舒张性心力衰竭

1、舒张性心力衰竭温州医科大学附属第二医院超声影像科 刘咏芳定 义 是由左心室舒张期主动松弛能力受损和 心肌顺应性降低(僵硬度增加)，导致左心室舒张 期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末压 (LVEDP)增高而发生心衰的症状和体征，左室射 血分数(LVEF)大致正常，心脏舒张功能异常的临 床综合征病 因老龄、肥胖、高血压病、肥厚性心肌病、浸润性心肌病、限制性心肌病、肺动脉高压、心包疾病和房颤等发病率：与收缩性心衰平分秋色与收缩性心衰相比，舒张性心衰的死亡率略低，而住院率两者几乎持平50%。临床症状t 左心衰竭：舒张性心衰患者存在肺淤血时，可使患者出现心悸、气短、劳力性呼吸困难,甚至肺水肿。t 右心

2、衰竭：右室舒张功能障碍发生后，患者将出现体循环淤血的多种临床表现：颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿等。t 临床充血性心衰综合征中，约70%由收缩性心衰引起，30%由舒张性心衰引起。症状与体征收缩性心衰与舒张性心衰的体征存在一定差别：t 舒张性心衰患者面色常呈暗红色、口唇暗紫，而收缩性心衰患者面色苍白、口唇青紫。t 呼吸困难的不同：舒张性心衰的早期，患者安静或轻度活动时无明显不适，外表如健康人，运动时则明显呼吸费力、胸闷、气短、唇紫、下肢浮肿，但颈静脉充盈、怒张不明显。而收缩性心衰患者休息时就有乏力，活动后心悸、气短加剧，乏力更明显，肌肉疲劳。t S3和S4奔马律：急性左心衰时，听诊可闻及奔马律。收缩

3、性心衰时心室（S3）奔马律常见，心房（ S4）奔马律少见，舒张性心衰时相反。t 孤立性“左房扩大”：当超声心动图或其他影像学检查发现患者，尤其是老年人，存在“孤立性左房扩大”时，应当考虑是否存在舒张性心衰。对于有频发呼吸困难，体循环淤血而无肺部疾病患者，都考虑是否是舒张性心衰引起的肺淤血及相关症状。左室舒张期分为左室舒张期分为4 4个阶段个阶段 等容舒张期等容舒张期 快速快速充盈期充盈期 缓慢缓慢充盈期充盈期 左房射血期左房射血期 影 响 因 素1.心肌细胞的弹性下降，僵硬度增加2.心室舒张末压明显升高（高血压病、肥厚型心肌病，左室容量明显缩小，影响了心室充盈）3.心率：心率改变时，舒张功能的

4、各项参数都将相应改变，心率增快时舒张期缩短明显，有效舒张期也随之缩短，E/A比率下降，反之，心率减慢可使E/A比率升高。4.E峰受损：心室舒张期包括等容舒张 期、快速充盈期、缓慢充盈期，以 及心房射血期。心室的快速和缓慢 充盈期形成了舒张早期E峰的升支和 降支，存在心室肥厚、僵硬、限制， 以及心包限制力的加大都能引起心 室充盈受损，进而影响E峰。 高血压病5.A峰受损：舒张晚期，心房收缩并使房内压升高，并使舒张晚期左房室间压差再次增大而形成跨二尖瓣的血流的A峰，心房舒张晚期这一作用称为辅助泵作用。心房辅助泵作用约占整个舒张功能的30%。心房肌纤维化、房颤、房室间期不良等情况均能引起心房辅助泵作

5、用的下降，影响舒张功能6.有效舒张期缩短：舒张期E峰与A峰的持续时间代表二尖瓣处于开放的时间，属于左室的有效舒张期。 正常时，其持续时间约为整个心动周期的50-60%，当E峰和A峰持续时间短于心动周期的40-45%时，将明显影响心脏的舒张功能。 PR间期过短可能引起A峰被切尾（图A） PR间期过长可引起E、A两峰的融合（图B），两者均使有效舒张期缩短，严重时引发舒张性心衰。临床诊断：1+1+1的诊断模式 第一个1:是指病人确有心衰的症状或体征 第二个1:是患者左室射血分数50% 第三个1:既代表有客观的实验室诊断依据而且诊 断依据的积分需要达到1分。 舒张性心衰的实验室诊断分为有创和无创两种诊

6、断模式t：LV舒张时间 b：僵硬系数Normal or mildly abnormal systolicleft ventricular function LVEF 50% LVEDVI 97 mL/m2 LV end-systolic volume index 12mmHg或左室舒张末压16mmHg时，则实验室诊断指标满1分，而满足了第三个1的标准，使诊断成立。t 无创性检查 （1）积1分的项目：应用组织多普勒技术测定的E/E比值15 （2）积0.5分的项目：组织多普勒技术测定的E/E比值8时、 NT-pro BNP220/ml、BNP220/ml、超声血流多普勒检查E/A220/ml或BN

7、P220/ml 先积0.5分时，还需另外的0.5分诊断才能成立，此时，血流多普勒检查结果一项阳性或组织多普勒E/E 8时，均可使实验室诊断的积分达到1分而满足诊断条件。评价左室舒张功能相关技术评价左室舒张功能相关技术二尖瓣口舒张期血流频谱二尖瓣口舒张期血流频谱Valsalva动作观察二尖瓣口舒张期血流变化动作观察二尖瓣口舒张期血流变化肺静脉血流频谱肺静脉血流频谱彩色彩色M型血流播散速度型血流播散速度组织多普勒成像二尖瓣环舒张期运动速度组织多普勒成像二尖瓣环舒张期运动速度其他：应变及应变率、左室解旋、三维等其他：应变及应变率、左室解旋、三维等二尖瓣口舒张期血流频谱参数二尖瓣口舒张期血流频谱参数E

8、、A、E/ADT、IVRT、A波时间、舒张期充盈时间波时间、舒张期充盈时间A峰速度时间积分峰速度时间积分二尖瓣口血流总速度时间积分二尖瓣口血流总速度时间积分正常舒张充盈类型表现为： 1E/A2 1E/A1LV松弛受损松弛受损 E/A1假性正常假性正常 1E/A2Valsalva动作二尖瓣血流变化动作二尖瓣血流变化Valsalva动作降低前负荷动作降低前负荷LV假性正常模式将转变为假性正常模式将转变为LV松弛受损模式松弛受损模式(E下降、下降、DT延长，延长，E/A降低降低)正常者正常者E、A均降低，均降低， E/A无变化无变化心脏疾患者心脏疾患者E/A降低降低50%高度提示高度提示LV充盈压充

9、盈压E/A无变化并不总是预示舒张功能正常无变化并不总是预示舒张功能正常肺静脉血流肺静脉血流肺静脉血流频谱肺静脉血流频谱S：收缩期血流：收缩期血流（二尖瓣关闭左房舒张所（二尖瓣关闭左房舒张所致）致）D：舒张早中期前向血：舒张早中期前向血流流（左室舒张快速充盈所致）（左室舒张快速充盈所致）Ar：舒张晚期反向血流：舒张晚期反向血流（心房收缩所致）（心房收缩所致）肺静脉血流频谱测量要点肺静脉血流频谱测量要点PW、心尖四腔切面、心尖四腔切面取样容积取样容积2-3mm，肺静脉内深约，肺静脉内深约0.5cm处取样可获较佳频谱处取样可获较佳频谱主要测量参数：主要测量参数：S、D、S/D、Ar、Ar时间、时间、

10、Ar-A时间等时间等LVEDP增高时，增高时，Ar、Ar时间、时间、Ar-A时间差时间差（ Ar-A时间差时间差30ms 提示提示LVEDP增高准确率达增高准确率达100%）EF 减低减低患者，收缩期充盈分数患者，收缩期充盈分数50 cm /s由左室基底与心尖间压差所由左室基底与心尖间压差所致致舒张功能越好，舒张功能越好， 左室内压力左室内压力下降越快，下降越快，Vp越大越大Vp测量要点测量要点心尖四腔切面，心尖四腔切面，CDFI模式模式M型取样线通过型取样线通过LV充盈血流中心（二尖瓣至心尖）充盈血流中心（二尖瓣至心尖）调节调节Scale降低降低Nyquist极限使血流束中心高速血流呈蓝色极

11、限使血流束中心高速血流呈蓝色Vp为舒张早期充盈首次出现彩色混叠速度斜率为舒张早期充盈首次出现彩色混叠速度斜率正常值正常值 50 cm /s大多数大多数EF减低患者减低患者Vp减低，减低，E/ Vp2.5预测预测PCWP15mmHg准确率高准确率高Vp局限性局限性半定量半定量LV容量及容量及EF正常但正常但LVEDP患者患者Vp可可假性正常假性正常TDI测量二尖瓣环舒张期速度测量二尖瓣环舒张期速度脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣环位脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣环位点点频谱包括：频谱包括：等容收缩波等容收缩波/射血前期波射血前期波s 收缩波收缩波等容舒张波等容舒张波e 舒张早期波舒张早期波a 舒张晚期

12、波舒张晚期波测量参数：测量参数：Vs、Ve、Va、 Ve/Va，Ts、Te、Ta、TVIs、TVIe、TVIa、 E/Ve、等容收缩时间、等容舒张时间等等容收缩时间、等容舒张时间等aTDI测量要点测量要点心尖切面（心尖切面（AP4、AP2、AP3）取样容积置于瓣环各位点或距其取样容积置于瓣环各位点或距其1cm以内处以内处推荐扫描速度推荐扫描速度50-100cm/s，呼气末，至少，呼气末，至少3个心动周期个心动周期评价左室整体舒张功能时至少测定二尖瓣环室间隔及评价左室整体舒张功能时至少测定二尖瓣环室间隔及侧壁位点速度并平均侧壁位点速度并平均心脏疾病患者心脏疾病患者E/ e可准确预测左室充盈压可准

13、确预测左室充盈压E/ e在正常人、二尖瓣在正常人、二尖瓣环钙化、二尖瓣病变环钙化、二尖瓣病变、人工瓣、人工瓣膜置换、缩窄性心包炎膜置换、缩窄性心包炎时不准确时不准确t E：指血流多普勒测定的舒张早期E峰值，t E：指经组织多普勒技术测定的二尖瓣环的运动速度（m/s），能反映左室舒张早期充盈容积的变化。t 正常时， E值较高，幅度较大。随着左室舒张功能障碍的加重， E值呈稳定的进行性下降，结果E/E比值随左室舒张功能的下降呈稳定性的升高。其 他 指 标Left atrial volume index正常：23+6 mL/m2轻度：25+8 mL/m2中度：31+8 mL/m2重度：48+12 m

14、L/m2 Natriuretic Peptides NT-proBNP：120 - 220 pg/mL阴性预测值93% 阳性预测值80% BNP：100 - 200 pg/mL 阴性预测值96% 阳性预测值83%NP可作为排除指标，不能单独作为诊断指标受到多种因素影响，年龄、性别、脓毒症、肝功能衰竭、肾功能衰竭等Cardiac magnetic resonancethe gold standard for LV volume, LA volume, and LV mass measurementslimited availability of CMR facilities舒张功能障碍分级 松弛

15、松弛异常（异常（1 1级级） 左室充盈假性正常化（左室充盈假性正常化（2 2级级） 限制性充盈异常（限制性充盈异常（3 3级）级） 晚期不可逆限制性充盈异常（晚期不可逆限制性充盈异常（4 4级）级）EF正常患者左室充盈压评价正常患者左室充盈压评价舒张功能异常分级评价步骤舒张功能异常分级评价步骤Grade 1轻度（松弛受损）；轻度（松弛受损）；grade 2中度；中度；grade 3重度（限制性充盈重度（限制性充盈特殊患者群LV充盈压力的评估 心房纤颤 二尖瓣E峰峰值加速度（1900 cm/s2）、等容舒张时间IVRT（65 ms）、肺静脉舒张期血流减速时间（220 ms）、E/Vp比值（1.4

16、）、室间隔处E/e比值（11） 窦性心动过速 EF正常患者侧壁处E/e比值10（该比值12时特异性最高，达到96%） 肥厚型心肌病 侧壁E/e比值（10）、Ar-A（30 ms）、肺动脉压力（35 mmHg）、LA容积（34 mL/m2） 限制型心肌病二尖瓣血流减速时间DT（2.5, IVRT15 非心源性肺动脉高压 侧壁E/e比值用于明确肺动脉压力升高是否为心源性（心源性：E/e10；非心源性：E/e8） 二尖瓣狭窄等容舒张时间IVRT60 ms时具有高度特异性、IVRT/TE-e1.5 m/s 二尖瓣反流Ar-A（30 ms）、IVRT60 ms时具有高度特异性、IVRT/TE-e15只适

17、用于射血分数减低的患者 缩窄性心包炎与限制型心肌病鉴别诊断变量 限制型心肌病 缩窄性心包炎室间隔运动 正常 呼吸位移 二尖瓣血流E/A比值1.5 1.5 二尖瓣血流减速时间DT,ms 160 160 二尖瓣血流随呼吸变化 无 通常存在 肝静脉多普勒 吸气相舒张期血流 呼气相舒张期血流 反向 反向室间隔处二尖瓣环e值通常7 cm/s 侧壁处二尖瓣环e值高于室间隔瓣环处e值低于室间隔瓣环处e值室间隔心肌应变 减低 通常正常 小小 结结 当当LVLV松弛性下降时，松弛性下降时，E/AE/A1 1 当当LVLV僵硬度上升僵硬度上升, ,舒张早期舒张早期LALA压力升高时，压力升高时，E/AE/A1 1，称为，称为“假性正常化假性正常化”。 松弛功能减退向限制性充盈异常转化中会出现松弛功能减退向限制性充盈异常转化中会出现“假性正常化假性正常化”。 当僵硬度明显增加时，当僵硬度明显增加时，E/AE/A2 2，表现为舒张早，表现为舒张早期的显著充盈