结核病患儿的护理

1、曲靖医学高等专科学校教 案 2013 至 2014 学年 二 学期系 部 护 理 系 教研室（实验室） 儿 传 教 研 室 课程名称 儿 科 护 理 授课班级 2012级护理5班 授课教师 刘莉 职 称 助教 使用教材 人民卫生出版社 教案编写日期 2014年2月 曲靖医学高等专科学校教务处制教 案首页授课时间 2014 年 6 月 日 星期 节学时数4学时授课章节第十六章 结核病患儿的护理授课方式理论课 讨论课 实践课 习题课 其它教学目的（目标）1.陈述结核病的病因、发病机制2.简述结核菌素试验的方法、结果判断、临床意义3.说出结核病的治疗原则4.陈述原发型肺结核的概念5.简述结核性脑膜炎

2、的临床表现及脑脊液改变6.运用护理程序对原发型肺结核和结核性脑膜炎病儿进行护理教学重点难点重点：结核病的护理难点： 结核菌素试验教学方法用多媒体课件进行教学用病例导入教学内容采用精讲、启发、引导、讨论等教学方法教材参考文献1.沈晓明 王卫平 儿科学（第七版） 北京 人民卫生出版社2.梅国建 儿科护理学 北京 人民卫生出版社3.黄力毅 于海红 儿科护理学 北京人民卫生出版社4.临床护理实践指南（2011版）中华人民共和国卫生部、中国人民解放军总后勤部卫生部5.范玲 儿科护理学 北京 人民卫生出版社教 学 内 容时间分配板书第1节 结核病一、概述结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病。结核菌可侵犯

3、全身各组织器官，但最常侵犯肺，小儿以原发型肺结核最多见。小儿免疫功能差，结核杆菌易血行播散，形成粟粒性肺结核或结核性脑膜炎。结核性脑膜炎是小儿结核病致死的主要原因。（一）病因结核杆菌属分枝杆菌，经抗酸染色呈红色（抗酸杆菌），经革兰氏染色呈紫色（革兰氏阳性菌），对人有致病性的结核杆菌多为人型，主要通过呼吸道传播，也可通过消化道、破损的皮肤黏膜、胎盘传播。 （二）发病机制 结核菌感染率高，但发病率低。结核菌侵入人体，是否发病，不仅取决于细菌的数量、毒力，更取决于人体的免疫力，尤其是细胞免疫。小儿初次感染结核杆菌后，在肺部形成渗出性炎性病灶，同时结核菌被巨噬细胞吞噬经淋巴管带到肺门淋巴结，形成原发综

4、合症。机体免疫力低下，结核菌入血，经血循环播散，形成粟粒性肺结核和结核性脑膜炎。 初次感染结核菌48周后，即可产生迟发性变态反应，同时获得一定的免疫力。结核变态反应和免疫是同一细胞免疫过程的两个方面，两者同时存在。（三）小儿结核病的特点1.小儿结核病发病急、进展快，全身中毒症状重，易发生合并症，不治疗短期内迅速恶化。但如能早期发现，及时治疗，病情恢复较快。2.小儿对结核杆菌及代谢产物有较高的敏感性，结核菌素试验多呈强阳性，临床上还可出现疱疹性结膜炎、结节性红斑等。3.原发型结核病易发生全身血行播散，故小儿粟粒性肺结核和结核性脑膜炎多见。4.小儿结核病易侵犯淋巴系统，引起淋巴结及肝脾肿大。5.小

5、儿结核病如能早期发现，合理治疗，多能痊愈，愈合方式以钙化为主。 （四）诊断1.病史（1）接触史:要详细询问有无结核病接触史，尤其是开放性肺结核病人的接触史（2）卡介苗接种史:详细了解卡介苗接种的时间、次数。（3）发病前急性传染病病史:麻疹、百日咳等急性传染病常使免疫功能暂时下降，体内潜伏的结核菌活动、恶化。2.临床表现（1）注意结核过敏表现 如疱疹性结膜炎、结节性红斑 （2）发热 一般为不规则低热，重症结核如结核性脑膜炎、急性粟粒性肺结核可出现高热（3）结核中毒症状 如食欲不振、消瘦、疲乏、盗汗（4）全身淋巴结情况 小儿感染结核后，颈部淋巴结肿大、融合，肝脾常肿大 3.结核菌素试验 是用结核杆

6、菌的菌体蛋白质来测定机体对结核分枝杆菌有无过敏反应，从而了解受试者是否曾被结核分枝杆菌感染的一种皮肤变态反应试验，属于迟发变态反应。小儿受结核菌感染后48周，结核菌素试验即呈阳性反应。（1）结核菌素试验的试剂、浓度:结核菌素试验的试剂有两种：OT试验(旧结核菌素试验)、PPD试验(结核菌纯蛋白衍生物试验) ，浓度一般为1：2000（2）试验的方法:用1:2000稀释的旧结核菌素或结核菌纯蛋白衍生物0.1毫升于左前臂掌侧中下1/3交接处作皮内注射，使之形成610mm的皮丘，4872小时观察结果，以72小时为准。若患儿变态反应强烈，如曾患疱疹性结膜炎、结节性红斑等，宜从1：10000稀释液开始，以

7、防局部严重的过敏反应（3）结果判断:测定红肿硬结的直径，以毫米数表示，取纵、横两者的平均直径来判断其反应强度。红肿硬结直径5mm， 为（-）红肿硬结直径510mm, 为（+）红肿硬结直径为1020mm，为（+）红肿硬结直径20mm, 为（+）强阳性局部坏死或水疱， 为（+）强阳性（4）临床意义阳性反应：1）表示接种过卡介苗或感染过结核2）3岁以下小儿，尤其1岁以下未接种过卡介苗者，多表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核的可能性越大。3）未接种过卡介苗的年长儿，无临床症状，呈阳性反应，表示曾受过结核杆菌感染。年长儿结核菌素试验呈强阳性反应，表示体内可能有活动性结核病灶。4）近期由阴性转为

8、阳性，表示有新的结核感染。阴性反应：1）表示未受结核杆菌感染，未接种卡介苗，或接种卡介苗后免疫力已消失。2）虽已受感染，或已接种卡介苗，但在48周内，尚未产生免疫力及变态反应。3）技术误差，如试剂失效，剂量不足，注射至皮下等。4）机体免疫反应受到抑制，可出现假阴性反应如使用免疫抑制剂 、患免疫缺陷病、重症结核病、度营养不良、正患某些急性传染性疾病（麻疹、百日咳等）。4线检查对结核病的诊断意义较大，可明确病变部位、范围、性质及发展情况，定期复查可观察治疗效果。5实验室检查（）结核菌检查从痰液、胃液、脑脊液、胸水、脓液中找到结核杆菌即可确诊结核病。（）血沉检查血沉增块为活动性指标之一，但无特异性。

9、（）免疫学及分子生物学诊断如用探针、聚合酶链反因来快速检测结核杆菌。用免疫荧光试验、酶联免疫电泳、酶联免疫吸附试验来检测结核杆菌特异性抗体。（）其它检查纤维支气管镜检查，有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结核的诊断；周围淋巴结穿刺液涂片检查，可发现特异性结核改变，如结核结节、干酪样坏死、郎罕细胞。（五）预防1.管理传染源对开放性肺结核病人及早隔离、治疗，较少传染源2.切断传播途径不随地吐痰，结核病人的痰液用漂白粉消毒。3.增强易感人群免疫力广泛接种卡介苗是预防结核病的有效措施4.预防性服药服用异烟肼10mg(kg.d)，每日最大剂量不超过300mg，疗程69个月，进行预防性治疗。以下情况可试用:

10、1）接触开放性肺结核的婴幼儿。2）结核菌素试验新近由阴性转为阳性的小儿。3）3岁以内未接种卡介苗而结核菌素试验为阳性者。4）结核菌素试验为强阳性的小儿。5）结核菌素试验为阳性并有早期结核中毒症状者。6）结核菌素试验阳性者，因其它疾病需用激素或免疫抑制剂治疗者。7）结核菌素试验阳性者，新近患麻疹或百日咳等急性传染病时。（六）治疗原则休息、营养对结核病有辅助治疗作用，抗结核药物对控制结核病起着决定性作用。用药原则为早期、适量、规律、联用、全程。1.几种常用的抗结核药全杀菌药：如异烟肼（INH）和利福平（RFP）对细胞内外处于生长繁殖期的细菌和干酪病灶内代谢缓慢的细菌菌有杀菌作用，而且在酸性或碱性环

11、境中均能发挥作用。半杀菌剂：如链霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA），SM能杀灭碱性环境中生长、繁殖活跃的细胞外结核菌，PZA能杀灭在酸性环境中细胞内的结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。抑菌剂常用的有乙胺丁醇（EMB）、乙硫异烟胺（ETH）、对氨基水杨酸钠（PAS）。2.化疗方案异烟肼是首选和必选药1）标准疗法：一般用于自觉症状不明显的原发型肺结核。每日服用INH，RFP和（或）EMB，疗程912个月。2）两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。强化治疗阶段：联用34种杀菌药物，迅速杀灭敏感菌，生长繁殖活跃和代谢低下的细菌。长程化疗时，此阶段一般需要34个月，短程疗法

12、时，一般为2个月。巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物，杀灭持续存在的细菌以巩固疗效，防止复发，长程化疗时，此阶段长达1218个月，短程疗法时一般为4个月。3）短程疗法：为结核病现代疗法的重大进展，可选用以下几种6个月短程化疗方案2HRZ/4HR（数字为月数，下同）；2SHRZ/4HR；2EHRZ/4HR。若无PZA则将疗程延长至9个月。二、原发型肺结核原发型肺结核是结核杆菌初次侵入人体后发生的原发感染，是小儿结核病的主要类型。包括原发综合征和支气管淋巴结结核，两者除线表现不同外，在临床上难以区别，故两者常并为一型，即原发型肺结核。一般预后良好，但也可继续发展甚至恶化，出现干酪性肺炎、血行播散、或

13、结核性脑膜炎。（一）病理肺部原发灶多位于胸膜下、肺上叶底部和下叶的上部，右侧多见。基本病变为渗出、增殖、坏死。渗出性病变以炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白为主要成分；增殖性病灶以结核结节和结核性肉芽肿为主；坏死的特征性改变为干酪样病变，常出现在渗出性病变中。在原发灶的形成过程中，结核菌经淋巴管到达肺门或纵隔淋巴结，可形成淋巴管炎和淋巴结炎。原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者组成原发综合征。肺内原发病灶吸收后，遗留下肿大的肺门淋巴结或纵隔淋巴结，称支气管淋巴结结核（或肺门淋巴结结核）。（二）转归1.吸收好转病变完全吸收。2.进展原发灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结炎形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核

14、或干酪性肺炎；支气管淋巴结肿大，造成阻塞性肺气肿或肺不张结核灶波及胸膜，形成结核性胸膜炎。3.恶化在机体免疫力低下时，发生血行播散，形成急性粟粒型肺结核或全身粟粒型结核。（三）临床表现症状轻重不一，轻者可无症状，仅在线检查时被发现。一般起病缓慢，可有低热、食欲不振、盗汗、疲乏无力、消瘦等结核中毒症状。婴幼儿及症状较重者，急性起病，高热，体温可高达3040，但一般情况良好，与发热不相称，发热持续23周后转为低热，并有结核中毒症状；结核过敏表现，如疱疹性结膜炎、结节性红斑等；压迫症状如百日咳样痉挛咳嗽、声音嘶哑、喘鸣、肺不张。体检可见周围淋巴结有不同程度的肿大，肺部体征不明显，偶可听到干湿性罗音。

15、婴儿可伴肝脏肿大。（四）辅助检查1.线检查是诊断小儿肺结核的主要方法之一。可做正、侧位胸片检查，原发综合症典型线表现为“哑铃状”双极影，支气管淋巴结结核可表现为浸润型和肿瘤型2.结核菌素试验可呈阳性或强阳性（五）治疗原则1.无明显症状的原发型肺结核选用标准疗法，每日服用INH、RFP和（或）EMB，疗程912个月。2.活动性原发型肺结核采用直接督导下短程化疗：强化治疗阶段宜用种杀菌药，INH、RFP、PZA或SM；2个月后用INH、RFP、PZA或EMB巩固维持治疗4个月。（六）护理评估1.健康史询问有无与开放性肺结核病人密切接触史，近期有无麻疹、百日咳病史，卡介苗接种情况2.症状体征观察询问

16、小儿结核中毒症状及结核过敏表现，体检注意周围淋巴结肿大及肝肿大，结核过敏症状3.社会心理资料 由于小儿发热、食欲不振、盗汗，常引起不适、烦躁，家长担心患儿病情加重，常有焦虑。4.辅助检查对结核菌素试验结果及胸部X线片能正确分析（七）护理诊断/问题1.营养失调低于身体需要量与消耗过多、食欲不振有关2.活动无耐力与结核中毒症状有关3.有传播感染的可能与结核菌排出有关4.知识缺乏家长缺乏结核病消毒、隔离、服药等方面的知识（八）护理目标1.保证营养、热量供给充足2.活动耐力逐渐增加3.不发生病原播散、家长获得相关知识（九）护理措施1.生活护理（1）保持室内空气新鲜、阳光充足，定时开窗透气，病室空气每日

17、用紫外线消毒一次。（2）给予患儿高热量、高维生素、高蛋白质饮食，改善烹调方法，做到色、香、味均佳，增进患儿食欲。（3）给予患儿充足的睡眠，适当室外活动，呼吸新鲜空气，接受阳光照射，增进免疫力。（4）避免受凉及积极预防各种急性传染病。肺结核病人夜间出汗多，应及时更换衣服。2.病情观察（1）观察结核中毒症状如低热、盗汗、食欲不振、消瘦。（2）观察结核加重的临床表现如高热、呼吸困难、呼吸急促、紫绀、面色苍白、呕吐、惊厥等表现。3.治疗配合（1）观察药物疗效。（2）观察药物毒副作用如抗结核药大多有胃肠道反应，注意食欲的变化，长期抗结核药可致肝肾损伤，应定时复查肝肾功能；链霉素可致耳聋，应注意小儿听力的

18、变化，以防造成永久性的耳聋。（3）结核活动期应实行呼吸道隔离，避免与其它急性传染病患儿接触，以防交叉感染。病人的呼吸道分泌物、痰杯、餐具应消毒。4.心理护理 向家长及患儿解释结核病的病因及转归，让家长及患儿明确，结核病是可防、可治的，关键是早期诊断，合理治疗，正规用药，以消除家长、患儿的焦虑、紧张情绪，积极配合治疗。5.健康指导（1）向家长和患儿介绍肺结核的病因和传播途径，教给家长呼吸道隔离的方法，以及对痰具、痰液、食具、居室进行消毒的方法。（2）指导家长观察药物的毒副作用，发现异常及时就诊。（3）告诉家长合理用药是治愈结核病的关键，治疗期间应坚持全程正规用药，积极防治各种急性传染病、营养不良

19、、佝偻病，以免加重病情。（4）指导家长进行合理饮食，多给患儿肉、鱼、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜、水果，改善营养，增加抵抗力。（5）告诉家长居室应定期开窗透气，保持阳光充足，空气新鲜。保证患儿睡眠，多在室外活动，促进结核愈合。（十）护理评价 1.体重是否增加。2.患儿精神是否好转，活动能力是否增加。3.患儿是否并发其他感染。4.家长能否说出护理结核病的要点，能否对患儿的痰具、衣被、居室等采取正确的消毒措施。5.患儿及家长焦虑情绪是否减轻，并能积极配合治疗和护理三、结核性脑膜炎结核性脑膜炎简称结脑，是结核菌侵犯脑膜所引起的中枢神经系统感染。是小儿结核病中最严重的一型，是小儿结核病致死的主要原因。常在结核

20、原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3-6个月最易发生结脑，多见于3岁以下的婴幼儿。（一）发病机制 结脑常为全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来。小儿免疫力低下、血脑屏障发育不完善、神经系统发育不成熟，容易发病。此外，结脑可由靠近脑膜表面的结核瘤或微小结核结节直接蔓延而来，极少可经脊柱、中耳、乳突结核病灶侵犯脑膜所致。（二）临床表现典型结脑起病缓慢，临床上大致可分为3期1.早期（前驱期） 约1-2周，早期症状为性情的改变，如任性、好哭、呆滞、对周围事物不感兴趣，易疲倦或烦躁不安、低热、盗汗、消瘦、厌食，不明原因呕吐，年长儿可诉轻微头痛。2.中期（脑膜刺激期）约1-2周，由于颅内压增高，

21、病儿出现进行性剧烈头痛，喷射性呕吐，体温增高，感觉过敏，两眼凝视，意识模糊，频繁惊厥。患儿脑膜刺激征明显，婴幼儿表现为前囟隆起，骨缝裂开。此外，可出现脑神经障碍，最常见为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。3.晚期（昏迷期）约1-3周。上述症状加重，高热持续不退，意识由浅昏迷进入深昏迷，强直性或痉挛性惊厥频繁发作。患儿频繁呕吐，不能进食，常出现水、电解质紊乱，极度消瘦，舟状腹。最终因颅内压增高导致脑疝而死亡。（三）实验室检查1.脑脊液 脑脊液压力增高，外观透明或微混浊，呈毛玻璃状，白细胞增高，一般在50-500×10 /L，分类以淋巴细胞为主，蛋白定量增加，糖和氯化物减少，两者

22、同时降低是结脑的典型改变。脑脊液静置12-24小时后，可形成一层网状薄膜，薄膜涂片可找到结核杆菌，脑脊液中找到结核菌即可确诊。2.X线检查 肺部发现结核病灶有助于结脑的诊断。3.结核菌素试验 早期可呈阳性，晚期可呈假阴性4.抗结核抗体测定 血液中查到结核抗体有助于结核诊断5.眼底检查 脉络膜上可见粟粒状结核结节（四）治疗原则 主要抓住两个环节，一是抗结核治疗，二是降低颅内压1.抗结核治疗 （1）强化治疗阶段：联合使用INH 、RFP及SM，疗程34个月 （2）巩固治疗阶段：继续用INH 、RFP 或EMB。RFP或EMB912个月。抗结核药总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个

23、月。2.降低颅内压（1）脱水剂：20%甘露醇每次0.51g/kg，于30分钟内快速静滴，46小时1次，脑疝时可加大剂量至每次2g/kg，23日后渐减量，710日停量。（2）利尿剂：乙酰唑胺，有抑制脑室脉络丛中的碳酸酐酶的作用，可减少脑脊液的生成。此外，可用氢氯噻嗪、呋噻米。（3）侧脑室引流：急性脑积水脱水剂治疗无效时，可用侧脑室引流3.肾上腺皮质激素：早期使用可减轻结核中毒症状，减少粘连，加减轻脑水肿，降低颅内压，在使用足量抗结核药物的前提下，可使用激素。（五）护理诊断/问题1.体温过高：与结核菌感染有关。2.营养失调，低于机体需要量：消耗过多、摄入不足有关。3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、排泄物刺激有关。4.有传播感染的可能：与结核菌排出有关。5.潜在并发症：颅内高压。6.焦虑：与病情重、病程长、预后差。（六）护理措施1.生活护理（1）保持室内安静，空气新鲜，阳光充足。（2）保持床铺清洁、干燥、平整，呕吐后及时清洗残留物，及时更换衣被，大小便后及时清洗，保持臀部清洁干燥。（3）昏迷、瘫痪患儿每2小时翻身拍背1次，动作轻柔，避免皮肤破损。对昏迷，眼不能闭合者，可涂眼膏，并用纱布覆盖保护角膜，每日清洁口腔23次