肺部真菌感染的治疗

1、糖尿病糖尿病慢性气道疾病临床真菌感染概念多样临床真菌感染概念多样n以往的以往的“深部真菌感染深部真菌感染”或或“系统性真菌感系统性真菌感染染”，现在统称为，现在统称为“侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染”（IFI)IFI)n真菌的菌名也在统一，对于霉菌，在具体论及真菌的菌名也在统一，对于霉菌，在具体论及种数的名称时，不再用菌字，即不再称种数的名称时，不再用菌字，即不再称“曲霉曲霉菌菌”，“毛霉菌毛霉菌”，而直接称做，而直接称做“曲霉曲霉”，“毛霉毛霉”。真菌分类临床习惯真真 菌菌霉菌双相真菌皮肤癣菌酵母菌念珠菌念珠菌隐球菌毛孢子菌组织胞浆菌芽生菌孢子丝菌球孢子菌曲霉曲霉镰刀菌结合菌发癣菌小孢子菌表皮

2、癣菌白念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌黄曲霉烟曲霉黑曲霉构巢曲霉土曲霉临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFIIPFI注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）临床诊断治疗临床诊断治疗拟诊治疗拟诊治疗靶向预防靶向预防一般预防一般预防确诊治疗确诊治疗各类抗真菌药作用机制及位点米卡芬净米卡芬净卡泊芬净卡泊芬净阻断细胞阻断细胞1,3-D-葡聚糖的合成葡聚糖的合成两性霉素两性霉素B与细胞膜上的麦角醇结合，与细胞膜上的麦角醇结合，破坏细胞膜通透性破坏细胞膜通透性 伏立康唑伏立康唑 伊曲康唑伊曲康唑 酮康唑酮康唑 氟康唑氟康唑阻断细阻断细胞色素

3、胞色素P450的催化下生成的催化下生成14-去甲基羊毛醇去甲基羊毛醇阻断麦角醇的合成阻断麦角醇的合成 5-FC阻止阻止DNA和蛋白质的合成和蛋白质的合成核酸合成核酸合成DNA合成合成羊毛甾醇羊毛甾醇麦角醇麦角醇RNA合成合成蛋白质合成蛋白质合成细胞壁细胞壁细胞膜细胞膜多烯类药物使用特点多烯类药物使用特点n监测肾功能、电解质（钾&镁）、血常规、肝功能n解热镇痛药、抗组胺、止吐药、哌替啶治疗不良反应n2-6小时滴注时间，留置深静脉n肾功能损害患者可选用含脂制剂n剂量大于1mg/kg/d时选用含脂制剂n妊娠用药等级为B级吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄氟康唑氟康唑口服吸收迅速、完全口服吸收迅

4、速、完全抑胃酸分泌药同用不影抑胃酸分泌药同用不影响其吸收响其吸收 蛋白结合率低（蛋白结合率低（1112%） 分布广泛分布广泛CSF/穿透性穿透性6080%很少在体内很少在体内代谢代谢90%以上经肾脏以上经肾脏以以原形的形式排泄，原形的形式排泄，特别适用于泌尿特别适用于泌尿系系统的真菌感染统的真菌感染伊曲康伊曲康唑唑口服吸收不完全，血峰口服吸收不完全，血峰浓度低浓度低与高脂肪饮食同服提高与高脂肪饮食同服提高吸收吸收抑胃酸分泌药同用减少抑胃酸分泌药同用减少其吸收其吸收蛋白结合率高，高度蛋白结合率高，高度亲亲脂性、亲角质性及药脂性、亲角质性及药物物后效应后效应。在背部、手。在背部、手掌掌、胡须等部位

5、角质层、胡须等部位角质层中中的药物浓度高，的药物浓度高，停药后可维持停药后可维持24wCSF/穿透性穿透性80%，脑脑脊液中的浓度与血浆脊液中的浓度与血浆相相同同大多经大多经P450依赖酶系代依赖酶系代谢谢代谢产物由肾脏代谢产物由肾脏排排出，尿中原形药出，尿中原形药物物不到不到5。泊沙康唑泊沙康唑n新型三唑类抗真菌药新型三唑类抗真菌药, , 抗真菌谱广抗真菌谱广, ,抗真菌活性与伏立康唑相似抗真菌活性与伏立康唑相似n主要优势是对多烯类化合物和其他三唑类耐药的难治性或侵袭性真菌主要优势是对多烯类化合物和其他三唑类耐药的难治性或侵袭性真菌 感染如曲霉感染如曲霉, , 镰刀菌属和接合菌镰刀菌属和接合

6、菌, , 球孢子菌有效球孢子菌有效, ,对接合菌的活性较伏对接合菌的活性较伏立康唑显著为强立康唑显著为强nFDAFDA批准用于批准用于预防预防侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染, ,但作为但作为初始治疗还有待进一步确初始治疗还有待进一步确证。证。n仅有口服制剂仅有口服制剂n起效慢，线性代谢动力学和饱和吸收特性，服药至少起效慢，线性代谢动力学和饱和吸收特性，服药至少1 1周才达到药物周才达到药物稳态稳态n血药浓度监测相当重要血药浓度监测相当重要n剂量：剂量：200mg Qid po200mg Qid po唑类药物注意事项唑类药物注意事项n监测肝功能n药物相互作用：环孢素、地西泮、他汀、抗HIV药物（C

7、YP酶）n氟康唑：不良反应小n伊曲康唑：肝毒性、加重心衰n 口服溶液剂型（与食物酸性饮料同服）、胶囊剂型（空腹服用） n伏立康唑：短暂视觉障碍、幻觉n妊娠用药等级为C级,伏立康唑为D级 棘白菌素类n棘白霉素类药物的相对分子质量比较大，口服生棘白霉素类药物的相对分子质量比较大，口服生物利用度低，故物利用度低，故均不能口服给药均不能口服给药，很少透过血脑很少透过血脑屏障屏障n为真菌细胞壁的葡聚糖合成酶抑制剂，哺乳类细为真菌细胞壁的葡聚糖合成酶抑制剂，哺乳类细胞无细胞壁，故对人体的毒性较低。胞无细胞壁，故对人体的毒性较低。n对对念珠菌属念珠菌属和和曲霉菌属曲霉菌属具有很高的抗菌活性，体具有很高的抗菌

8、活性，体外抗菌活性研究表明棘白霉素类对外抗菌活性研究表明棘白霉素类对念珠菌属是杀念珠菌属是杀菌剂，对于曲霉菌属是抑菌剂菌剂，对于曲霉菌属是抑菌剂，对，对耐氮唑类药物耐氮唑类药物的白色念珠菌的白色念珠菌, ,光滑念珠菌光滑念珠菌, , 克柔念珠菌和其他克柔念珠菌和其他念珠菌具有良好的抗菌活性念珠菌具有良好的抗菌活性。 n对新型隐球菌对新型隐球菌, ,毛孢子菌属毛孢子菌属, ,镰孢属或结合菌无效镰孢属或结合菌无效。卡泊芬净n卡泊芬净适用于卡泊芬净适用于确诊确诊和和对其他药物耐药对其他药物耐药的侵袭性的侵袭性念珠菌念珠菌, ,曲霉菌曲霉菌感染或联合治疗；感染或联合治疗；n推荐剂量：推荐剂量：70mg

9、 70mg 静脉滴注静脉滴注 D1,D1,继之继之50mg/d 50mg/d 静静脉滴注。脉滴注。 食道念珠菌病：食道念珠菌病：50mg/d50mg/d 念珠菌血症、念珠菌病：念珠菌血症、念珠菌病：7070或或50mg/d50mg/dn经验治疗（中性粒细胞减少伴发热一线用药）经验治疗（中性粒细胞减少伴发热一线用药）卡泊芬净n口服不吸收，静脉用药，蛋白结合率97，在肝内代谢，尿中排出41，粪便中34n与其他药物之间相互作用少，代谢与与其他药物之间相互作用少，代谢与P450 P450 无关无关，但环胞素可增加血浓度。n老人无需调整剂量；肾功能不良者需调整给药老人无需调整剂量；肾功能不良者需调整给药

10、剂量剂量n应缓慢静脉给药(约 1 h) ,不能用含葡萄糖制剂稀释米卡芬净(约 1h) 。n血浆蛋白结合率高, 99.8%，半衰期 1315hn肝脏代谢， 10%左右原形药物经肠道排泄。尿排出量1%，肾功不良无须调整剂量。n米卡芬净和阿尼芬净在美国尚未批准用于治疗侵袭性真菌感染。n临床可单独或与其他全身性抗真菌药物合并用于对目前临床常用抗真菌药不能耐受或已产生耐药菌的病人的治疗不能耐受或已产生耐药菌的病人的治疗阿尼芬净阿尼芬净nFDA批准的阿尼芬净的适应证有:念珠菌血症和其他类型的念珠菌感染,食道念珠菌病。n为静脉注射剂型。肾功不良无须调整剂量n食道念珠菌病:初始冲击剂量为100 mg,随后为50 mg/d,疗程根据患者临床反应。大多数患者要14 d,或症状消失后后再予7 d。n念珠菌血症和其他深部念珠菌感染:第1天初始冲击剂量为200 mg,随后为100mg/d。疗程:在血培养阴转后,继续给药14 d。棘白菌素类不良反应棘白菌素类不良反应n卡泊芬净通常耐受性好,其不良反应主要包括静脉炎/血栓性静脉炎、发热、