A B C D E治疗心力衰竭

1、A B C D E治疗心力衰竭治疗心力衰竭北京军区总医院心肺血管中心北京军区总医院心肺血管中心 心力衰竭定义心力衰竭定义l心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征l“心力衰竭”替代“充血性心力衰竭”l有症状的心力衰竭患者分为EF降低和EF正常两类，替代既往收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭的概念（ACC/AHA2005指南）心力衰竭的主要临床表现心力衰竭的主要临床表现l呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限l液体潴留，导致肺充血和肢体水肿心功能的分级心功能的分级（NYHA分级）分级） 级：正常人活动水平时出现症状 级：日常活动后有症状 （心衰0） 级：轻微活动后即

2、有症状（心衰 0 ） 级：静息状态下有心衰症状（心衰0 ） 根据诱发症状的用力程度分级， NYHA分级的缺陷： 心功能和心衰症状之间没有密切关系 只能反映当时的心功能状况，不能反映预后心力衰竭分期心力衰竭分期 A期:心衰高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状 (严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗 或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等） B期:有器质性心脏病但是没有心衰症状(左心室肥厚或 纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心 瓣膜病,既往心 肌梗死)心力衰竭分期心力衰竭分期 C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰 症状 D期:需要特殊干预治疗的难治性心衰 (因心衰频繁住 院治疗且

3、不能从医院安全出院者、等待心脏移植 者、在家中接受静脉支持治疗者,正在使用机 械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者) 心力衰竭分期优势： 充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病基础 将心衰作为一个进行性疾病,反映了病情的不同阶段 分期与每一时期具体治疗联系起来，与预后相关心力衰竭早期机制心力衰竭左心室收缩末容量左心室舒张末容量左心室舒张末压力左心房压力肺动脉压力肺毛压肺充血、肺水肿缺氧射血分数心排血量外周灌注不足冠状动脉灌注不足心源性休克后向性衰竭前向性衰竭心力衰竭现代机制长期神经激素激活细胞因子水、钠潴留水肿 肺充血血流动力学异常冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功

4、能障碍和坏死心肌重塑和功能恶化进展疾病进展生存率降低血管紧张素和儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化心力衰竭的识别及评估心力衰竭的识别及评估 心力衰竭患者往往以下述三种情况之一就诊： 运动耐量降低：呼吸困难和/或疲乏，需与衰老、去适应 作用、肺疾病等鉴别 液体潴留：下肢或腹部肿胀 无症状：在评估心衰以外疾病时(如心肌梗死、心律失常 或肺循环或体循环事件)发现患者有心脏扩大 或心衰证据心力衰竭的识别及评估心力衰竭的识别及评估 心脏病性质及程度判断： 病史及体格检查 心电图及X线胸片 二维超声心动图 核素心室造影及核素心肌灌注 冠状动脉造影 判断心肌存活的方法： 多巴酚丁胺超声心动图试验 99mT

5、c-MIBI 201TL 心肌核素显像 PET心力衰竭的识别与评估心力衰竭的识别与评估 心功能不全程度判断* NYHA 心功能分级* 6分钟步行试验心力衰竭识别与评估心力衰竭识别与评估 液体潴留的评估：* 体重* 颈静脉怒张* 下肢及骶部水肿* 腹水. 胸水心力衰竭识别与评估心力衰竭识别与评估 * 血尿常规* 电解质(包括钙和镁) * 血脂、肝、肾功能* 甲状腺功能（T3、T4、TSH）（怀疑甲亢或甲低时）* 血清铁（怀疑血色素沉着症时）* HIV（HIV高危时）* 去甲肾上腺素（怀疑嗜铬细胞瘤时）* 醛固酮（怀疑原发性醛固酮增多症时）* BNP（近年尤其受到关注，BNP和EF决定预后）心力衰

6、竭治疗心力衰竭治疗A B C D E AACEI，ARB，anticoagulants，amiodarone AICD，assist devicesBBeta blocking drugsCCCB, CRT，coronary revascularization cardiac transplant, cardiomyoplasty cardiac reduction surgeryDDiet, diuretics, digitalis, dobutamineEExerciseAnticoagulant Therapy ArrhythmiasSudden death occurs in abou

7、t 50% of patients with heart failure 左心室扩大和左心室扩大和EF降低常表现为非持续降低常表现为非持续和持续性室速，可选用胺碘酮和持续性室速，可选用胺碘酮AmiodaronelRandomized clinical trialslCHF-STAT NYHA II-III patients with ischemic cardiomyopathy - amiodarone had no affect on survivallGESICANYHA III-IV patients with more non-ischemic cardiomyopathy - op

8、en labeled amiodarone decreased mortalityAICDlB期患者EF30%、预计心功能良好状态（NYHA1级）存活1年最好置入ICDlC期患者既往心脏骤停、Vf、VT，置入ICD作为二级预防，也可作为一级预防lD期患者置入ICD并不降低总死亡率，已经置入ICD者应告知选择停止除颤lAICD有可能加重心衰，生活质量下降Assist Devicesla bridge to cardiac transplantationlcandidates must meet the inclusion and exclusion criteria for cardiac tr

9、ansplantationlIABP、介入方法的轴流泵、左室辅助装置 -blocking DrugsvCalcium Channel Blocking Drugs CRTCoronary Revascularizationl80% of patients with heart failure have coronary diseaselPatients should be evaluated for the presence of myocardial ischemia and the potential benefit of revacularizationlSurvival was imp

10、roved by revascularization compared with medical therapy, even in the absence of angina pectoris (Duke database)Cardiac TransplantationlSurvival of 60%-90% at 1-yr, 70% at 5-yrlInclusion Criteria:lmust first exclude remediable myocardial ischemialheart failure refractory to optimal medical Rxlleft v

11、entricular ejection fraction 20%lVO2 max 14 mL/kg/minlProblems:lrejection, graft atherosclerosis, neoplasia, cost/availabilityCardiomyoplasty Cardiac Reduction Surgerylcurrently considered experimentalDietlTraditional approach non-pharmacologic management is sodium and water restrictionlSodium exces

12、s is the main reason for heart failure exacerbationlRestrict sodium to 2 to 3 grams / dayDiureticsDigitalisDobutaminel-1 receptor agonistllow-dose dobutamine (2-3 ug/kg/min)l myocardial contractility and cardiac output, arteriovenous dilatationlhigh-dose dobutamine (5-15 ug/kg/min)ltachycardia, arrh

13、ythmia, splanchnic and renal vasoconstrictionlassociated with symptomatic benefitlcontinuous home pump infusionExercise Training AHCPR Cardiac Rehabilitation GuidelinesExercise training in patients with HFldecrease symptomslimproves exercise tolerancelbenefit additive to that attained with ACEIlno worsening of left ventricular functionExercise TrainingClinical Trials on exercise following MIlEA