DSA引导下经皮胃造瘘术--李靖

1、DSA引导下引导下经皮胃造瘘术经皮胃造瘘术河南省肿瘤医院介入病房河南省肿瘤医院介入病房 李靖李靖概概 念念 DSA机引导下经皮胃造瘘术（机引导下经皮胃造瘘术（percutaneous gastrostomy, PG）是指在是指在DSA引导下，用套管针经腹壁穿刺入胃腔，置入引导下，用套管针经腹壁穿刺入胃腔，置入导丝，引导胃造瘘管经进入胃腔，从而形成的胃造瘘。导丝，引导胃造瘘管经进入胃腔，从而形成的胃造瘘。PG具有具有操作简单操作简单(515 min)，可在患者，可在患者床边放置，只需局部麻醉，床边放置，只需局部麻醉，安全安全，造瘘管，造瘘管留置时间长留置时间长，可达，可达6 个月以上，个月以上，

2、并发症少并发症少的特点。的特点。1. 减少胃食管反流机会减少胃食管反流机会2. 减少患者鼻咽不适减少患者鼻咽不适3. 维持患者仪表与自尊维持患者仪表与自尊4. 可以在家中管饲可以在家中管饲PGPG管饲营养的优点管饲营养的优点适应证适应证 各种原因造成的吞咽、进食困难但消化道功能正常且无梗阻各种原因造成的吞咽、进食困难但消化道功能正常且无梗阻者。由于各种原因须长期留置胃管或肠内营养管进行胃肠减压或者。由于各种原因须长期留置胃管或肠内营养管进行胃肠减压或肠内营养。短时期无生命危险者。肠内营养。短时期无生命危险者。 1、脑血管意外、外伤、肿瘤或脑部手术后意识不清。、脑血管意外、外伤、肿瘤或脑部手术后

3、意识不清。 2、脑干炎症、变性、肿瘤、放疗所致的咽麻痹患者。、脑干炎症、变性、肿瘤、放疗所致的咽麻痹患者。 3、全身性疾病所致不能吞咽。、全身性疾病所致不能吞咽。 4、消化道梗阻不能手术，胰头癌、腹膜结核。、消化道梗阻不能手术，胰头癌、腹膜结核。 5、精神因素拒绝进食。、精神因素拒绝进食。要小心噢!禁忌证禁忌证 1、不能通过导管者。、不能通过导管者。 2、生存时间不超过数天或数周。、生存时间不超过数天或数周。 3、操作中胃腔经充气后不能保证胃壁与腹壁紧密接触、操作中胃腔经充气后不能保证胃壁与腹壁紧密接触的患者。的患者。 4、腹膜透析。、腹膜透析。 5、胃底静脉曲张。、胃底静脉曲张。 相对禁忌症

4、：相对禁忌症：大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、无法纠正大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝的凝血障碍、肝肿大、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮肤有感染、心肺功能衰竭等。、腹壁皮肤有感染、心肺功能衰竭等。穿刺套装穿刺套装6固定针 穿刺针 抓捕器球囊造瘘管固定线术前准备术前准备1. 术前向患者及其家属介绍手术目的、大致术前向患者及其家属介绍手术目的、大致过程、意义、术中应配合的事项、安全性过程、意义、术中应配合的事项、安全性及优越性及优越性, 以取得他们的信任以取得他们的信任, 增强患者的增强患者的信心和安全感信心和安全感2. 腹部腹

5、部B超检查，肝左叶是否大，有无间位超检查，肝左叶是否大，有无间位横结肠。横结肠。3. 测凝血功能，血常规，术前禁食测凝血功能，血常规，术前禁食12小时，小时，术前术前30分钟肌注安定针分钟肌注安定针10mg，654-2针针10mg，建立静脉通道，建立静脉通道, 做好抢救准备。做好抢救准备。操作步骤操作步骤1. 患者取仰卧位，在咽喉部麻醉后，超滑导丝引导下，将患者取仰卧位，在咽喉部麻醉后，超滑导丝引导下，将5F-Cobra导管经口途径通过狭窄段插入胃腔内注入气体导管经口途径通过狭窄段插入胃腔内注入气体1500ml左左右，使胃腔明显扩张。使肝叶上移及横结肠下移右，使胃腔明显扩张。使肝叶上移及横结肠

6、下移, 确定胃壁及确定胃壁及腹壁紧密接触。腹壁紧密接触。2. 穿刺点一般选择左锁骨中线穿刺点一般选择左锁骨中线, 剑突至脐上剑突至脐上1/3处。注：指压腹壁处。注：指压腹壁寻找最佳穿刺点（避开血管），侧位透视观察膨胀的胃紧贴寻找最佳穿刺点（避开血管），侧位透视观察膨胀的胃紧贴腹壁。腹壁。3. 常规消毒手术野皮肤，局麻后，透视下使用固定穿刺针在造常规消毒手术野皮肤，局麻后，透视下使用固定穿刺针在造瘘口左侧瘘口左侧1cm行穿刺后丝线固定胃壁，同法用固定穿刺针在造行穿刺后丝线固定胃壁，同法用固定穿刺针在造瘘口右侧瘘口右侧1cm行穿刺后丝线固定胃壁。行穿刺后丝线固定胃壁。4.在选择的造瘘点处行局麻，切

7、开皮肤在选择的造瘘点处行局麻，切开皮肤1cm小口，并钝性分离皮小口，并钝性分离皮肤及皮下组织。用肤及皮下组织。用16Fr穿刺针（外部套有可撕脱导引鞘）与穿刺针（外部套有可撕脱导引鞘）与腹壁垂直向扩张的胃穿刺腹壁和胃前壁，成功后拔出穿刺针腹壁垂直向扩张的胃穿刺腹壁和胃前壁，成功后拔出穿刺针，将，将PG饲养管通过可撕脱导引鞘送入胃腔内。饲养管通过可撕脱导引鞘送入胃腔内。5.经经PG饲养管尾端的侧口注入造影剂饲养管尾端的侧口注入造影剂10ml充盈胃内饲养管的球充盈胃内饲养管的球囊，经囊，经PG饲管尾端饲养口注入造影剂证实在胃腔内后即可拔饲管尾端饲养口注入造影剂证实在胃腔内后即可拔除、撕脱导引鞘。除、

8、撕脱导引鞘。6.外拉饲养管使胃壁与腹壁贴紧外拉饲养管使胃壁与腹壁贴紧, 确认胃前壁与腹壁紧密接触后确认胃前壁与腹壁紧密接触后, 将皮肤垫盘锁牢固定。将皮肤垫盘锁牢固定。皮肤定位、消毒1112固定针穿刺腹壁及胃壁穿刺针带鞘穿刺穿刺针带鞘穿刺13经穿刺鞘放入造瘘管经穿刺鞘放入造瘘管14充盈胃内球囊、固定腹壁吸盘充盈胃内球囊、固定腹壁吸盘15固定造瘘管保持胃与前腹壁紧贴放置胃造瘘管放置胃造瘘管术后护理术后护理 1.监测各项生命体征参数：监测各项生命体征参数：在放置后的6个小时内监测各项生命体 征是非常重要的（意识、脉搏、血压），这些参数能提示有无出血特别是内出血。2.造瘘口的护理：造瘘口的护理：(1

9、)术后应每天消毒创口处，观察造口周围皮肤有无发红或肿胀;(2)造瘘管固定松紧要适宜，过紧会导致胃壁腹壁的缺血坏死或造瘘管脱出，过松会引起管旁外渗致伤口感染，以不松动且刚好能转动为佳；(3) 造口完全愈合后，造口周围皮肤用肥皂水清洗就可以了，并需彻底冲净及干燥。 3.PG喂饲护理：喂饲护理：(1)开始喂养应在置管后6-8小时，最好在24小时后注入营养液。(2) 喂饲的方法：一种是间断性喂饲，即一次喂200300ml流质，30min内喂完。按医嘱每天喂56次；(3)有人工气道的患者鼻饲前先吸痰。(4)确定胃造瘘管在胃内以及胃消化情况。如果抽取的胃容物超过50ml，把胃内容物注回胃内，3060min

10、后再检查，要是仍然多且超过4h，表示胃排空延迟。(5)管饲喂养前后均应用至少25ml无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，且应每天冲洗两次以防止管道阻塞。(6)营养液的注入应遵偱先慢后快、先薄后浓、先少后多的原则。术后并发症处理术后并发症处理 1、造瘘口周围感染造瘘口周围感染 2、PEGPEG营养管堵塞或滑脱营养管堵塞或滑脱 3、胃肠道出血胃肠道出血 4、包埋综合征包埋综合征 5、造瘘管漏造瘘管漏 6、胃结肠瘘胃结肠瘘 7、吸入性肺炎吸入性肺炎(1)(1)造瘘口周围感染：造瘘口周围感染：细菌多来源于消化道，与造瘘管周围皮肤固定过紧或过松有一定的关系，术前预防性使用抗生素，可明显减少此项并发症的发生(2

11、)PEG(2)PEG营养管堵塞或滑脱：营养管堵塞或滑脱：如导管堵塞，则须更换，切勿用高压冲洗或导丝再通。术后1周以内的滑脱常需开腹手术修补，1周以后发生者，可通过Foley造瘘补救。(3)(3)胃肠道出血：胃肠道出血：较少见，可能与穿刺点偏于大弯侧有关，而此处胃浆膜血管丰富，可通过接紧造瘘管或内镜下处理(4)(4)包埋综合征：包埋综合征：指过度牵拉PG管道，导致胃黏膜坏死，从而内垫片从胃腔移行至胃壁内或腹壁内为避免包埋综合征的发生，建议在PG管外卡口和腹壁间留有0.5cm的距离，以减少内垫片对胃黏膜的压力对于包埋综合征，局麻下于皮肤切口取出即可(5)造瘘管漏：造瘘管漏：由于造瘘口大于瘘管，或因造瘘管移位，胃内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也可漏入腹腔内，为内漏前者可更换大号造瘘管止漏，后者为一种严重的并发症，应手术处理(6)胃结肠瘘：胃结肠瘘：可因穿刺针同时刺入结肠和胃或造瘘管压迫结肠引起坏死，以致胃与结肠相通较小的瘘在拔除导管后可自愈，大的胃结肠瘘可出现更加严重的营养不良和中毒症状，应手术治疗(7)吸入性肺炎：吸入性肺炎：可能与食管反流有关发生吸入性肺炎后，应积极给予抗感染治疗同时采取以下措施：逐渐增加每次营养液的输入量，不可操之过急：抬高床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药或将造瘘管头端放入空