压降低了峰压3.降低了降低了PE

24、EP1、阴影区域代表、阴影区域代表TVT vs Pes的工作图表的工作图表的时间间隙的时间间隙2、区域、区域A代表使肺膨胀需要的功，区代表使肺膨胀需要的功，区域域B代表胸壁代表胸壁 膨胀需要的功，两个区域膨胀需要的功，两个区域相加，可获得这次循环所做的呼吸功相加，可获得这次循环所做的呼吸功 (WOB)。 3、VAPSV降低了降低了 WOB, 增加了增加了VT, 和呼和呼气末的较低的气末的较低的Pes ，后者以较低的肺膨，后者以较低的肺膨胀程度或内源性胀程度或内源性PEEP的方式表现出来。的方式表现出来。 明显降低呼吸功（明显降低呼吸功（WOB/L） CHEST 2006; 130:815821

25、Figure 1. SD indicating the variance of the PIP during nocturnal BPV-S/T and BPV-S/T-AVAPS therapy.夜间夜间PIP的变异的变异不同呼吸模式对不同呼吸模式对Ptcco2 水平的影响水平的影响Figure 2. Ptcco2 during the night at baseline, and during therapy with CPAP, BPV-S/T, and BPV-S/T-AVAPS.Table 4HRQL Assessed by the SRI at Baseline, andFollo

26、wing BPV-S/T and BPV-S/T-AVAPS Therapy*SRI：severe respiratory insufficiency questionnaire0：最差；：最差；100：最好：最好严重呼吸功能不全问卷严重呼吸功能不全问卷Figure 3. Summary scale of the SRI at baseline, and following therapy with BPV-S/T and BPV-S/T-AVAPS.SRI：severe respiratory insufficiency questionnaire0：最差；：最差；100：最好：最好Subj

27、ective sleep quality during average volume assured pressure support (AVAPS) ventilation in patients with hypercapnic COPD: a physiological pilot study 短期、单盲、随机、交叉研究，评估短期、单盲、随机、交叉研究，评估AVAPS和和PS的夜间疗效及的夜间疗效及依从性和的生理反应依从性和的生理反应 9例稳定的例稳定的COPD患者通过面罩，在连续患者通过面罩，在连续5天的两段时期进行天的两段时期进行AVAPS和和PS通气治疗。通气治疗。 参数：参数：8

28、毫升毫升/公斤作为目标吸气潮气量，公斤作为目标吸气潮气量，IPAP范围从范围从EPAP 2到到30 cmH2O,患者耐受性患者耐受性IPAP最高的水平。两个模式的最高的水平。两个模式的EPAP 设设置在最低水平置在最低水平,氧气的供应保证维持氧气的供应保证维持SaO(2)90%以上；以上；Crisafulli E ，et al. Lung. 2009 Nov-Dec;187(6):427-8. 两个阶段的动脉的血气、舒适度和睡眠效率用问卷调查，两个阶段的动脉的血气、舒适度和睡眠效率用问卷调查，在确定基线测量在确定基线测量(T0)和和3个个(T1)和和5个个(T2)晚上后被确定。晚上后被确定。通

29、气顺应性通气顺应性,以平均使用时间以平均使用时间(小时小时/晚晚)的方式记录在案。的方式记录在案。 AVAPs明显改善稳定高碳酸血症明显改善稳定高碳酸血症COPD患者患者PaCO(2)和舒和舒适度适度, 有效减少呼吸性酸中毒，产生较好的睡眠效率。有效减少呼吸性酸中毒，产生较好的睡眠效率。无创通气无创通气BiPAP-AVAPS模式治疗模式治疗AECOPD合并合并型呼吸衰竭的疗效观察型呼吸衰竭的疗效观察 第二炮兵总医院呼吸及重症医学科第二炮兵总医院呼吸及重症医学科韩聪莉韩聪莉 张睢扬张睢扬材料与方法材料与方法 2008年年5月月2009年年2月收治的月收治的AECOPD合并合并型呼吸衰竭患者型呼吸

30、衰竭患者36例。例。 男性男性20例，女性例，女性16例，年龄例，年龄5887岁，平均年岁，平均年龄龄(74.2910.64)岁。岁。1、基础治疗：所有患者均予祛痰、抗感染、支气管舒张剂、基础治疗：所有患者均予祛痰、抗感染、支气管舒张剂、糖皮质激素、纠正电解质紊乱及营养支持等常规治疗；、糖皮质激素、纠正电解质紊乱及营养支持等常规治疗；2、无创通气分组和方法：将、无创通气分组和方法：将36例患者随机分为例患者随机分为AVAPS-ST组组18例和例和BiPAP-ST组组18例。例。 第一阶段：两组患者治疗前例数、性别、年龄、第一阶段：两组患者治疗前例数、性别、年龄、HR、RR及血气分析差异无统计学

31、意义及血气分析差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。，具有可比性。 在两种无创通气模式治疗在两种无创通气模式治疗3小时以后，对两组小时以后，对两组PaCO2的变的变化进行比较；化进行比较；36例患者均符合下列条件：例患者均符合下列条件： 不需作紧急气管插管或气管切开，能较好配合无创通气；不需作紧急气管插管或气管切开，能较好配合无创通气； 无严重心脏疾患，血压稳定；无严重心脏疾患，血压稳定； 无呕血及消化道出血；无呕血及消化道出血； 无气道分泌物过多；无气道分泌物过多； 无头面部创伤；无头面部创伤； 无其他无创机械通气禁忌证。无其他无创机械通气禁忌证。 两组均用美国伟康科技公司的两组均用美

32、国伟康科技公司的Synchrony BiPAP呼呼吸机辅助治疗，对照组用吸机辅助治疗，对照组用BiPAP-ST模式模式,实验组在实验组在BiPAP-ST的基础上加用的基础上加用AVAPS模式通气；模式通气； 面罩采用塑料硅胶膜面罩，最初面罩采用塑料硅胶膜面罩，最初3日原则上除咳痰、日原则上除咳痰、吃饭时短暂摘下呼吸面罩外，尽可能全天使用呼吸吃饭时短暂摘下呼吸面罩外，尽可能全天使用呼吸机，病情好转后逐渐适当减少呼吸机的使用时间以机，病情好转后逐渐适当减少呼吸机的使用时间以致脱机。致脱机。 上机前消除患者恐惧心理，固定好鼻上机前消除患者恐惧心理，固定好鼻(面面)罩，分别采罩，分别采用自主压力支持通

33、气用自主压力支持通气/自主压力控制通气模式自主压力控制通气模式( S/ST),即白天用即白天用S模式，晚上睡觉时用模式，晚上睡觉时用ST模式。模式。 潮气量为潮气量为15ml/kg,呼吸频率呼吸频率1216次次/min,吸气压力吸气压力(IPAP)从从68cmH2O开始开始,呼气压力呼气压力(EPAP)从从25cmH20开始开始,; 根据患者经皮脉搏血氧饱和度根据患者经皮脉搏血氧饱和度(SpO2)、动脉血气分析结果和、动脉血气分析结果和耐受程度，耐受程度，0.52h调整参数调整参数1次，逐渐上调次，逐渐上调IPAP至至1525cmH20，EPAP412cmH20，吸氧流量，吸氧流量(FiO2)根据指脉氧根据指脉氧SaO2变化变化(8890),调定为调定为15L/h。 AVAPS模式的模式的IPAP上限为上限为2025cmH20，下限为，下限为15cmH20；使用频率和时间：使用频率和时间：35次次d，68h次，累计时间在前次，累计时间在前3天天均均20hd。 病情好转后逐渐下调参数，缩短通气时间，直至完全撤机。病情好转后逐渐下调参数，缩短通气时间，直至完全撤机。图