肝左外叶切除术

1、 肝左外叶切除术 2014-12-08外三科 肝癌其死亡率位居我国癌症死亡率的第二位。原发性肝癌在我国的主要病因是慢性病毒性肝炎，肝段、肝叶切除术仍是肝癌治疗的首选方法。肝叶、肝段切除术是属于三甲医院手术项目难度最高三大手术之一，是外科手术水平标志，向三级医院迈进必须有的手术。外三科已在手术指征的把握上、手术方式的选择和围手术期的治疗等方面积累了较丰富的经验，于2014年度成功的开展了1例肝左外叶切除术，对肝癌患者采取精准解剖的肝叶切除是我院肝癌治疗中的一次重大进步。患者基本情况患者、男性、51岁,住院号：职业：低保人员入院日期：2014年6月24日主因右上腹疼痛、腹胀一个月余入院。症状右上腹

2、持续性钝痛一个月，程度渐进性加重，伴肩背部放射；腹胀明显；乏力；无明显黄疸；近期体重减轻5斤；既往史发现乙型病毒性肝炎病史1年，未系统保肝抗病毒治疗；高血压病史9余年，血压最高达180/110mmHg,间断口服厄贝沙坦、卡托普利片，平素血压维持在130/100mmHg；1年前因外伤造成右侧锁骨骨折，手法复位固定；有家族性肝部肿瘤史；体征生命体征平稳腹对称，膨隆，腹壁静脉无怒张腹软，右上腹、上腹压痛，右上腹较明显，无肌紧张，未及反跳痛剑突下2cm可触及肿大肝脏，脾和肾未触及，Murphy征阳性无移动性浊音，肝浊音界存在。肝区叩痛，双肾区无叩痛。 影像学资料腹部MRI（增强）（齐齐哈尔医院）:肝左

3、外侧段占位性病变，类圆形，边界尚清晰，大小约2.9*2.1*3.0cm，增强后考虑肝癌可能性大，肝右后叶下段小囊肿，胆囊内小条状强化影。腹部彩超：肝脏形态大小正常,包膜光整，肝弥漫性改变，实质回声粗糙，血管网络清晰，肝内胆管未见扩张。肝左外叶内可见大小约为3.0*2.3cm低回声团，形态不规则，周边及内部均可见血流信号。胆囊切面大小正常，囊壁毛糙，囊内未见异常回声，胆总管未见扩张。胰腺显示不清。2013.6.4腹部螺旋CT 腹部螺旋CT:肝左叶可见类圆形稍低密度阴影，直径24.1MM,CT值:38HU，肝右叶可见小点状低密度阴影，余肝大小、形态、轮廓如常，肝内密度均匀，胆囊大小密度均匀，胆囊壁

4、未见增厚，脾脏及胰腺平扫其形态大小及密度正常，左侧肾盂内可见小点状高密度影，周围脂肪间隙清晰，腹膜后未见肿大淋巴结,盆腔各脏器未见明显异常。 心肺功能情况心脏彩超：二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减低，LVEF:61%。心电检查：窦性心动过缓，左室高电压。胸部正位片：未见异常。胸部螺旋CT:未见异常。 实验室检查血常规: WBC 6.55*109/L、RBC 4.24*1012/L、HCT 41.70 %、HGB 153.00 g/L、PLT 112.00 109/L、 NEUT% 54.00 % 、B型 RH+ 。血凝四项:APTT 27.49 S、TT 13.66 S、PT

5、11.18 S、INR 0.917、FIB 2.59 g/L。尿分析+尿沉渣镜检:URO +1 33 mol/L、PRO +- 0.15 g/L。术前传染病检查:HbeAb 阳性(+) 、HbsAg 阳性(+) 、HbcAb 阳性(+) 大生化:ALB 39.70 g/L、CO2 22.10 mmol/L、GGT 236.00 U/L、ALT 153.00 U/L、AST 139.00 U/L、K 3.60 mmol/L、Na 136.20 mmol/L、GLB 27.30 g/L、DB 5.68 mol/L、TB 10.08 mol/L、TP 67.00 g/L。肿瘤标记物：AFP:8.27

6、ng/ml。患者一般情况良好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变，轻度肝损害，Child-Pugh分期：A级，未发现远处肿瘤转移，无腹水，无肝性脑病。术前诊断肝左外叶占位性质待查，原发性肝癌？肝炎后肝硬化（代偿期）乙型病毒性肝炎高血压3级（高危组）术前准备1、术前应全面检查心、肺、肾、肝等功能，了解评估病人全身应激能力和肝脏储备能力。2、术前给予高蛋白、高碳水化合物和高纤维素饮食。改善病人一般情况的治疗，应用补充氨基酸及各种维生素，术前2日每日补充葡萄糖液150g，维生素K1肌注，10mg每天两次，改善凝血机制。3、术前积极纠正水电酸碱失衡。4、术前4日，口服甲硝唑及氟哌酸等，手术前灌肠导泻，清

7、理肠道，肠道准备，预防术后感染或肝昏迷。5、术前放置胃管、尿管。6、根据肝切除范围，根据肝切除范围，备新鲜血浆400ml，备去白悬浮红细胞4单位，备术中应用。手术治疗 患者经术前准备，于2013年7月1日9时45分在全麻下行肝左外叶（左半肝）切除联合胆囊切除术，术中发现肿瘤侵犯肝左叶、段，大小约4*3.5cm，质硬，突出于肝脏组织表面生长，边界不清，未侵犯周边器官组织，胆囊大小约8*3cm，无明显充血水肿，无癌肿侵犯，肝十二指肠韧带未及肿大淋巴结，肝脏硬化表现，其余腹腔未及明显异常。术中诊断肝左外侧叶原发性肝癌，手术经过顺利，出血量约50ml，量少，术中未行肝门阻断，术中病人血压等生命体征稳定

8、，麻醉效果满意，术后病理为肝左外叶肝细胞性肝癌，术后患者恢复顺利，随访至今。肝叶和肝区域肝动脉的正常走行肝脏的韧带固定门静脉的通常分支肝静脉的通常分支情况麻醉方式：气管插管全麻体位：平卧位切口：上腹肋下屋顶状切口手术过程1、上腹肋下屋顶状切口入腹，切断缝扎肝圆韧带，缝保护巾。2、探查腹腔，发现极少量腹水，肝脏质硬，呈结节样改变，肝比率失调，肝左叶增大，肝裂增宽，肝方叶萎缩，发现肿瘤侵犯肝左叶、段，大小约4*3.5cm，质硬，突出于肝脏组织表面生长，边界不清，未侵犯周边器官组织，胆囊大小约8*3cm，无癌肿侵犯，肝十二指肠韧带未及肿大淋巴结3、术中诊断肝左外叶原发性肝癌,决定行肝左叶切除胆囊切除

9、术。4、自动拉钩显露术野。5、切除胆囊6、游离肝左叶：切开分离镰状韧带，在肝顶部分离左侧冠状韧带，结扎切断左侧三角韧带。7、预置肝门阻断带，距镰状韧带左侧0.5cm处定为肝脏预计切除线，胆囊切除左侧冠状韧带三角韧带左侧冠状韧带分离分离结扎左侧三角韧带手术过程8、入肝血流及Glisson鞘处理：沿肝预计切除切开肝包膜，钝性分离肝实质，在左纵沟深处解剖分离左门静脉矢状部发出的门静脉分支，血管钳钳夹、切断并结扎牢固，同时将伴随的左肝外叶的肝动脉及胆管钳夹、切断及结扎牢固。9、肝静脉的处理：在靠近左冠状韧带处分离出左肝静脉，血管钳钳夹、切断并结扎牢固。10、肝左外侧叶的游离：同法将余下所遇肝内管道均经

10、钳夹后切断，将肝左叶切除。11、肝创面胆管及血管的处理：用温盐水冲洗肝创面，纱布压覆数分钟，将发现的胆漏及出血处用细丝线做8字缝合结扎，经检查确无出血及胆漏后，肝断面间断贯穿缝扎数针，12、留置引流、关腹：温盐水冲洗腹腔，于温氏孔及肝断面处放置引流管各一根并妥善固定，清点、常规关腹，腹带固定。肝门预置阻断带第一肝门Glisson鞘入肝血流及Glisson鞘处理第一肝门第二肝门肝左静脉的处理肝左静脉处理处理肝左静脉方法肝脏外科手术中的先进武器LigaSure 超声刀Powerstar带电刀的CUSA钳夹法一把钳子经济、简单、方便沿肝预计线切开肝包膜，钳夹法分离肝实质肝左外侧叶断面肝断面引流术后处

11、理措施1、应注意出血、休克、缺氧、少尿等情况，采取必要的预防措施。一旦出现，应及时纠正。2、补充营养、热量，预防和纠正低蛋白血症，使用抗生素、维生素、保肝药物，促进肝细胞再生及肝功能恢复，预防肝功能失代偿及衰竭。3、术后继续补充维生素K，纠正凝血酶原状态。4、应用地塞米松每日20mg，有利于肝细胞修复、再生及肝功能恢复。5、保持引流管通畅，如出现胆汁或渗血较多，则宜多留置数日，避免腹腔感染积液。6、术后监测生命体征及动态复查相关检查，维持脏器功能，纠正内环境紊乱，预防并发症。术后2014.6.19腹部螺旋CT复查肝左外叶手术切除术适应症1.肝肿瘤：良性肿瘤(肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿)和恶性肿瘤(肝癌、肝肉瘤)。肝癌分原发性和继发性两类。原发性肝癌仅在非弥漫型的早期，无远距离转移，无恶病质，无明显黄疸、腹水、浮肿、门静脉高压时才可切除，继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限时才可切除。2.肝外伤：肝内较大的血管破裂，使部分