阻塞性黄疸的鉴别诊断及处理学习教案

1、会计学1第一页，共63页。黄疸(hungdn)疾病(jbng)第1页/共63页第二页，共63页。黄疸(hungdn)的定义 ？ 显性黄疸(hungdn) 隐性黄疸(hungdn) 概述(i sh)第2页/共63页第三页，共63页。 衰老RBC 肝肾 无效造血 (占85%) 细胞色素(s s) 非结合胆红素 非结合胆红素 微粒体 转移酶 结合胆红素 肠道 尿胆原 代谢(dixi) 粪 粪胆原 粪胆素 肾 尿胆原 尿胆素胆道20%90%第3页/共63页第四页，共63页。 分类(fn li)第4页/共63页第五页，共63页。 阻 塞 性 黄 疸(hungdn) 肝内胆汁(dnzh)郁积 肝内胆管阻塞

2、 肝外胆管阻塞按病因(bngyn)、发病学分类 分类第5页/共63页第六页，共63页。按胆红素性质(xngzh)分类 UCB升高(shn o)为主 CB升高(shn o)为主 生成过多 摄取障碍(zhng i) 结合障碍(zhng i) 肝内胆汁郁积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞 Dubin-Johnson Syndrome 分类第6页/共63页第七页，共63页。 溶血性黄疸(hungdn) 血TB，UCB为主 尿Bili(-)、尿胆原 粪中粪胆原 巩膜(gngm)轻度黄染 特征(tzhng)第7页/共63页第八页，共63页。 皮肤无瘙痒 可有脾大 贫血、网红 骨髓( su)红系增生旺盛 溶血性

3、黄疸(hungdn) 特征(tzhng)第8页/共63页第九页，共63页。 溶血性黄疸(hungdn) 先天性溶血性贫血 RBC膜缺陷(quxin) 珠蛋白异常 RBC酶缺陷(quxin) 病因(bngyn)第9页/共63页第十页，共63页。 溶血性黄疸(hungdn) 获得性溶血性贫血 自身免疫性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 异型输血(sh xu)、恶性疟疾等 病因(bngyn)第10页/共63页第十一页，共63页。 肝细胞性黄疸(hungdn) 血TB，UCB为主， CB亦升高(shn o) 尿Bili(+)、尿胆原 粪中粪胆原正常或略低 皮肤、巩膜黄染 特征(tzhng)第11页/共63

4、页第十二页，共63页。 肝细胞性黄疸(hungdn) 可有瘙痒 血清转氨酶可 肝炎病毒标记(bioj)物常(+) 肝活检示肝损伤 特征(tzhng)第12页/共63页第十三页，共63页。 肝细胞性黄疸(hungdn) 病毒性肝炎(n yn) 中毒性肝损伤 肝硬化 原发性妊娠急性脂肪肝 病因(bngyn)第13页/共63页第十四页，共63页。 阻塞性性黄疸(hungdn) 血TB ，CB为主 尿Bili(+),尿胆原或缺如 粪中粪胆原或缺如，粪呈 浅灰或陶土(tot)色 特征(tzhng)第14页/共63页第十五页，共63页。 阻塞性性黄疸(hungdn) 皮肤、巩膜黄染 瘙痒显著(xinzh)

5、 血TCh、ALP、r-GT LP-X 阳性 特征(tzhng)第15页/共63页第十六页，共63页。 阻塞性性黄疸(hungdn) 肝内胆汁(dnzh)郁积 胆汁郁积性肝炎 某些药物(yow)胆汁郁积 妊娠期特发性黄疸 原发性胆汁性肝硬化 病因第16页/共63页第十七页，共63页。 阻塞性性黄疸(hungdn) 肝内胆管(dngun)阻塞 原发性硬化性胆管(dngun)炎 肝内胆管(dngun)结石 华支睾吸虫病 肝癌：肝门或肝门附近 病因第17页/共63页第十八页，共63页。 阻塞性性黄疸(hungdn) 肝外胆管(dngun)阻塞 胆管内因素：如结石 胆管壁因素：如胆管炎、癌 胆管外因素

6、：如胰腺癌 炎症、结石、肿瘤(zhngli)占80%以上 病因第18页/共63页第十九页，共63页。 先天性非溶血性黄疸(hungdn) 常染色体显性或隐性遗传 肝细胞对Bili摄取(shq)、结合、 排泄缺陷 特征(tzhng)第19页/共63页第二十页，共63页。 无溶血(rn xu)证据、肝功能正常 血Bili升高呈间隙或波动性 症状轻微、预后佳 先天性非溶血性黄疸(hungdn) 特征(tzhng)第20页/共63页第二十一页，共63页。几种常见(chn jin)先天性非溶血性黄疸(一)Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson遗传 显性 隐性

7、 隐性 隐性基本缺陷 摄取障碍 酶完全缺乏 贮存障碍 排泄障碍 酶缺乏 摄取障碍起病 20岁后 出生后 20岁前 20岁后全身(qun shn)状况 良好 极差 良好 良好症状 轻微 核黄疸 轻微 轻微肝脾肿大 少见 常有 无 可有血清TB 68 M 342 M 3486 M 3486 M血清CB 10% 10% 50 50第21页/共63页第二十二页，共63页。几种(j zhn)常见先天性非溶血性黄疸(二)Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson尿胆红素 - - + + BSP试验 正常 正常 3050% 10 无回升 有回升胆囊造影 正常 正常

8、正常 显影不良肝活检 正常 正常 正常 色素沉着 (黑肝)尿粪卟啉 正常粪卟啉 65% 80% 预后(yhu) 良好 差 良好 良好第22页/共63页第二十三页，共63页。 肝功能检查(jinch) 血液学检查(jinch) 免疫学检查(jinch) 十二指肠引流液诊断(zhndun)方法及注意事项 病史(bn sh)、体检 实验室检查第23页/共63页第二十四页，共63页。 特殊(tsh)检查 诊断(zhndun)方法及注意事项 B超 胃肠钡餐 胆囊(dnnng)造影 ERCP PTC CT MRI、MRCP 核素显像 肝穿 腹腔镜第24页/共63页第二十五页，共63页。 治疗性试验(shy

9、n) 剖腹探查诊断(zhndun)方法及注意事项第25页/共63页第二十六页，共63页。 病史(bn sh)发病(f bng)缓急呈进行性加重(jizhng)抑或波动性伴随症状：瘙痒、腹痛等尿、粪颜色服药史、输血史、有无肝炎 接触史等 方法第26页/共63页第二十七页，共63页。 体征皮肤(p f)、巩膜黄染程度皮肤(p f)有无抓痕、出血点有无(yu w)肝掌、蜘蛛痣肝、脾、胆囊是否肿大、 有无腹水 方法第27页/共63页第二十八页，共63页。 Liver function Bilirubin代谢(dixi) 血清TB、UCB、CB 尿胆红素、尿胆原 肝细胞损伤(snshng)酶谱 ALT、

10、AST 方法(fngf)第28页/共63页第二十九页，共63页。 胆汁(dnzh)郁积酶谱 ALP、rGT、5NT 脂类代谢(dixi)总胆固醇、胆固醇酯 LPX Liver function 方法(fngf)第29页/共63页第三十页，共63页。 蛋白合成 Prothrombin time PT对vit K的反应(fnyng) 血浆蛋白 染料(rnlio)排泄试验 靛青绿（ICG） Liver function 方法(fngf)第30页/共63页第三十一页，共63页。溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸(hungdn)的鉴别(一) 溶血性 肝细胞性 阻塞性 UCB CB 正常(zhngchng) C

11、B/TB 30% 35%尿胆红素 - + + 尿胆原 轻度 或缺如 ALT 正常(zhngchng) 可 第31页/共63页第三十二页，共63页。 溶血性 肝细胞性 阻塞性 r-GT 正常 ALP 正常 PT 正常 延长 延长vitK反应(fnyng) 差 好 总胆固醇 正常 轻度或 血浆蛋白 正常 A、 G 正常溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸(hungdn)的鉴别(二)第32页/共63页第三十三页，共63页。 Hematologic exam.协助溶血性黄疸(hungdn)的病因诊断 Hemoglobin RBC形态 网织RBC、骨髓检查(jinch) 尿Hb、含铁血黄素 方法(fngf)第3

12、3页/共63页第三十四页，共63页。 RBC脆性(cuxng)试验 Coombs test Hams test协助溶血性黄疸的病因(bngyn)诊断 Hematologic exam. 方法(fngf)第34页/共63页第三十五页，共63页。协助(xizh)肝细胞性与 阻塞性黄疸的诊断 Viral Marker AFP、CEA、CA19-9 免疫(miny)球蛋白、自身抗体 Immunologic exam. 方法(fngf)第35页/共63页第三十六页，共63页。 Ultrasound 简便(jinbin)、无创伤，常为首选 超声内镜（EUS)更直接， 尤对胰腺和胆总管末端(m dun)病

13、变的诊断，优于体表超声 方法(fngf)第36页/共63页第三十七页，共63页。 Computed tomography 较准确(zhnqu)判断肝外胆管有无 阻塞、阻塞部位与范围， 对胰腺及肝占位性病变的 诊断准确(zhnqu)性高 螺旋(luxun)CT所得图像对胆道的 显示更为清晰 方法(fngf)第37页/共63页第三十八页，共63页。 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography 对诊断慢性胰腺炎、胰腺癌 及了解胆道情况有重要帮助 可区别(qbi)肝外或肝内胆管阻塞 及阻塞部位 方法(fngf)第38页/共63页第三十九页，共63页。

14、Endoscopic retrograde cholangiopancreatography 通过十二指肠镜可直接 察见乳头部有无病变(bngbin) 并可作活组织检查 方法(fngf)第39页/共63页第四十页，共63页。 Percutaneous transheptic cholangiography 能清楚显示肝内、外整个 胆道系统 对胆管阻塞的部位、程度 病变范围(fnwi)等能准确了解 方法(fngf)第40页/共63页第四十一页，共63页。 为创伤性检查(jinch) 并发症相对较高 仅适用于ERCP失败者 Percutaneous transheptic cholangiogra

15、phy 方法(fngf)第41页/共63页第四十二页，共63页。 Magnetic resonance cholangiopancreatography 可多平面(pngmin)、多维成像显示 胆胰系统 结合MRI而较准确地诊断 胰胆管的病变部位与性质 方法(fngf)第42页/共63页第四十三页，共63页。 非创伤性 无并发症 无X线辐射(fsh) 适应症广 Magnetic resonance cholangiopancreatography 缺点(qudin)显像的空间分辨率较ERCP低 方法(fngf)第43页/共63页第四十四页，共63页。 Nuclein imaging 非创伤性

16、可动态反映肝胆(gndn)系统的功能 主要用于阻塞性和肝细胞性 黄疸鉴别 方法(fngf)第44页/共63页第四十五页，共63页。 Liver biopsy 协助诊断肝细胞性黄疸、 肝内胆汁(dnzh)郁积、Dubin- Johnson syndrome等 疑胆管机械(jxi)阻塞者慎用 方法(fngf)第45页/共63页第四十六页，共63页。 Laparoscopy 可观察(gunch)肝、胆、脾 可直视下肝活检 方法(fngf)第46页/共63页第四十七页，共63页。 治疗(zhlio)性试验 强的松(龙)试验(shyn) 10-15mg Tid 5-7d 苯巴比妥试验(shyn) 30-

17、60mg Tid 7d 方法第47页/共63页第四十八页，共63页。 剖腹(pu f)探查 疑肝外胆管(dngun)阻塞 难以诊断 治疗4周黄疸不退 方法(fngf)第48页/共63页第四十九页，共63页。胆总管结石(jish)CT第49页/共63页第五十页，共63页。ERCP胆总管结石(jish)第50页/共63页第五十一页，共63页。PTCMirrizessyndrome第51页/共63页第五十二页，共63页。MRCP胆总管结石(jish)第52页/共63页第五十三页，共63页。胆红素代谢(dixi)试验病史(bn sh)、体检 黄疸第53页/共63页第五十四页，共63页。 初步(chb)

18、确定 黄疸类型 黄疸(hungdn)诊断的一般程序(一)选择作有关(yugun)辅助检查黄疸病因诊断第54页/共63页第五十五页，共63页。黄疸诊断(zhndun)的一般程序(二) 黄疸(hungdn)血清(xuqng)胆红素测定UCB升高为主CB升高为主第55页/共63页第五十六页，共63页。 病因(bngyn)治疗是最根本病因治疗(zhlio)环节 药物性黄疸(hungdn)停用有关药物 胆管阻塞性黄疸(hungdn)多需手术 或经内镜介入治疗 治疗第56页/共63页第五十七页，共63页。 药物(yow)治疗 肾上腺皮质激素 苯巴比妥 熊去氧胆酸 腺苷蛋氨酸（思美泰） 治疗(zhlio)第57页/共63页第五十八页，共63页。 介入(jir)治疗 内镜下胆管(dngun)引流术 Endoscopic biliary drainage(EBD) 治疗(zhlio)第58页/共63页第五十九页，共63页。 介入(jir)治疗 外引流(ynli) 经内镜鼻胆管引流(ynli)（ENBD） 内引流(ynli) 经内