精神科医疗质量与安全监测月报表(2014年)

1、洞口县中医医院精神科医疗质量与医疗安全监测月报表洞口县中医医院二甲复审材料精神科医疗质量管理方案精神科医疗质量管理方案为保证我科在医疗市场的竞争中保持优势不断发展，特此制定医疗质量管理方案。一、指导思想医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。1、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将期货纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。2、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。3、强化各

2、种医疗技术把关制度，如三级工程师负责制度、会诊制度和病例讲座制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。4、质量控制小组有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项疹疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理组织（一）科室管理医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，落实到科室，才能够取得实际效果。科室微观质控是关键层次。科主任、护士长技术水平、质量意识和管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。在科主任带领下组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格

3、性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，建设具有立体网络结构的基层质量体系。科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。洞口县中医医院二甲复审材料精神科医疗质量管理方案1、医疗质量控制小组由科主任、护士长和质控员组成，有分工，责任到人。2、明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。4、定期组织医务人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。5、参加医疗质控制会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（二）医

4、务人员的自我管理医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其人人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，告别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施，对各级医务人员，按要求进行自我管理。三、质量考核标准按照管理年重点中医专科要求，制定考核内容并组织实施。四、奖惩办法1、由质控小组，每周随机抽查诊疗过程中的运行病历，按考核表内容考核一次。2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格、轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应

5、分值。3、质控小组每季度对各质控缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，与科室效绩挂钩。附：各级人员管理职责洞口县中医医院二甲复审材料精神科医疗质量管理方案住院医师：（1） 病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应当即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历收发室（普通病人24小时、危重病人6小时内完成）。（4）病历收书写完整、规范、不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、头颅CT和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录。（9）对

6、所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报，（10）诊疗过程遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染发生。如有感染，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注意出院医嘱并交代注意事项。主治医师：（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行指导。（2）新入院的普通病人在48小时内进行查房，查房内容要求有：诊断及诊断依据、必要的鉴别诊断、治疗原则、诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理、并向上级工程师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊的病例及时举行科室内或科间会诊，仍不明时

7、向主任请示院内会诊。（6）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。副主任医师：（1）组织制本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促下级医师招待各项制度和诊疗常洞口县中医医院二甲复审材料精神科医疗质量管理方案规。（3）对新入院普通病人要求72小时内进行首次查房，危、重病人至少每日查房一次，病人病情变化应随时查房，每周组织查房二次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有诊断及依据、鉴别诊断、治疗原则、有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断、明确的诊断思路和方法、拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题、解决主要问题的方法。（5）疑

8、难病例及住院一周未确诊的病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。洞口县中医医院二甲复审材料精神科医疗质量控制小组精神科质量控质小组名单组 长：（科主任，副主任中医师）尹雪峰 主管全科医疗及护理质控成 员：（科副主任，主治西医师）李卫华 主管全科医疗质控 （科护士长，主管护师）吴凤玉 主管全科护理质控填表时间：2014年 02月03日 填报人：李卫华序号质量与安全管理指标目标完成情况1医疗核心制度落实率100%100%2院内急会诊到位时间1

9、0分钟8分钟3院内会诊到位时间24小时4小时4急诊留观时间72小时48小时5门诊与出院诊断符合率90%98%6三基三严技术操作考核合格率100%100%7平均住院日56天58天8住院超30天患者病情分析率100%100%9常见并发症发生率同比下降2%10入、出院诊断符合率95%98%12住院患者抗菌药物使用率1%0.5%13抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下40DDD以下14抗菌药物使用前微生物标本送检率30%50%15患者各类知情同意书签署率100%100%16疑难危重讨论达到90%99%17死亡病例讨论达到100%100%19甲级病历率90%95%20出院患者随访率90%95%21医

10、疗安全（不良）事件报告率99%99%22严格执行首诊负责制100%100%23住院患者满意度85%90%24上级医师对诊疗方案核准率95%100%25出院后住院病历归档时间10天12天核对人：尹雪峰 吴凤玉填表时间：2014年 03月03日 填报人：李卫华序号质量与安全管理指标目标完成情况1医疗核心制度落实率100%100%2院内急会诊到位时间10分钟8分钟3院内会诊到位时间24小时4小时4急诊留观时间72小时48小时5门诊与出院诊断符合率90%98%6三基三严技术操作考核合格率100%100%7平均住院日56天55天8住院超30天患者病情分析率100%100%9常见并发症发生率同比下降2%1

11、0入、出院诊断符合率95%98%12住院患者抗菌药物使用率1%1.5%13抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下40DDD以下14抗菌药物使用前微生物标本送检率30%50%15患者各类知情同意书签署率100%100%16疑难危重讨论达到90%92%17死亡病例讨论达到100%100%19甲级病历率90%95%20出院患者随访率90%95%21医疗安全（不良）事件报告率99%99%22严格执行首诊负责制100%100%23住院患者满意度85%90%24上级医师对诊疗方案核准率95%100%25出院后住院病历归档时间10天10天核对人：尹雪峰 吴凤玉填表时间：2014年 04月03日 填报人：李

12、卫华序号质量与安全管理指标目标完成情况1医疗核心制度落实率100%100%2院内急会诊到位时间10分钟8分钟3院内会诊到位时间24小时4小时4急诊留观时间72小时48小时5门诊与出院诊断符合率90%98%6三基三严技术操作考核合格率100%100%7平均住院日56天58天8住院超30天患者病情分析率100%100%9常见并发症发生率同比下降1%10入、出院诊断符合率95%98%12住院患者抗菌药物使用率1%1%13抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下40DDD以下14抗菌药物使用前微生物标本送检率30%50%15患者各类知情同意书签署率100%100%16疑难危重讨论达到90%99%17死

13、亡病例讨论达到100%100%19甲级病历率90%95%20出院患者随访率90%95%21医疗安全（不良）事件报告率99%99%22严格执行首诊负责制100%100%23住院患者满意度85%90%24上级医师对诊疗方案核准率95%100%25出院后住院病历归档时间10天9天核对人：尹雪峰 吴凤玉填表时间：2014年 05月03日 填报人：李卫华序号质量与安全管理指标目标完成情况1医疗核心制度落实率100%100%2院内急会诊到位时间10分钟8分钟3院内会诊到位时间24小时4小时4急诊留观时间72小时48小时5门诊与出院诊断符合率90%98%6三基三严技术操作考核合格率100%100%7平均住院

14、日56天58天8住院超30天患者病情分析率100%100%9常见并发症发生率同比下降2%10入、出院诊断符合率95%98%12住院患者抗菌药物使用率1%0.5%13抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下40DDD以下14抗菌药物使用前微生物标本送检率30%50%15患者各类知情同意书签署率100%100%16疑难危重讨论达到90%99%17死亡病例讨论达到100%100%19甲级病历率90%95%20出院患者随访率90%95%21医疗安全（不良）事件报告率99%99%22严格执行首诊负责制100%100%23住院患者满意度85%90%24上级医师对诊疗方案核准率95%100%25出院后住院病

15、历归档时间10天15天核对人：尹雪峰 吴凤玉填表时间：2014年 06月03日 填报人：李卫华序号质量与安全管理指标目标完成情况1医疗核心制度落实率100%100%2院内急会诊到位时间10分钟8分钟3院内会诊到位时间24小时4小时4急诊留观时间72小时48小时5门诊与出院诊断符合率90%98%6三基三严技术操作考核合格率100%100%7平均住院日56天55天8住院超30天患者病情分析率100%100%9常见并发症发生率同比下降2%10入、出院诊断符合率95%98%12住院患者抗菌药物使用率1%0.5%13抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下40DDD以下14抗菌药物使用前微生物标本送检率

16、30%50%15患者各类知情同意书签署率100%100%16疑难危重讨论达到90%99%17死亡病例讨论达到100%100%19甲级病历率90%95%20出院患者随访率90%95%21医疗安全（不良）事件报告率99%99%22严格执行首诊负责制100%100%23住院患者满意度85%90%24上级医师对诊疗方案核准率95%100%25出院后住院病历归档时间10天9天核对人：尹雪峰 吴凤玉填表时间：2014年 07月03日 填报人：李卫华序号质量与安全管理指标目标完成情况1医疗核心制度落实率100%100%2院内急会诊到位时间10分钟5分钟3院内会诊到位时间24小时2小时4急诊留观时间72小时4

17、8小时5门诊与出院诊断符合率90%98%6三基三严技术操作考核合格率100%100%7平均住院日56天50天8住院超30天患者病情分析率100%100%9常见并发症发生率同比下降2%10入、出院诊断符合率95%98%12住院患者抗菌药物使用率1%0.5%13抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下40DDD以下14抗菌药物使用前微生物标本送检率30%50%15患者各类知情同意书签署率100%100%16疑难危重讨论达到90%99%17死亡病例讨论达到100%100%19甲级病历率90%95%20出院患者随访率90%95%21医疗安全（不良）事件报告率99%99%22严格执行首诊负责制100%1

18、00%23住院患者满意度85%90%24上级医师对诊疗方案核准率95%100%25出院后住院病历归档时间10天10天核对人：尹雪峰 吴凤玉填表时间：2014年 08月03日 填报人：李卫华序号质量与安全管理指标目标完成情况1医疗核心制度落实率100%100%2院内急会诊到位时间10分钟8分钟3院内会诊到位时间24小时1小时4急诊留观时间72小时24小时5门诊与出院诊断符合率90%98%6三基三严技术操作考核合格率100%100%7平均住院日56天58天8住院超30天患者病情分析率100%100%9常见并发症发生率同比下降2%10入、出院诊断符合率95%98%12住院患者抗菌药物使用率1%0.5

19、%13抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下40DDD以下14抗菌药物使用前微生物标本送检率30%50%15患者各类知情同意书签署率100%100%16疑难危重讨论达到90%99%17死亡病例讨论达到100%100%19甲级病历率90%95%20出院患者随访率90%95%21医疗安全（不良）事件报告率99%99%22严格执行首诊负责制100%100%23住院患者满意度85%90%24上级医师对诊疗方案核准率95%100%25出院后住院病历归档时间10天9天核对人：尹雪峰 吴凤玉填表时间：2014年 09月03日 填报人：李卫华序号质量与安全管理指标目标完成情况1医疗核心制度落实率100%10

20、0%2院内急会诊到位时间10分钟8分钟3院内会诊到位时间24小时4小时4急诊留观时间72小时48小时5门诊与出院诊断符合率90%98%6三基三严技术操作考核合格率100%100%7平均住院日56天58天8住院超30天患者病情分析率100%100%9常见并发症发生率同比下降2%10入、出院诊断符合率95%98%12住院患者抗菌药物使用率1%0.5%13抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下40DDD以下14抗菌药物使用前微生物标本送检率30%50%15患者各类知情同意书签署率100%100%16疑难危重讨论达到90%99%17死亡病例讨论达到100%100%19甲级病历率90%95%20出院患

21、者随访率90%95%21医疗安全（不良）事件报告率99%99%22严格执行首诊负责制100%100%23住院患者满意度85%90%24上级医师对诊疗方案核准率95%100%25出院后住院病历归档时间10天10天核对人：尹雪峰 吴凤玉填表时间：2014年10月03日 填报人：李卫华序号质量与安全管理指标目标完成情况1医疗核心制度落实率100%100%2院内急会诊到位时间10分钟8分钟3院内会诊到位时间24小时4小时4急诊留观时间72小时48小时5门诊与出院诊断符合率90%98%6三基三严技术操作考核合格率100%100%7平均住院日56天58天8住院超30天患者病情分析率100%100%9常见并

22、发症发生率同比下降2%10入、出院诊断符合率95%98%12住院患者抗菌药物使用率1%0.5%13抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下40DDD以下14抗菌药物使用前微生物标本送检率30%50%15患者各类知情同意书签署率100%100%16疑难危重讨论达到90%99%17死亡病例讨论达到100%100%19甲级病历率90%95%20出院患者随访率90%95%21医疗安全（不良）事件报告率99%99%22严格执行首诊负责制100%100%23住院患者满意度85%90%24上级医师对诊疗方案核准率95%100%25出院后住院病历归档时间10天8天核对人：尹雪峰 吴凤玉填表时间：2014年 1

23、1月03日 填报人：李卫华序号质量与安全管理指标目标完成情况1医疗核心制度落实率100%100%2院内急会诊到位时间10分钟8分钟3院内会诊到位时间24小时4小时4急诊留观时间72小时48小时5门诊与出院诊断符合率90%98%6三基三严技术操作考核合格率100%100%7平均住院日56天58天8住院超30天患者病情分析率100%100%9常见并发症发生率同比下降2%10入、出院诊断符合率95%98%12住院患者抗菌药物使用率1%0.5%13抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下40DDD以下14抗菌药物使用前微生物标本送检率30%50%15患者各类知情同意书签署率100%100%16疑难危重

24、讨论达到90%99%17死亡病例讨论达到100%100%19甲级病历率90%95%20出院患者随访率90%95%21医疗安全（不良）事件报告率99%99%22严格执行首诊负责制100%100%23住院患者满意度85%90%24上级医师对诊疗方案核准率95%100%25出院后住院病历归档时间10天12天核对人：尹雪峰 吴凤玉填表时间：2014年 12月03日 填报人：李卫华序号质量与安全管理指标目标完成情况1医疗核心制度落实率100%100%2院内急会诊到位时间10分钟8分钟3院内会诊到位时间24小时3小时4急诊留观时间72小时36小时5门诊与出院诊断符合率90%98%6三基三严技术操作考核合格率100%100%7平均住院日