急性有机磷农药中毒

1、 一、分类半数致死量一、分类半数致死量 有机磷农药的毒性按大鼠急性口经有机磷农药的毒性按大鼠急性口经LD50LD50半数致死量分以下四类半数致死量分以下四类 1 1、剧毒类：、剧毒类：LD50LD50 10mg/kg, 10mg/kg,如拌磷如拌磷(3911)(3911)、内吸磷、内吸磷10591059、杀虱多、对、杀虱多、对硫 磷 硫 磷 1 6 0 51 6 0 5 、 一 扫 光 、 丙 氟 磷、 一 扫 光 、 丙 氟 磷DFPDFP、毒鼠磷等、毒鼠磷等2、高毒类高毒类：LD5010 100mg/kgmg/kg，如甲，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌

2、畏畏3 3、中毒类：、中毒类：LDLD5050100 100 1000mg/kgmg/kg，如，如敌百敌百乐果、乙硫磷等乐果、乙硫磷等4、低毒类：低毒类： LDLD50501000 1000 5000mg/kgmg/kg，如马拉硫磷等，如马拉硫磷等二二、中毒原因、中毒原因三三、毒物进入人体的途径、毒物进入人体的途径四四、毒物的体内过程、毒物的体内过程 五五、毒物的体内过程、毒物的体内过程有机磷农药中毒的机理 抑制胆碱酯酶活性，使胆碱能神经的化学递质乙酰胆碱大量蓄积，作用于胆碱能受体，导致胆碱能神经系统功能紊乱。 直接作用于胆碱能受体，导致下一神经元或效应器过度兴奋或抑制 。不同中毒途径的发病特

3、点 呼吸道吸入：发生较快、猛，数分钟内可致严重中毒或死亡。一般首先在眼和呼吸道引起中毒病症瞳孔明显缩小、流泪、胸闷、气短，严重者出现呼吸困难。如吸入的有机磷剂量较大，很快会出现其他中毒病症。 消化道吸收：可在数分钟至数十分钟内出现中毒病症。一般首先为消化道病症恶心、呕吐、腹痛、腹泻，可伴头晕和头痛等。当口服量较大时，可出现其他中毒病症，如不救治，一般数小时即可致死亡。 皮肤吸收：一般较慢，快者接触农药数小时可发病，但其潜伏期一般不超过12小时。有机磷中毒的病症副交感神经末梢兴奋所致毒蕈碱样作用： 腺体分泌增多 ：汗腺、唾液腺、泪腺、鼻黏膜腺和支气管腺体等分泌增多，表现为出汗、流涎、流泪、流涕，

4、严重者口吐白沫及肺水肿。 平滑肌痉挛 ：支气管、胃肠道等平滑肌收缩，可有胸闷、气短、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音亢进、大便失禁、尿频、眼痛、视力模糊和瞳孔缩小等。 作用于心血管系统和肛门、膀胱括约肌，可出现心动过缓、血压下降和大小便失禁 。有机磷中毒的病症乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头过多蓄积和刺激烟碱样病症： 面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤抖，甚至全身肌肉强直性痉挛，全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹可引起周围性呼吸衰竭。 交感神经节受刺激后引起皮肤苍白、心跳加快，有时血压上升 ，随后血压降低。有机磷中毒的病症 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后可有头晕、头痛、疲

5、乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷 。临床分期 轻度中毒 头昏、恶心、多汗、胸闷、瞳孔缩小 中度中毒 肌颤抖、流涎、腹痛、腹泻、蹒跚 重度中毒 昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿有机磷中毒的诊断 有机磷接触史：是中毒的重要诊断依据，包括参加有机磷的生产、包装、搬运、保管、配制、喷洒和使用接触过有机磷农药的器械，食用有机磷污染的食物，穿有机磷污染的衣物和在存放农药的屋内停留时间过长。 典型中毒病症和体征：包括流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤。 化验检查：a.胆碱酯酶活性测定；b.有机磷农药的鉴定；c.尿中有机磷农药分解产物的鉴定。 有机磷中毒急救原那么 切断毒源 多种抗毒剂伍用 治本为主，标本兼治

6、皮肤接触的处理 立即除去被污染的衣物 凡接触到农药的皮肤、毛发，先用肥皂清洗干净(一般需清洗2遍以上) 洗后如仍有刺激或疼痛的感觉，必须到医院请医生检查接触农药的部位 眼睛污染的处理 立即用干净的水冲洗至少15分钟 如冲洗后仍有刺激或疼痛时，必须到眼科就诊 吸入中毒的处理 立即将中毒者移至空气新鲜处，但救援者须注意自身的防护(如戴防毒面具或用水沾湿手帕或毛巾捂住鼻子) 注意呼吸状况，确保呼吸道通畅 送往医院的途中一定要注意患者的神志、瞳孔、面色、呼吸、心率、血压等病情变化 口服中毒的处理：洗胃 尽早、彻底、反复洗胃 生命体征稳定及根底生命支持下进行 必须应用电动洗胃机洗胃 在未明确有农药种类时

7、应用清水洗胃是平安的 洗胃液的温度一般为3538 每次洗胃进液量以300ml左右为宜，并注意进出液量的平衡口服中毒的处理：洗胃 洗胃液总量常需25万ml，至洗出无色、无气味、无食物残渣为止 洗胃结束后可经洗胃管灌入医用炭，并再灌入20甘露醇250ml导泻 第一次洗完后，保存胃管25d，屡次、间断洗胃，间隔时间28h，每次液体量从多到少渐减，间隔时间逐渐延长 对于极重症中毒，有插胃管禁忌症或插管困难患者，可行胃造瘘置管洗胃或剖腹洗胃促进入血毒物排除 利尿 活性炭血液灌流降低有机磷浓度 尽早输新鲜血或换血可减少死亡及后遗症(指征：中重度患者、体质差者、服毒量大或时间长者) 反复小剂量碳酸氢钠可使有

8、机磷分解为无毒的醛酮而失去毒性 急诊血液净化技术急诊血液净化技术 急诊血液灌流(HP) 急诊持续血液滤过CBP) 对缩短病程、减少抗胆碱能药物应用可能有一定好处，尤其是同时服有其他毒物时可作为一项非特异治疗手段 对阿托品中毒患者有条件时可行HP 急诊血液净化技术急诊血液净化技术 急诊血液灌流时应注意以下几方面： (1)早期 (2)生命体征稳定 (3) 深静脉置管行灌流术 (4) 严密观察生命体征变化 (5)对烦躁患者可用地西泮1020mg静注， (6) 抗凝技术 (7)注意一些少见并发症的发生和处理 抗胆碱药的应用 外周性抗胆碱能药：主要作用于外周M受体，对中枢作用小，如阿托品阿托品、山莨菪碱

9、等 中枢性抗胆碱能药：对中枢M、N受体作用大，对外周M受体作用小，如东莨菪碱、苯那辛、苄托品、丙环定等 新型抗胆碱能药盐酸戊乙奎醚(长效托宁长效托宁)：对中枢MR、NR和外周MR均有作用，作用比阿托品强，选择性作用于M1、M3受体型，对M2受体亚型作用极弱，生物半衰期约68h 阿托品的应用 对抗毒蕈碱作用，对呼吸中枢有兴奋作用 原那么：早期、适量、迅速到达“阿托品化 阿托品化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，国外也将肠鸣音作为阿托品用量评价指标之一 阿托品中毒：瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留 阿托品的应用 可根据病情重复给药 剂量个体化

10、给药途径：肌肉注射、静脉注射，但不应静脉滴注，尤其是首次用药时，禁用静脉滴注 反复给药剂量反复给药剂量 阿托品的应用 重复用药的原那么是根据病情活力，结合阿托品的半衰期综合考虑，绝对不能机械的定时、定量的重复用药，以防阿托品中毒 停用阿托品的指征为：CHE活力恢复至5060以上，或红细胞CHE恢复正常值 30以上，可考虑停药观察症状体征评分神志清或轻度烦燥1谵妄、躁动2皮肤干燥1体温 383瞳孔散大1肺部罗音消失1心率 120bPm1尿潴留1 阿托品临床效应评分表阿托品临床效应评分表46分，可判为阿托品化79分为阿托品中毒阿托品过量或中毒的线索 体温持续在3940或更高，心跳180bpm( 6

11、岁或160bpm(6岁)者 瞳孔过分散大 应用阿托品后原有中毒病症曾一度好转，在未减量的情况下病症反而加重者 在应用阿托品过程中曾出现阿托品化指征，继用后指征反而不明显或消失者 原意识清，应用阿托品后曾出现躁动，继用后躁动停止并渐昏迷者； 阿托品过量或中毒的线索 原双肺无异常，治疗后出现罗音或咳出血性分泌物者 心率、呼吸由快变慢，由规那么变不规那么 外周血管严重扩张、充血，四肢末梢由冷变暖再变冷，并出现有效血循环、血量相对缺乏表现者 视网膜血管严重扩张、充血，原看不到的视网膜微血管明显可见者 出现严重肠麻痹、尿潴留或尿失禁者 阿托品化和阿托品中毒的分界线 患者出现小躁动，即患者出现间发的躁动不

12、安，不自主的坐起，摸空，讲糊话，就认为进入了阿托品轻微中毒的界线 阿托品依赖 在用阿托品治疗病情稳定后的一段时间，当阿托品减量或停药时出现面色苍白、出汗、流涎、恶心、呕吐、腹痛等类似中毒反跳的受体兴奋表现，称为阿托品依赖现象。 易发生于重度有机磷中毒 阿托品用量较大 维持时间较长 青壮年患者机机 理理可能与应用大剂量受体阻断剂阿托可能与应用大剂量受体阻断剂阿托品后，使受体上调及乙酰胆碱在品后，使受体上调及乙酰胆碱在突触间隙积聚更多、释放增多有关突触间隙积聚更多、释放增多有关可能是当胆碱酯酶恢复正常时，尚有局可能是当胆碱酯酶恢复正常时，尚有局部神经末梢处乙酰胆碱仍高于正常，部神经末梢处乙酰胆碱仍

13、高于正常，但其生理效应被阿托品拮抗，当减量但其生理效应被阿托品拮抗，当减量时那么示出胆碱能神经功能亢进病症时那么示出胆碱能神经功能亢进病症治治 疗疗 与某些药物成瘾或依赖相似，是一与某些药物成瘾或依赖相似，是一种撤药反响，故应：种撤药反响，故应： 小剂量应用阿托品，小剂量应用阿托品， 缓慢减量缓慢减量 延长给药时间延长给药时间 减药速度应根据临床病症及病人的减药速度应根据临床病症及病人的耐受情况而定，最后停药以病人能耐受情况而定，最后停药以病人能耐受为宜。耐受为宜。 必须强调的是出现阿托品依赖现象必须强调的是出现阿托品依赖现象后绝对不能用大剂量阿托品。以免造成后绝对不能用大剂量阿托品。以免造成

14、“药物加量撤药反响加重的非良性药物加量撤药反响加重的非良性循环，从而撤药更加困难，增加病人的循环，从而撤药更加困难，增加病人的痛苦和经济负担。痛苦和经济负担。 预预 防防 早期发现、早期治疗，彻底反复洗胃，最大限度早期发现、早期治疗，彻底反复洗胃，最大限度地减轻有机磷中毒的严重程度；地减轻有机磷中毒的严重程度； 提倡早期、足量、快速阿托品化，并及时缓慢减提倡早期、足量、快速阿托品化，并及时缓慢减量，其用量应控制在量，其用量应控制在“最低完全阿托品化的剂最低完全阿托品化的剂量，维持用药时间以量，维持用药时间以7d为宜，摒弃阿托品的应为宜，摒弃阿托品的应用用“宁多勿少，宁多勿少，“宁可中毒，不可缺

15、乏等观点；宁可中毒，不可缺乏等观点； 注意个体差异。注意个体差异。胆碱酯酶复能剂 氯解磷定(PAMCL2) 碘解磷定(PAMI) 双复磷(DMO4) 双解磷(TMB) 甲磺磷定(PS) 复能剂主要药理作用 使被有机磷抑制的ChE复活 直接与有机磷化合物结合并使其失去毒性 类似阿托品的抗胆碱效应，与阿托品有协同作用复能剂应用原那么 早期：缩短阿托品化的时间，明显减少阿托品化的用量，减少阿托品中毒和依赖。 快速：突击应用复能剂，使之迅速到达有效血药浓度，能有效防治呼吸麻痹所致呼吸衰竭，减少反跳和猝死的发生。 足量：有机磷农药有持续、重复吸收、代谢增毒、肝肠循环等现象，不断有新的ChE被抑制。有人推

16、荐，中、重度中毒者复能剂应使用57d，chE活性稳定在50%60%以上，临床病症消失，才可减量至停药。氯解磷定应用 有效血药浓度为4mg/L 只有首次静脉注射或肌肉注射才能到达有效血药浓度，静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，达不到有效血药浓度 肌注12min后开始显效，半衰期1.01.5h 氯解磷定推荐用量国内 中毒程度首量重复量间隔时间及重复次数轻度0.51.0g1.0g首剂量后每6h1.0g，用2天中度1.02.0g1.0g1h 1次重复2次后每4h1次，用2d重度2.03.0g1.0g1h 1次重复2次后每4h1次，用3d口服患者用高限量，经皮中毒用低限量；此间隔时间适用口服患者、经

17、皮中毒者，在洗消彻底条件下，可不重复复能剂，特殊情况临时给予1.02.0g肌注一次；氯解磷定静脉推注1.0g，在810min完成 氯解磷定推荐用量WHO 首剂：30mg/kg 维持：8mg/kg.h 给药途径：静脉注射对症支持治疗 维持呼吸功能：保持呼吸道通畅，给氧和给予正压人工呼吸 保持病人安静和控制惊厥 维持水、电解质和酸碱平衡 洗胃并发症处理：吸入性肺炎、上消化道出血等 中间综合征中间综合征 有机磷中毒除引起急性胆碱能危象和迟发性周围神经病外，还可引起一组以肌无力为突出表现的综合征，多发于中毒后14天，持续为218天 中间综合征已成为有机磷中毒死亡的主要原因，有报道其发生率为5.413.

18、8%，病死率高达60以上。 发生机制 神经肌肉接头处传递障碍导致骨骼肌麻痹 突触后膜的持续性去极化和串终板电位的消失 神经肌电图检查发现高频率刺激神经显示肌肉反响波幅进行性递减，类似重症肌无力，亦提示神经肌肉传递障碍 临床表现 屈颈肌及四肢近端肌肉对称性肌力减弱，肌力常为23级，平卧时不能抬头，上下肢抬举困难，四肢肌张力偏低，腱反射消失或减低，不伴感觉障碍 脑神经支配的肌力弱，可累及第37及912对脑神经支配的局部肌肉，出现不能睁眼、复视、张口困难、吞咽困难、声音嘶哑、转颈及耸肩力弱或伸舌困难等运动障碍 呼吸肌麻痹，出现胸闷、气憋、紫绀、呼吸肌动度减弱，肺部呼吸音低，不伴干湿罗音，常迅速开展为

19、呼吸衰竭 几乎全部患者均有第(1)(2)组的病症，而且多以屈颈肌无力或饮水反呛、声音嘶哑为首发病症，出现呼吸肌麻痹的机率也很高 如不及时处理，一般于数分钟至数小时内出现紫绀，呼吸逐渐停止，随即意识丧失 如立即进行人工呼吸，一般于数分钟后紫绀消失，神志转清，可以做动作示意或书写表达愿望，但不能自主呼吸，此为中间综合征最突出的特点 局部患者可以在治疗期间短暂恢复自主呼吸，维持数小时后再次恶化，应提高警惕治 疗 以对症治疗为主对呼吸肌麻痹者，关键是及时行气管插管或切开，正确应用机械通气，以保障有效的呼吸功能。 复能剂具有很好的重活化作用，能直接对抗呼吸肌麻痹，可用突击量氯磷定治疗复能剂最好在肌电图监

20、测下使用，因为过量亦可导致神经肌肉传递的抑制。迟发性周围神经病 局部病例可于恢复期发生神经中毒综合征 神经系统损害有脑病、球麻痹、语言功能障碍、脊髓病变和周围神经病变等多种形式的改变 其中以周围神经病变最为突出 它最多发生于中毒后的第1014天 临床表现与多发性神经炎相类似运动损害通常比感觉损害明显下肢受害较上肢严重 预后一般较好多数病例可望于适当对症治疗后的2年内恢复很少有发生永久性周围神经损害者 这类神经病损与胆碱酯酶的抑制无关 多数学者认为系一种被Johnson命名的“神经毒性酯酶受抑制的结果 引起神经轴索退行性变 继发神经纤维脱髓鞘有机磷农药中毒解毒药剂量表 急性有机磷农药中毒急性有机

21、磷农药中毒治疗的进展治疗的进展 近近10年来急性农药中毒方面的显著年来急性农药中毒方面的显著进展是急性有机磷农中毒进展是急性有机磷农中毒(AOPP)救治救治成功率由成功率由70 一一8O 提高到提高到90 一一95 以上以上 . 对胆碱酯酶重活化剂的新认识对胆碱酯酶重活化剂的新认识: 1. 有可使磷酰化胆碱酯酶恢复活性的作用有可使磷酰化胆碱酯酶恢复活性的作用 也有局部抗胆碱作用也有局部抗胆碱作用 2. 对对AOPP引起的肌颤、肌无力和肌麻痹引起的肌颤、肌无力和肌麻痹 有一定直接对抗作用有一定直接对抗作用 3. 过量可引起正常过量可引起正常Ache活性和呼吸肌的活性和呼吸肌的 抑制抑制 4. 对

22、对AOPP可有直接解毒作用。可有直接解毒作用。解毒剂应用原那么：解毒剂应用原那么： 1 确诊后尽早用药确诊后尽早用药 2 多种解毒剂使用多种解毒剂使用 即必须重活化剂和抗胆碱药伍用外周作用强的抗胆碱药和中枢性抗胆碱伍用作用快的药和持续时间长的药伍用。即必须重活化剂和抗胆碱药伍用外周作用强的抗胆碱药和中枢性抗胆碱伍用作用快的药和持续时间长的药伍用。 3 首次足量给药首次足量给药 重活化剂足量指标：应用后烟碱样病症、肌颤等消失和全血重活化剂足量指标：应用后烟碱样病症、肌颤等消失和全血ChE活力恢复至正常值的活力恢复至正常值的50 60以上，抗胆碱药足量指标用药后毒蕈碱样中毒病症消失或以上，抗胆碱药

23、足量指标用药后毒蕈碱样中毒病症消失或出现出现 阿托品化阿托品化 反响：口干、皮肤枯燥和心率反响：口干、皮肤枯燥和心率90 100次次/分。分。解毒剂应用原那么：解毒剂应用原那么： 4 给药途径合理依病情轻重采给药途径合理依病情轻重采 用肌肉注射或静脉注射药用肌肉注射或静脉注射药 但但 不宜采用静脉滴注给药。不宜采用静脉滴注给药。 5 酌情重复用药酌情重复用药长托宁 盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚药理毒理药理毒理 选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障进入脑内，能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体M受体和烟碱受体N受体的冲动作用；因此，能较好地拮抗有机磷中毒引起的毒蕈三样中毒病症，如支气管平滑肌痉挛和分泌物增多、出

24、汗、流涎、缩瞳和胃肠道平滑肌痉挛或收缩等。它还能增加呼吸频率和呼吸流量，但对M2受体无明显作用，故对心率无明显影响，对外周N受体无明显抗拮作用。药代动力学药代动力学 健康成人肌肉注射1mg盐酸戊乙奎醚后，2分钟可在血中检测出盐酸乙奎醚，约0.56小时血药浓度达峰值，峰浓度约为13.20g/L，消除半衰期约为10.35小时。动物实验说明本品分布到全身各组织，以颌下腺、肺、脾、肠较多。本品主要由尿和粪便排泄，24小时总排泄为给药量的94.17%。 适应症适应症 用于有机磷农药中毒用于有机磷农药中毒急救治疗和中毒后期或急救治疗和中毒后期或胆碱酯酶胆碱酯酶ChE老化老化后维持阿托品化。后维持阿托品化。用法用量用法用量 肌肉注射，首次用量肌肉注射，首次用量 轻度中毒轻度中毒 1-2mg支，必支，必要时伍用氯解磷定要时伍用氯解磷定500-750mg 中度中毒中度中毒 2-4mg支，必支，必要时伍用氯解磷定要时伍用氯解磷定750-1500mg