鸡西市中医医院内二科2014版眩晕病诊疗常规

1、 2014年眩晕病诊疗常规1. 诊断：（1） 疾病诊断 1.中医诊断：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（中国中医药出版社，2008年8月）与中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年5月）。眩晕由风阳上扰，痰瘀内阻等导致脑窍失养，脑髓不充。以头晕目眩，视物旋转为主要表现。多见于内耳性眩晕，颈椎病，椎一基底动脉系统血管病、高血压病、脑动脉硬化、贫血等。本方案适用于西医诊断为高血压病的患者。 （1）头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。 （2）可伴有恶心呕吐，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。 （3）慢性起病，逐渐加重，或反复发作。 2.西医诊断：参照卫生部

2、疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的中国高血压防治指南（2010年修订版）。 （1）、未应用抗高血压药物的情况下，平均收缩压140mmHg和（或）平均舒张压90mmHg，需要非同日测量2-3次，高血压诊断确立。 （2）、排除症状性高血压及继发性高血压，如肾性高血压(肾性高血压、肾血管性高血压)、内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤、柯兴氏综合征、甲状腺功能亢进或减退、妊娠高血压综合征）、血管性高血压、呼吸暂停综合征。 （3）、高血压的分级与危险程度分层分类收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120-139和/或80-90高血压140和/或

3、901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压(重度)180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压180或舒张压110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危 （4）、必做项目：血生化全套、全血细胞分析19项，尿常规，心电图，眼底检查

4、，胸片。推荐检查项目：超声心动图、颈动脉超声、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声、头颅CT、MRI、或MRA（排除肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血）等。 （二）证候诊断 1.肾气亏虚证：腰脊酸软（外伤性除外）、胫痠膝软或足跟痛、耳鸣或耳聋、心悸或气短、发脱或齿摇、夜尿频、尿后有余沥或失禁、舌淡苔白、脉沉细弱。 2.痰瘀互结证：头如裹、胸闷、呕吐痰涎、刺痛（痛有定处或拒按）、脉络淤血、皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、舌胖苔腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑瘀点脉涩。 3.肝火亢盛证：眩晕、头痛、急躁易怒、面红、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌红苔黄、脉弦数。 4.阴虚阳亢证：腰酸、膝软、五心烦热、心悸

5、、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数。 5.脾虚肝郁证： 主证：眩晕，乏力，脘胀，口干或苦，纳差，便溏，或有心悸，少寐多梦，耳鸣，目涩，舌淡，苔薄，脉沉弦。 （二）鉴别诊断 1.与厥证鉴别：厥证为突然昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷，发作后一般在短时间内逐渐苏醒。醒后无偏瘫，失语、口眼歪斜等后遗症。 2.与中风鉴别：中风为猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，偏瘫，失语。与眩晕迥然不同。 3.与痫证鉴别：痫证为突然仆倒，昏不知人，口吐白沫，两目上视，四肢抽搐。或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后如正常人。2、 治疗方案 本方案适用于老年高血压病，年龄>60岁，排除继发性高血压，无合并有心、脑

6、、肝、肾和造血系统等严重原发疾病、精神病患者，无各种严重的急、慢性并发症的住院患者。（1） 辨证选择口服中药汤剂或中成药 眩晕病（原发性高血压）之治法，以滋肾养肝，益气补血，健脾和胃为主。若肝阳上亢，化火生风者，则清之、镇之、潜之、降之;痰浊上逆则荡涤之；兼有外感则散之；兼气郁则疏理之；均系急则治标之法。当分清主次，权衡标本，适当处理。（1）阴虚阳亢证 主证：头晕头痛，面红目赤，烦躁易怒，腰痛，少寐多梦，口干口苦，溲黄，舌红苔黄，脉弦。 治法：平肝潜阳，清热熄风。 方药：镇肝息风汤汤加减 ：白芍15g，天冬15g，玄参15g，龟板20g，代赭石50g，茵陈15g，龙骨25g，牡蛎25g，麦芽1

7、0g，甘草10g，怀牛膝15g，川楝子10g疗效评估：属于临床常见证型：多见与恼怒情绪及季节变化时出现，容易导致中风或类中风，应该积极治疗，控制肝阳上亢，引血下行防止类中发生。临床应用镇肝熄风汤治疗效果较肯定，属于多年积累的常用有效方剂。（2）肾气亏虚证：主证：头晕耳鸣，目涩视矇，腰膝酸软，腰痛，夜尿频，足凉，足跟痛，舌红少苔或无苔，脉弦细或细数。 治法：补益肾气。 方药：金匮肾气汤加减。 附子10g，肉桂5g，干地黄15g，山茱萸15g，泽泻15g，牡丹皮15g，茯苓15g，山药15g，石决明20g，决明子15g，甘草6g，疗效评估：该型多见与老年患者，年老体虚，阴虚阳亢，肾精不足，进而导致

8、阳气不能温煦下焦，阳气浮越于上，致头晕目眩，治疗疗效肯定，治疗的时间可能较长。方剂可以自拟，凡是补益肝肾的方剂均应该有效，注意患者的胃肠道反应，可能刺激胃肠道，引起痞闷不舒的感觉。（3）痰瘀互阻证：主证：头晕头重，困倦乏力，心胸烦闷，腹胀痞满，呕吐痰涎，少食多寐，手足麻木，舌淡苔腻，脉象弦滑。 治法：健脾化湿，除痰熄风。 方药：半夏白术天麻汤或温胆汤加减。天麻15g，白术15g，法半夏15g，姜竹茹15g，枳实15g，茯苓15g, 甘草5g，石菖蒲15g，远志15g， 疗效评估：该型多见与过食肥甘之人，长期过食油腻之品，导致体内痰热内生，清阳被蒙，久热伤气导致气虚痰扰，治疗上采用平潜肝阳，兼以

9、化痰降浊。疗效确切，此型亦可见于中风患者，临床病机较复杂，体内的郁火成因较复杂，治疗时可以兼以活血化瘀，或养阴清热。 （4）肝火亢盛证： 主证：头晕，头痛伴有头胀，口干苦，大便干，耳鸣，目涩痛，眼眵多，舌质红，舌苔黄，脉象弦 治法：清肝泻火 方药：龙胆泻肝丸加减。 龙胆草10g，车前子15g，川木通l0g，大黄l0g，柴胡10g，当归15g，牛膝15g，生地黄15g，泽泻20g，甘草5g，草决明15g, 石决明20g疗效评估：临床属于常见证型，淤血阻滞髓海，导致髓海失充，无法濡润四肢，身体麻木，活血化瘀属于近年来研究较多的证型，治疗的方法和药物较多，治疗效果肯定，但必须配合西药降压治疗。久病之

10、躯体阴精已不能涵阳，需要镇静之剂。以防止阳气过亢。（5）脾虚肝郁 主证：眩晕，乏力，脘胀，口干或苦，纳差，便溏，或有心悸，少寐多梦，耳鸣，目涩，舌淡，苔薄，脉沉弦。治法：健脾利湿，平肝潜阳方药：柴芍六君子汤加减。柴胡10g，白芍15g，党参20g,茯苓20g，白术15g，甘草5g，郁金20g，决明子15g，石决明20g，龙骨20g，枣仁20g。疗效评估：临床常见证型，需要配合西药治疗，中药在缓解症状上疗效独特，经常服用可以减少临床自觉症状，预防中风病的发生，此型临床上较易出现心功不全的症候群，可以配合西药利尿，扩冠，纠正心功中成药 ：通脑丸：20粒，3次/日，口服。功能：益气活血、化痰通窍。适

11、用气虚血瘀夹痰者。步长脑心通：4粒，3次/日，口服。功能：益气活血。适用于气虚血瘀者。银杏叶片：1片，3次/日，口服。功能：改善脑循环。六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸：功能滋养肝肾，每次6-8粒，日三次，1个月为一个疗程。金匮肾气丸、金水宝胶囊：功能温补肾阳，金匮肾气丸每次每次6-8粒，金水宝胶囊每次3粒，日三次，1个月为一个疗程。（2） 静脉滴注中药注射液 1.益气养阴扶正类生脉注射液、参麦注射液：益气固脱，养阴生津。参芪扶正注射液 ：扶正固本，益气活血。2.活血化瘀类：丹红注射液、红花注射液、银杏达莫注射液、血塞通、舒血宁、血必净：活血通络。 （3） 中医特色疗法1.针灸治疗 阴虚阳亢

12、证：治法：取肝、胆两经穴为主，针用泻法。 处方：风池、肝俞、肾俞、行间、侠溪。 痰瘀互结证：治法：以胃经、脾经穴为主，针用泻法，可灸。处方：中脘、内关、丰隆、解溪。 脾虚肝郁证：治法：以脾经、肝经、胆经穴为主。针用泻法。处方：太冲、合谷、风池、血海、膈俞、膻中、太阳等。 肾气亏虚证：治法：以督脉、肾经穴为主。针用补法，可灸。处方：太溪、悬钟、三阴交、百会、肾俞。2.拔罐 辩证取穴3.推拿按摩 辩证辨病使用手法。4.激光疗法 取穴以风池为主，并可以进行形状神经节照射。 5. 耳穴压豆 （1）常用穴：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺；备用穴：耳神门、耳尖、肾。常用穴每次取34穴，酌加备用穴，以7mm*

13、7mm的胶布，将王不留行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳廓发热。每隔2天贴换1次，每次一耳，双耳交替，15次为一疗程。 （2）肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证选用肾、枕、皮质下；痰浊壅盛证选用脾、枕、皮质下。耳穴定位：肾：在对耳轮下角下缘；枕：在对耳屏后上方；皮质下：在对耳屏的内侧面；脾点：耳甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏切迹连线的中点。 （3）操作流程：a.将胶布剪成0.5cm*0.5cm的小方块，将磁珠粒或生王不留行籽或白芥子或六神丸贴在胶布中央备用。b.然后用75%酒精棉球消毒耳廓，将贴有药籽的胶布对准穴位贴压。c.贴压后用手指按压穴位半分钟，嘱患者每天自行按压5次

14、，每次10分钟，局部微热微痛为宜。d.每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。 6. 穴位敷贴 （1）肾气亏虚证：吴茱萸散（吴茱萸1份，清醋1份）涌泉、太溪、太冲穴贴敷。痰湿壅盛证：吴茱萸散内关、丰隆、解溪穴贴敷。肝火亢盛证：清肝散（吴茱萸1份，黄连6份，清醋1份）涌泉、太溪、太冲穴贴敷。肝阳偏亢伴有头晕者，以吴茱萸、川芎颗粒剂各3g，混匀，白醋调成糊状，每天晚间临睡前贴敷双侧涌泉穴，2周围一个疗程；肝阳偏亢伴头痛明显者，以决明子10g焙干研末，以绿茶水调成糊状，贴敷两侧太阳穴，干后更换。 （2）生大黄2g、生石决明5g、牛膝5g、冰片0.5g诸药为末，过600目筛，适量凡士林调

15、成糊状，等分4分，均匀涂于自粘性无菌敷料上，贴于双侧穴位上，每日一次，每次贴6小时，次日对时更换，15日为1疗程，可以连续2个疗程或以上。肝阳上亢证：曲池、风池、合谷、太冲；风痰上扰证：曲池、合谷、丰隆、太溪；肝肾阴虚证：曲池、合谷、足三里、三阴交；阴阳两虚证：曲池、足三里、气海、涌泉；气虚血瘀证：曲池、合谷、气海、丰隆。 7. 穴位埋线（穿刺针埋线）在太冲穴、三阴交、足三里等选定穴位埋藏医用铬制羊肠线，其最初起到刺激穴位的机械性作用，以后肠线液化、吸收所产生的化学刺激，作用持久而温和，兼有穴位刺激疗法和组织疗法的共同作用。操作方法：患者取卧位或坐位，医生选取专用埋线针1支，前端置入已消毒羊肠

16、线1.5cm长，常规消毒局部皮肤，左手拇、食指绷紧或提起进针部位皮肤，右手持针，对准选定双侧太冲穴位，快速进针过皮，送针至一定深度，当出现针感后即酸、麻、胀等后，缓慢退针。边退针，边推针芯，将羊肠线埋植在穴位内，针孔涂以碘酒，盖上消毒纱布。注意事项：（1）严格无菌操作，防止感染。（2）埋线最好在皮下组织与肌肉之间，羊肠线头不可暴露在皮肤外面。（3）注意术后反应。一种属于正常反应，由于刺激损伤及羊肠线刺激，在15天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。少数病例反应较重，切口处少量渗出液，亦属正常现象，一般不需要处理，若渗出液较多突出皮肤表面时，可将乳白色渗出液挤出，用70%酒精棉球擦去，覆

17、盖消毒棉纱布。（4）少数病人因治疗中无菌操作不严或伤口保护不好，造成感染，一般中治疗后34天出现局部红肿，疼痛加剧，并可伴有热，应予局部热敷及抗感染处理。（5）个别病人对羊肠线过敏，治疗后出现局部红肿、瘙痒、发热等反应，应适当作抗过敏处理。20天位一个疗程，共3个疗程。 （四）其他疗法1.养生调摄方法见表1措施 目标1.修体态 减重：减少热量，膳食平衡，增加运动，体质指数保持2024kg/平方米 2.节饮食 减少膳食脂肪：总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10%，增加新鲜蔬菜400500g/d，水果100g，肉类50100g，鱼虾类50g，蛋类每周34个，奶类250g/d，食油20

18、25g/d，少吃糖类和甜食。3.适劳逸 增加及保持适当体力活动：一般每周运动35次，每次持续2060分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。4.畅情绪 保持乐观心态，提高应激能力：通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的运动、绘画等文化活动，增高老年人社交机会，提高生活质量。5.忌烟酒 戒烟；限酒：不提倡饮酒【特别是高度烈性酒】，尽可能戒酒；如饮酒，男性每日因酒精量不超过25克，即葡萄酒<100-150ml,或啤酒少于250500ml，或白酒小于2550ml：女性则减半量，孕妇不宜饮酒。6.常随诊 门诊健康教育和照顾受试者利益；主动热情服务

19、，最大限度保护收拾着利益，及时处理可能的严重不良事件，积极向受试者及其寝室或陪人宣传高血压防止知识，随时帮助病人解决医疗有关问题，密切与受试者的联系从而提高治疗依从性。 2.治疗设备：根据病情需要和临床症状，可配备多功能艾灸仪和针灸用具（针灸针，艾条，刮痧板，拔火罐等），可选用腿浴治疗器，足疗仪等中药浸浴设备。（五）西医治疗可有针对性选择联合使用西药降压、降糖、降脂、抗凝、改善微循环、改善脑供血、改善心肌供血供能。 中医急救处理 （1） 阴厥阳脱：参附注射液40-60mg加入5G S或0.9NS 150ml250ml静滴。（2）气阴两虚：生脉注射液 40-60ml加入5G S或0.9NS 15

20、0ml250ml静滴。（3）瘀血阻络：丹参川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、香丹注射液按正规使用剂量加入5G S或0.9NS 150ml250ml静滴。（4）痰浊闭窍：醒脑静注射液10ml加入5G S或0.9NS 150ml250ml静滴。（5）中气亏虚：黄芪注射液、参麦注射液各30ml-50ml加入5G S或0.9NS 150ml250ml静滴。 针灸急救处理（1）体针：人中、曲池、合谷、内关、太冲，配合十宣放血。（2）耳针：心、肝区、脑点、降压点。三.疗效评价（一）评价标准1.中医证候学评价采用中药新药临床临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年5月）的证候评分标准，动态观察证候变化，

21、重点于评价患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要证候是否明显缓解。证候疗效判定标准:显效 中医临床症状、体征明显改善，证侯积分减少70%；有效 中医临床症状、体征均有好转，证侯积分减少30%；无效 中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重, 证侯积分减少不足30%；计算公式：（治疗前积分治疗后积分）/治疗前积分×100 2.降压疗效评定标准：按中医新药临床研究指导原则的判定方法。显效 1.舒张压下降10 mmHg以上，并达到正常范围,舒张压虽未降至正常,但已下降20 mmHg或以上。 有效 1. 舒张压下降不及 10 mmHg, 但已达到正常范围;2. 舒张压较治疗前下降 10-19 m

22、mHg,但未达到正常范围;3. 舒张压较治疗前下降 30mmHg以上。须具备其中 一项。无效 未达到以上标准者。2.疾病病情评价采用中国高血压防治指南（2010年修订版）进行高血压分级、心血管危险分层的评估，并指导诊断措施及预后判断。降压目标：65岁以下的老年人的降压目标为140/90mmHg，对于80岁以上的高龄老年人，降压的目标值仍应是150/90mmHg。对于稳定期的脑血管病患者降压目标应为140/90 mm Hg。对于伴有双侧颈动脉70%狭窄的老年高血压患者的降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从

23、性好。常用的5类降压药物利尿药、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及-受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。 （1）利尿剂：主要用于轻中度高血压，尤其在老年高血压并发心力衰竭者。但痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。双氢氯噻嗪（Hydrochlorothizide）12.5mg，每日12次；吲哒帕胺（Indapamide）1.252.5mg，每日1次。呋噻米（Furosemide）仅用于并发肾功能衰竭时。 （2）受体阻滞剂：受体阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快（>8

24、0次/分）的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。 （3）受体阻滞剂常用的有：压宁定20mg, 每日23次；压宁定注射剂25mg加50葡萄糖40ml静脉缓慢推注；酚妥拉明510mg加5葡萄糖20ml静脉缓慢推注或1530mg加5葡萄糖250ml中静滴，滴速0.3mg/min。使用时应从小剂量开始，逐渐增加用量，以避免发生体位性低血压。 （4）钙拮抗剂：钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮

25、抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平（Felodipine）缓释片510mg，每日1次；硝苯地平（Nifedipine）控释片30mg，每日1次；氨氯地平（Amlodipine）510 mg，每日1次；拉西地平（Lacidipine）46mg，每日 1次；维拉帕米（Verapami）缓释片120240mg，每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日23次。慎用硝苯地平速效胶囊。 （5）血管紧张素转换酶抑制剂：主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐265mol/L或3mg/dL）患者禁用。可以选用以

26、下制剂：卡托普利（Captopril）12.525mg，每日23次；依那普利（Enalapril）1020mg，每日l2次；培哚普利（Perindopril）48mg，每日1次；西拉普利（Cilazapril）2.55mg，每日1次；苯那普利（Benazepril）1020mg，每日1次；雷米普利（Ramipril）2.55mg，每日1次；赖诺普利（Lisinopril）2040mg，每日1次。 （6）血管紧张素受体拮抗剂：例如氯沙坦（Losartan）50100mg，每日1次，缬沙坦（Valsartan）80160mg，每日1次。适用和禁用对象与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。联合治疗降压效果好、药物用量小、不良反应少，更有利于靶器官保护，同时提高患者的用药依从性和成本/效益比。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。评价方法1.肱动脉